体外循环概念及管理ppt课件.ppt

体外循环概念及管理,阜外心血管病医院 黑飞龙,2,主要内容,体外循环的概 念,3.人工心4.人工肺 是指用人工心肺装置暂时代替心脏和肺的功能，进行血液循环及气体交换的技术。,1.人工肾2.人工肝,体外循环,体外循环的概 念,体外循环：是指用特殊的人工心肺装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。,体外循环的基本概念,体外循环系统主要包括循环驱动系统、 气体交换系统、 变温系统、 微栓滤除系统和附属监测系统等部分组成，各部分由体外循环管道及各种传感系统有机的组成一个整体。,6,主要内容,早期探索,建立体外循环的前提,血液的抗凝 血液的驱动 血液的氧合,18481858年Brown-Sequard证明对离体器官灌注的血液必须经过氧合1881年Martin在用小牛血灌注离体狗心时注意到有时这些血是有毒的1900年Landsteiner发现人类红细胞三个血型1903年Bradie用异种血灌注心脏，产生心律不齐进而发生纤颤和挛缩1914年比利时人Hustin发现拘橼酸钠可以防止血凝1916年McLean在肝组织匀浆中发现肝素有抗凝作用,血液抗凝,血泵的诞生,1858年Sequard用注射器灌注离体器官1890年Jacobj设计球囊灌注装置，1925年Debakey发明了滚压泵1949年Saltzman和Rosenak设计指压泵1980年离心泵1989年轴流泵1992年非闭合式滚压泵,血液驱动,血液的氧合,1882年Schroder发明一种血液在体外氧合的方式1885年Von Frey和Gruber制成第一台人工心肺机1895年Jacobj试用狗肺、猪和牛肺作为氧合器进行体外氧合,血液氧合,血液氧合的尝试,生物肺氧合,1890年Frederiq将动物颈动脉血液对另一动物颈动脉进行灌注， 以维持脑功能 1895年Jacobi用离体肺氧合血液，再灌注到各器官 1952年Potls等在动物实验中用泵将肺氧合的血抽出，再灌注 到机体内，以便进行心脏手术 Mastard等1953年用猴子的肺进行血液氧合 Liollehei 1954年在以往的实验基础上，首次将交叉体外循环 技术应用于临床 Drew 1958年利用自体肺进行氧合的体外循环，结合深低温 （15）停循环技术,生物肺氧合,血膜式氧合,1885年Frey，将血吹至金属网上形成薄血膜，然后对血膜吹纯氧。 1937年Gibbon将血液放在旋转的滚筒表面而形成血膜，对猫进行了体外循环 1953年用这种氧合器成功地在全世界进行了首例人的体外循环 1956年Cross通过一些直径13cm碟片在血槽内旋转形成血膜进行氧合但由于血膜式氧合器操作复杂，预充量大,血膜式氧合,1882年Von Schroder就用吹泡法反复对器官进行灌注1950年Cdark发现，硅氧酮可降低气泡表面张力，使血泡易于消除。1958年Kyvsggard将氧合、祛泡、变温集中于一体，,鼓泡式氧合,1944年Kolff在研究人工肾时发现，血液经过透析膜时可被氧合。1956年Clowes第一次将膜肺应用于临床1959年Melrose论述：膜肺的微妙之处在于它与生物肺的呼吸方式相似，气血各走一边1965年BramSon等报告将折叠式硅胶膜膜肺用于临床70年代，日本Terumo生产的中空纤维膜肺膜肺。管内走血，管外走气80年代末期美国Sarns生产高性能中空纤维膜肺，管外走血，管内走气90年代初Medtronic公司成功地研究出Camarda膜肺,膜式氧合,体外循环应用领域的扩展,体外膜肺支持疗法（ECMO）急症抢救（中毒、呼吸道阻塞）脏器移植(心、肝、肺)神经和其它外科肿瘤治疗,23,主要内容,体外循环的基本概念,体外循环系统主要包括循环驱动系统、 气体交换系统、 变温系统、 微栓滤除系统和附属监测系统等部分组成，各部分由体外循环管道及各种传感系统有机的组成一个整体。,微创体外循环的概念,国际上已提出Mini-CPB的概念 体外循环的发展方向：微创 包括设备微型化，一系列技术和方法 微创体外循环的相对性,Standard HLM,BHS,微体外循环设备的特点,Jostra MECC 特点,闭合的环路距离病人头部近管道长度1m,体外膜肺支持疗法（ECMO,1972年Hill首先报道长时间体外循环支持的成功经验。1975年Bartlett等报告用ECMO治疗羊水误吸综合征的成功经验。1988年Gomell等报告，12例呼吸衰竭患儿用ECMO有11例存活，1988年Bindslev等报告用肝素涂抹新型膜肺建立ECMO，1993年Zwushenberrger等对5000例ECMO治疗的呼吸衰竭患儿调查表明，其生存率为82%。,29,主要内容,1.1 术前访视1.1.1术前访视目的：,了解病情 制定计划 防止意外,1.1.2术前访视的内容：,患者一般情况： 病 史： 实 验 室 检： 器 械 检 查：,危险因素： 左室功能差（射血分数18mmHg） 不稳定性心绞痛或近期(3个月以内)发生过心梗 肺高压、严重心律失常、脏器功能不全、恶液质等 严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等 心功能衰竭 年龄65岁 急症手术者 二次手术,1.1.3病情评估,危险分类: 正常危险 指有0种危险因素。 危险性增加 指有1种危险因素。 较大危险 指有2种危险因素。 高度危险 指有3以上种危险因素,1.1.4术前讨论,与外科和麻醉科进一步讨论明确诊断 了解麻醉和手术方案 确定与手术方案相适应的体外循环方法,1.2制定体外循环计划1.2.1确定体外循环方案,据患者病情特征；手术复杂程度；手术时间长短 择不同的灌注方法、温度以及血流方式。 如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低 温停循环灌注法。 主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身 或局部灌注法。 简单手术可选用浅低温或常温灌注。,1.2.2制定预充和用药计划,预 充：根据患者的年龄、体重、病种、氧合器、 体外循环管道、血色素等因素决定预充液 种类和用量数量。 -法乐四联症 -新生儿 用 药：根据患者病种、体外循环方式选择用药 -深低温低流量,1.2.3 物品选择 根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。,如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺 术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵 对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管 需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管 婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤 对原发孔房缺或复杂畸形矫治者备起搏导线和起搏器,1.3体外循环前的准备1.3.1 管道的安装,体外循环物品打开前应注意包装是否完好，是否过期 在无菌条件下按要求连接和安装管道 连接管道时注意接头应光滑牢靠，必要时扎带固定 注意保持上台物品无菌，避免污染 整个循环管路安置在体外循环机适当位置，勿扭曲 泵管装入泵槽时、注意泵的旋转方向，勿装反泵管 预充前可适当给予CO2预充，以便排气,1.3.2预充排气,使用前应详细了解氧合器性能及其技术参数 预充排气前进行氧合器试行水循环，检查有否渗漏 预充前可充入二氧化碳，以利排气 预充后加大流量排净气体，必要时反复敲打循环回路 气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松紧 预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进气 循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换 保持出气口呈开放状态,2. 体外循环中的管理,2.1体外循环前的检查2.1.1患者情况,核对患者，再一次了解病情和外科手术方法，预见体 外循环中可能出现的问题及处理措施 确保足够的麻醉深度和肌松程度，防止并行循环时血 液稀释而导致麻醉变浅，使机体应激反应增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于组织充足灌注及血 液降温 ACT480秒方可转机,2.1.2 体外循环管道的检查,观察动静脉管路的预充情况，是否存在气栓，一旦动脉管路 见到气体，必须立即排净；静脉管路少量气体转流开始后 可引入储血器，可不处理，若大量气体则需排除 注意各泵管的正确方向和位置，特别是主泵和左心吸引泵 检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程度 检查管路的连接是否紧密，高压部位要用扎带固定；微栓滤 器有无渗漏；预充血液应注意预充液有无凝血现象,2.1.3电源的检查,确保各电源接头牢固，开启开关后各指示灯显示正常， 不报警；离心泵应观察其内部电池组的充电状态；一定 要备好紧急摇把，以防停电,2.1.4气源的检查和氧合器的观察,气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常 氧合器如为鼓泡肺，观察其发泡祛泡情况；如为膜肺，要 使出气口开放，且不可过早通气，防止中空纤维微孔上形 成结晶；转流前均应关闭所有侧路,变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检查有 无漏水及其工作状态 自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围,滚压泵需了解其工作状态，运转方向 离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流,2.1.5泵的检查,2.1.6变温水箱的检查,2.2.1体外循环初期（前并行）,概 念：指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一时间 特 点：此时心脏继续作功，由患者心肺和人工心肺机共 同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心 肺机支持的过渡阶段。 过 程：与外科医生核对管道后，转流即可开始，先缓慢 启动动脉泵，观察泵压，再逐渐松静脉钳，据动 静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度，调整 合适的流量，维持出入量平衡。如无异常，开始 血液降温，之后阻断上下腔静脉和升主动脉。阻 断升主动脉时降低灌注流量，使心脏在低负荷状 态下停博，进入完全心肺转流 要 点：这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之平稳过渡,2.2体外循环初期的管理,2.2.2麻醉,麻醉医生观察患者头面部循环状况，通常由于无 血预充液的输入,会出现一过性肤色苍白，但很快可恢复 。当血压及混合静脉血氧饱和度稳定后，停止吸入麻醉和 肺通气，中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药,灌注流量与插管半径的4次方成正比，插管不宜过细 入夹层：动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间 *临床表现：泵压骤然升高，主动脉根部膨胀，色泽 发蓝，低血压 *处 理：转前先试输少量液体，观察泵压及插管部位 持续性面色苍白提示插管方向不当导致返流或大部分血 流灌入主动脉某一分支 阻断冠状动脉循环应降低灌注流量，减少主动脉张力,2.2.3动脉插管的有关问题,灌注阻力的影响因素,灌注阻力 = Viscosity x LengthDiameter4插管的直径比插管的长度更为重要公式的直径指的是插管的内径，而非外径插管的商品型号是指外径 (Fr size = circumference in mm)选择插管时必须考虑插管壁的厚度,体外循环中静脉压应为零或负值，一般静脉插管口径 应保证能充分引流中心静脉血，阻断时应注意中心静 脉压 上腔静脉插管过深，会影响左侧上肢和脑部静脉回流 ，下腔静脉插管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流 受阻。 静脉回流不良的后果： * 静脉血回流受阻使静脉压增高： 毛细血管内液体向组织间隙转移，出现组织水肿 单根房管引流时，右房压升高可引起冠状静脉窦 的逆行灌注，不利心肌保护 * 储血器内液面下降，影响灌注流量，间接造成过度稀释 * 外周阻力随静脉压升高而增加，会致血流动力学不稳定 * 静脉回流不良时循环血量减少，变温效率低,2.2.4静脉插管的有关问题,静脉插管的侧孔,插管的侧孔NumberLocationOrientation可改善静脉的引流防止静脉阻塞,腔静脉引流不畅的原因： 插管或接头口径应能保证充分引流 调整阻断带的松紧度和插管位置、深度 右房与氧合器腔静脉入血口落差40厘米较好 腔静脉进气 血管扩张血容量不足时静脉压可不高 氧合器滤网堵塞非常罕见,体外循环开始时应严密监测氧合器的氧合性能。如为 氧合器质量问题，一般此阶段即出现氧合不佳。 氧合不良的确认： * 首先要排除气源和气体通路的错误，保证气流通畅 * 若应用合适型号的氧合器，且气血比值已达该氧合 器的高限而氧合仍不满意，确认为氧合器质量不良 ，需及时更换。 氧合不良的处理： * 如心脏跳动，停止降温，逐渐还血停机，及时处理 * 如心脏已停跳，病情较重，则迅速降温更换氧合器 * 对脑缺氧者采取大剂量皮质激素、脱水利尿、头部 冰帽等脑保护措施,2.2.5氧合状况,体外循环开始后往往出现不同程度的一过性低血压 ，低血压状态持续超过5分钟不回升，成人低于 50mmHg,小儿低于30mmHg，需给缩血管药物。 一般选用受体兴奋剂，小量多次加入，观察血压 变化，出现上升趋势，则不再追加。临床常用麻 黄素30mg稀释至5ml每次5-6mg，间羟胺1mg或苯肾 2mg稀释至20ml每次1ml 体外循环初期动脉压过高者，调节出入量平衡后 无改善者多为麻醉深度不足，需加深麻醉或肌松,2.2.6 平均动脉压,CVP应为零或负值，体现上腔静脉引流 上下腔静脉插管CVP可监测上腔静脉压，无法监测下 腔静脉压。CVP正常表示上腔静脉引流通畅，否则 需寻找原因予以纠正。,2.2.7 中心静脉压,成人30以下，小儿28以下，往往导致室颤 降温阶段混合静脉氧饱和度较高 降温速度不宜过快，避免水温过低，缩小机体温差 ，实现降温均匀。 一些手术体外循环初期需长时间维持心脏跳动，应 保持灌注血液的温度。,2.2.8 温度控制,判断流量适宜的标准：血气值正常 尿量充足 混合静脉血氧饱和度大于60 参考流量 常 温： 成人流量维持2.22.8L/m2/min 婴幼儿维持2.63.2L/m2/min或100150ml/kg 中浅低温： 成人1.62.2L/m2/min 婴幼儿2.02.4L/m2/min 鼻咽温20 1.2L/m2/min 流量过高的缺点： 心内回血增多 脏器出血水肿（如脑水肿） CPB中调整适宜的血管张力对确保组织合适的灌注十分重要,2.3体外循环中期的管理,2.3.1流量,2.3.2动静脉压 平均动脉压：,中浅低温体合适的平均动脉压： 成人应大于50mmHg 婴幼儿大于30mmHg 高血压、冠心病、糖尿病及高龄患者大于60mmHg 低血压的原因： 血液大量引流至体外，体循环平均压不能维持 血液降温，血管张力降低 血液稀释，粘滞度下降 外周血管麻痹 灌注流量不足 药物作用，麻醉药或降压药过量 低血压的危害：组织得不到充分灌注造成缺血缺氧性损伤 低血压的纠正：提高流量，适当控制静脉回流，应用药物提 高外周血管阻力。深低温低流量时，只要 SvO2大于60，短时间的低血压可不处理,高血压原因： 麻醉变浅，吸入麻醉药挥，静脉麻醉药被异物吸附 交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加 流量过高 低温使血液黏滞度上升 高血压所致危害： 微血管收缩使组织灌注不足，发生缺血缺氧酸中毒 血管紧张度增加，心脏后负荷增加 大量液体滞留体外，机体容量不足 心率加快，心脏做功增加，氧耗增加 高血压的处理： 首先应加深麻醉 血管扩张剂（硝普钠15ug/min静滴，硝酸甘油静注） 适当降低流量，但SvO2一定要高于60。,2.3.3温度控制,降 温： 降低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野 鼻咽温间接反应大脑温度，变化迅速；直肠温反 应腹腔脏器温度，变化缓慢 降温水温应大于4，婴幼儿水温应在15左右，控制 降温速度，减少组织温差 复 温： 复温时监测SvO2变化，如SvO2下降很快、小于50， 需控制复温速度或进一步提高流量 复温变温器水温与血温差值应小于10，水温最大不 超过42 升主动脉开放前鼻咽温应达30，但最好不超过34 复温过早不利心脏局部低温维持，过晚延长转流时间 复温时麻醉不要太浅，否则外周血管收缩，延长复温 时间,首次体内肝素剂量为300400IU/kg，静注肝素510分钟后 抽血标本测ACT，大于480秒方可转机，不足时按全量的 1/3-1/2追加肝素。 如果肝素用量达常规的23倍，ACT仍达不到480秒，应考 虑肝素不敏感、过敏或耐药：,2.3.4 抗凝, AT缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACT能达到480秒； 仍不能充分抗凝者需补充新鲜血浆或用其它的抗凝药 肝素过敏或耐药者，可采用其它类型的肝素抗凝。 酸性环境肝素效价低，坏死组织、血小板可产生抗肝素物质 肝素主要经肝脏灭活，由肾脏排出，肝肾功能不良者慎用 粘液瘤、感染患者网状内皮系统吞噬功能增强，肝素灭活快 肝素在低温下代谢慢，复温后灭活加快 肝素可经超滤和肾脏排出,2.3.5 心肌保护,停 搏 液的作用： * 使心脏在舒张期迅速完全停跳 * 降低温度最大限度降低耗氧量 * 提供有利心肌保护的成分 停 搏 液 分 类： * 晶体停搏液 * 稀释血停搏液 停搏液灌注方法： * 升主动脉根部灌注 * 冠状动脉直接灌注 * 冠状静脉逆行灌注 * 经血管桥灌注 * 持续温血顺行及逆行灌注,心肌保护,降低心肌温度减少氧耗，增加缺血耐受性，心脏降 温至15心肌保护效果最佳 预防缺血再灌注损伤，尽量缩短阻断时间，复跳之 前维持较低的钙浓度(钙超载) 开放升主动脉前，调整血气电解质在正常范围 并行阶段维持充分的冠状动脉灌注，复苏后控制好 辅助循环，使心脏充分的休息和偿还氧债，并逐渐 恢复功能 做好左心减压和引流，防止心脏过胀。,2.3.6心内回血,心内吸引作 用：减压、排气及提供无血术野 回血过多的缺点：影响手术操作，还加重了血液破坏 回血过多的处理： *侧枝循 环 丰富：低温、低流量、静态膨肺处理 *主动脉阻断不全：需重新阻断 *腔静脉阻断不全：重新阻断腔静脉 *动 脉导 管未闭：及时闭合PDA *左 上 腔 静 脉：间断阻断插管引流仅加大心内吸引 *主动脉瓣关闭不全：切开主动脉直视下经冠状动脉窦直接 灌注,2.3.7血气及生化指标的监测,电解质：*体外循环中钙离子浓度维持在0.6-1.0mmol/L *高钾：钙剂、碳酸氢钠、超滤、胰岛素 *低钾：补钾要小量多次给予 SvO2 ：正常应大于65 *降温时动静脉短路开放，SvO2往往较高 *复温代谢率上升，毛细血管床开放，SvO2下降 Hct体外循环中HCT一般维持在2025（死亡率的独立风险因素） 尿量体外循环中尿量应大于2ml/kg.h,2.4体外循环后期的管理,体外循环后期:指升主动脉开放心脏复跳至停 机这一段时间。 体外循环后期特点：是心脏辅助阶段，需为人工 心肺机支持循环和呼吸，过渡 到患者自身心肺支持循环和呼 吸，进行系统全面的准备,2.4.1心脏,心律失常：开升主后，如出现室颤，常以1040焦耳 ，非同步电击除颤使心脏转复为窦性心律 ，顽固室性心律失常要注意纠正原因 心律失常的原因： * 低温促使心室纤颤 * 血钾大于5.5mEq/l，ECG示T波高尖， * 冠脉问题 ：存在明显气栓 冠脉梗阻或严重狭窄 不慎切断或缝合冠脉 * 氧合不佳使冠脉血液供氧不足 * 动脉压过低冠脉流量不足 * 换瓣者要检查瓣膜有否装反情况 * 度房室传导阻滞 * 大量心得安、异搏定等药物抑制心脏电活动,心率： * 适度的心率有助于心输出量达到最大值， 一般成人心率维持7595bpm最佳，小儿心 率较成人快 * 心动过缓可用起搏方式控制，也使用阿托 品或受体激动剂提高心率 * 停机前心动过速应注意查明原因，对因处理 后负荷： * 全身血管阻力(SVR)是后负荷的决定因素。 * CPB后期降低SVR有助于心脏恢复其泵功能,心肌收缩力： * 体外循环后心肌收缩力过低的危险因素： 术前心功能较差，如低EF、高LVEDP者、高龄患者 体外循环时间和阻断时间长 心肌保护不良等。 停机前需以多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素类药物支持，还可应用磷酸二脂酶抑制剂类药物 ECMO 前负荷： * 体外循环结束时的心室充盈压需参考转流前的数值 * 存在肺动脉高压、严重左心功能不全者需置左房管测 压，据左房压调整最适前负荷。 * 停机前经食道超声可提供准确的容量数据、心室收缩 幅度和排气情况,2.4.2 肺,保证气道通畅，一旦心脏复跳，恢复肺的呼吸功能 先直视下手捏气囊膨肺，之后启动麻醉机，提供适 宜的潮气量和氧供 观察有无局部肺不张，检查两侧胸腔有无液体或张 力性气胸 如气道阻力大，肺顺应性降低，术后可能出现氧合 或通气障碍 ECMO 脉搏及静脉血氧饱和度监测可反映肺的换气功能和 机体代谢情况，呼出气CO2分压可体现CO2排出状况,2.4.3其它方面,鼻咽温37，直肠温35以上，室温温暖 血气、酸碱、电解质处于正常范围，HCT2025以上，静 脉血氧饱和度稳定 维持适宜的麻醉和肌松，检查术野出血情况 停机前储血器内的血容量可判断停机后有多少容量用于充 盈心肺，达到最适前负荷 据SvO2可推测外周组织灌注情况，停机前大于60说明氧 供充分，小于50提示氧供不佳,3.体外循环后的处理,3.1.1停静脉引流前必须具备的条件,心电图基本正常 心脏充盈适度，中心静脉压515cmH2O 心肌收缩有力，平均动脉压6080mmHg 鼻咽温3738，肛温3536，末梢温暖 血色素8g/dl左右，红细胞压积在24%以上 心脏复跳以后并行相当于阻断循环时间的1/4 血气、电解质检查无明显异常 外科畸形矫正满意,3.1停静脉引流前后的管理,3.1.2停静脉引流前的操作,体外循环下心内手术步骤操作完毕时，开放腔静脉阻断带 后完全心肺转流即告结束，心脏自动或经除颤复跳，患者 就处于部分转流中，血液以正常方式流经心脏和肺循环 停机时先部分控制静脉回流，使心脏充盈度满意，接着降 低动脉泵流量，最好在监测CVP、LAP下进行，同时注意 心脏外观、SvO2变化趋势、动脉压情况，还血至维持满意的 血流动力学指标。当流量降于全流量的25以下时,血流动力 学指标稳定，可完全阻断静脉引流，同时停止动脉泵停机,3.1.3停机操作要点,调整最佳心律和心率 部分控制静脉回流，充盈心脏 适当降低流量，让心脏作功，观察动脉压 动脉压上升： * 完全阻断静脉回流，停止体外循环 * 根据心脏充盈将体外血液回输 动脉压下降： * 维持部分转流 * 仔细调节心室容量 * 适度使用缩血管药和正性肌力药 * 根据心脏充盈度和血压调整流量和药量 * 停止体外循环,继续辅助,3.1.4 估计心脏的泵功能,流量减少至50%左右时，通常可估计出心脏的泵功能 泵功能佳: * 动脉压易维持 *充盈压较低 *左右室射血有力 泵衰竭: *停机后动脉压下降 *中心静脉压（左房压）上升 *心脏胀满，射血少或无力 低血容量： 当流量减少时血压下降，中心静脉压低，可向 体内补足血容量，如血压回升，可根据心房压 或心脏充盈的情况继续输入血液,3.1.5 防止心脏过度膨胀,复跳初期如前后负荷过重，势必使心肌纤维过度拉长，能 量消耗增加，不利于心肌恢复 对于术前心功能较差或有主动脉反流的病例，应放置左心 吸引管，以防止术中心脏过度膨胀,3.1.6 防止灌注压过高或过低,当心脏复跳以后，要注意保持一个稳定的MAP 过低的灌注压会导致心肌特别是心内膜下灌注不 良，尤其对心肌肥厚者，术后心肌必然有程度不 同的水肿 MAP过高，增加心脏后负荷，增加氧耗，不利于 心肌氧债的偿还,3.1.7鱼精蛋白中和肝素注意事项,鱼精蛋白可中和肝素，但可扩张周围血管，引起血压下降 预防鱼精蛋白引起的低血压的措施： * 缓慢静脉注入或静脉滴注 * 鱼精蛋白从左房注入 * 鱼精蛋白与氯化钙或葡萄糖酸钙同时注入 * 成人可先拔静脉插管而暂时保留升主动脉插管，在 注射鱼精蛋白同时小量缓慢自动脉端输血 鱼精蛋白中和肝素时应停用右心吸引,3.1.8机器余血的回收,体外循环时间较短，血液质量较好可将机器余血都回收 余血较多，血色素较低，可以用细胞分离机或超滤浓缩 输100ml余血，给35mg鱼精蛋白，最多可给10mg鱼精蛋白,Thank You !,