2022 ADA／EASD的2型糖尿病高血糖的管理解读（全文）.docx

2022ADA/EASD的2型糖尿病高血糖的管理解读（全文）2022年，美国糖尿病学会（ADA）联合欧洲糖尿病研究协会（EASD）共同发布了2型糖尿病高血糖的管理共识，本文是对2018年版共识报告的更新，主要介绍了非妊娠期成人2型糖尿病的血糖水平管理。推荐总结A在选择降糖药物时，应特别考虑优化药物依从性。A推荐进行医学营养治疗（MNT）,重点在于确定可行且可持续的健康饮食习惯，以支持达到代谢和体重目标。A运动可以改善血糖控制应成为2型糖尿病管理的一个重要组成部分。A2型糖尿病患者应定期进行运动（150分钟/周的中到高强度有氧运动），并减少久坐时间。A有氧运动应该配合每周两到三次的阻力训练、柔韧性训练和/或平衡训练。特别鼓励老年人或行动能力受限/身体功能差的人进行平衡训练。A对于体重指数40.0kgm2（亚洲人群37.5kgm2）,或体重指数为35.0-39.9kgm2（亚洲人群为32.5-37.4kgm2）的2型糖尿病患者，如果通过非手术方法不能实现持久体重减轻和改善共病（包括高血糖），应考虑将代谢手术作为治疗方案。A对于已确诊心血管疾病（CVD）的患者,应使用经证实有益处的GLP-I-RA来降低心血管不良事件（MACE）f或使用经证实有益处的SGLT2i来降低MACE和心力衰竭（HF）,并改善肾脏预后。A对于已确诊慢性肾病（CKD）,肾小球滤过率（eGFR）20ml/min/1.73m2,尿白蛋白肌酊比（UACR）>3.0mg/mmol（>30mg/g）的患者，应开始使用经证实有益处的SGLT2i,以减少MACE和HF,并改善肾脏预后。适应症和eGFR阈值可能因地区而异。如果这种治疗不能耐受或禁忌症，可以考虑使用GLP-I-RA来减少MACE1并应持续到肾脏替代治疗适应证。A对于心衰患者，应该使用SGLT2i,因为可以改善心衰和肾脏预后。A在没有明确CVD但有多种心血管危险因素（如年龄55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的患者中，经证实有益处的GLP-I-RA可用于降低MACE或经证实有益处的SGLT2i可用于降低MACE和HF,并改善肾脏预后。A在患有心衰、CKD,已确诊CVD或伴有CVD多种危险因素的患者中，是否使用经证实有益的GLP-I-RA或SGLT2i的决定应独立于二甲双服的使用。ASGLT2i和GLP-I-RA降低MACEz这可能与基线HbAlc无关。对于心衰、CKDx已确诊CVD或CVD的多种危险因素患者中，是否使用经证实有益的GLP-I-RA或SGLT2i的决定应独立于基线HbAlceA一般来说，对于改善心血管和肾脏结果的药物选择，在老年人群中应该没有差别。A对于较年轻的糖尿病患者（40岁），应考虑早期联合治疗。A对于有生育潜力的妇女，有关避孕咨询和注意避免接触可能对胎儿产生不利影响的药物是很重要的。2型糖尿病机体行为营养治疗没有一个完美的碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入比例，可以适用于每一个2型糖尿病患者。共识推荐进行个性化饮食,强调摄入对健康有益的食物，尽量减少有害的食物，同时符合个人的喜好，以确定可行且可持续的健康饮食习惯为目标。在接受胰岛素和磺眠类药物治疗的患者中，禁食可能会增加低血糖的发生风险，这突显了在饮食变化期间，个性化健康教育和积极药物管理的必要性。睡眠睡眠时间与健康结局（如肥胖和HbAlc）呈U型相关，过长（8小时）或过短（6小时）的睡眠时长都有不利影响。不规律睡眠导致血糖控制较差，可能受2型糖尿病患者失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征患病率增加的影响。通过延长短睡眠者的睡眠时长，可能会提高胰岛素敏感性，减少能量摄入。仅凭周末补觉睡眠不足以扭转睡眠不足的影响。运动减少久坐时间，建议每30分钟活动一次，进行有规律的短时间慢走/简单的抗阻运动，可以改善葡萄糖代谢。每天增加500步与心血管发病率和全因死亡率降低2%-9%相关。每天快走5-6分钟相当于延长预期寿命4年。力量训练包括抗阻运动（包括利用自身体重）可以提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐量：太极和瑜伽等运动还可以锻炼到灵活性和平衡性。建议每周进行150分钟的中等强度运动，应锻炼到大型肌肉群，并具有节奏性；或每周进行75分钟的高强度运动，每周3天，运动间隔不应超过2天；建议每周进行23次抗阻、柔韧性或平衡训练；每周进行30分钟的中等强度运动可以改善代谢控制。2型糖尿病的降糖药物钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT2i）SGLT2i通过增加葡萄糖的尿排泄来降低血糖，具有中-高的降糖疗效,在较低的eGFR下血糖疗效较低。心肾结局试验表明，SGLT2i在MACE、心血管死亡、心肌梗死、心衰住院和全因死亡结局方面具有益处，并能改善有CVD或CVD高风险的2型糖尿病患者的肾脏结局。最近的研究数据增加了SGLT2i类药物安全性的信心。虽然其使用与霉菌性生殖器感染风险增加相关，但报告显示，这种感染通常是轻微且可治疗的。SGLT2i的使用会增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险，但其发生率极低；SGLT2i相关心血管结局试验报告的DKA发生率为0.1-0.6%o胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-IRA）GLP-IRA除了改善成人2型糖尿病患者的HbAlC水平外某些GLP-IRA药物也被批准用于降低有CVD的2型糖尿病患者的MACE风险（包括度拉糖肽、利拉鲁肽和索马鲁肽）或有多种CVD风险因素的2型糖尿病患者（度拉糖肽），以及用于长期体重管理（皮下注射利拉鲁肽，每天一次；皮下注射索马鲁肽，每周一次高剂量GLP-IRA对血糖和体重的益处是递增的，使得血糖达标的比例增加，剂量逐步增加能够提高胃肠道耐受性。GLP-IRA最常见的副作用是胃肠道不良反应（恶心、呕吐和腹泻）,往往发生在开始使用和剂量增加时，并随着时间的推移而减少，因此建议逐步增加剂量以减轻胃肠道反应。二甲双服二甲双服在降低HbAlc方面的高效性、单药治疗时低血糖风险极低、体重中性且有可能适度减重、安全性良好且成本较低，因此传统上一直推荐二甲双服作为2型糖尿病治疗的一线降糖治疗。GLP-IRA和SGLT2i对CVD和肾脏结局的益处与使用二甲双服与否无关，因此已有CVD或有CVD高风险、心衰或CKD的患者，在使用GLP-IRA和SGLT2i时,不需考虑患者是否在使用二甲双服。此外,eGFR<30mlmin1.73m2的患者不应使用二甲双服，当eGFR<45mlmin1.73m2时，应考虑减少剂量。二肽基肽酶-4抑制剂（DPPYi）DPP-4i可抑制内源性肠促胰素酶失活,从而导致葡萄糖依赖性胰岛素释放和胰高血糖素分泌减少。它的高耐受性和中等疗效可能意味着适用于特定人群和考虑因素。已证明基础胰岛素加DPP-4i治疗住院高血糖症在2型糖尿病老年患者中有效且安全,与基础-追加胰岛素方案相比，平均每日血糖相似，但血糖变异性较低，低血糖发生较少。磺眼类药物磺眼类药物被评估为具有较高的降糖疗效，但缺乏持久的疗效，且具有价廉易得的优势。然而，由于其对胰岛素分泌的葡萄糖非依赖性刺激作用，其与低血糖风险增加相关，磺眼类药物也与体重增加有关。使用格列美版治疗心血管高危人群，其主要不良心血管事件（MACE）发生率没有差异。睡嘤烷二酮（TZDS）TZD具有很高的降糖疗效。口比格列酮对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）具有有益作用。通过使用较低剂量并将TZD与促进体重减轻和钠排泄的其他药物SGLT2i和GLP-IRA泪结合,可以减轻副作用（如体重增加、体液潴留胰岛素胰岛素治疗的主要优势在于，它以剂量依赖性方式降低血糖，因此可以解决几乎任何血糖水平。但其疗效和安全性在很大程度上取决于为促进自我管理而提供的教育和支持胰岛素治疗的挑战包括体重增加、需要教育和滴定以获得最佳疗效、低血糖风险、需要定期血糖监测以及费用。葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GIP/GLP-1RA）GIP/GLP-1双受体激动剂涉及的具体药物为Tirzepatideo基于荟萃分析发现，Tirzepatide具有较强的降糖疗效，同时减重效果显著，不会增加MACE的风险，但会增加胃肠道不良事件（尤其是恶心）的发生几率，其长期心肾效应仍在试验中。胰高血糖素样肽-1/胰岛素当前,两种GLP-IRA与基础胰岛素类似物的固定比例组合可用，德谷胰岛素+利拉鲁肽（IDegLira丫和甘精胰岛素+利司那肽（IGIarLixi九基础胰岛素与GLP-IRA联合用药比单组分用药具有更好的降糖疗效，体重增加更少，低血糖发生率更低，且胃肠道耐受性更好。在对基础胰岛素或GLP-IRA控制不充分的2型糖尿病患者的研究中,改用基础胰岛素+GLP-1RA的固定比例组合比单独使用基础胰岛素更能显著改善血糖水平和实现血糖目标，且低血糖事件更少。