2022 ESGE：食管胃底静脉曲张出血的内镜诊断和治疗（全文）.docx

2022ESGE:食管胃底静脉曲张出血的内镜诊断和治疗（全文）2022年11月，欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）发布了食管胃底静脉曲张出血的内镜诊断和治疗指南。门静脉高压症可引起食管胃底静脉曲张破裂出血，需要急诊评估和管理。本文主要针对食管胃底静脉曲张出血的内镜诊断和治疗提供指导建议，本文就其推荐意见翻译如下：1、高危食管胃静脉曲张的内镜筛查与食管胃静脉曲张出血（EGVH）的一级预防1.1 高危食管胃静脉曲张的筛查ESGE推荐肝硬度测定20kPa且血小板计数150l09L的代偿期进展期慢性肝脏疾病（ACLD）患者，由于出现高危静脉曲张的可能性较低,无需行上消化道（GI）内镜筛查。（强推荐，高质量证据）ESGE推荐失代偿期ACLD患者（瞬时弹性成像测量肝硬度20kPa或血小板计数150l09L）应行上消化道内镜筛查，以鉴别高危食管胃静脉曲张（中等或较大的食管静脉曲张，或小的食管静脉曲张伴有具有红色征I（强推荐，中等质量证据）ESGE推荐代偿期ACLD患者如果瞬态弹性成像测定肝硬度20kPa或血小板计数150l09L且未接受非选择性受体阻滞剂（NSBB）治疗，应行上消化道内镜筛查，以鉴别高危食管胃静脉曲张（中等或较大的食管静脉曲张，或小的食管静脉曲张伴有具有红色征）（强推荐，中等质量证据）ESGE推荐在内镜检查报告中按照Baveno标准记录食管静脉曲张为小、中或大的静脉曲张，有或无红色征。（强推荐，低质量证据）ESGE推荐在内镜检查报告中按照Sarin分类标准记录胃静脉曲张。（强推荐，低质量证据）ESGE不推荐使用视频胶囊内镜（VCE）筛查食管静脉曲张。（强推荐，高质量证据）1.2 食管胃静脉曲张出血的一级预防ESGE推荐有临床显著门静脉高压（肝静脉压梯度HVPG10mmHg和/或瞬时弹性成像法测定肝硬度25kPa）的代偿期进展期慢性肝脏疾病（ACLD油于病毒、酒精、和/或非肥胖BMk30kgm2非酒精性脂肪性肝炎）患者，如果无禁忌症，应接受非选择性B受体阻滞剂（NSBB）治疗（首选卡维地洛）,以预防静脉曲张出血的发生。（强推荐，中等质量证据）ESGE推荐那些无法接受NSBB治疗且上消化道内镜筛查证实高危食管胃静脉曲张的患者，应行预防性内镜治疗。（强推荐，中等质量证据）ESGE推荐那些无法接受NSBB治疗且上消化道（Gl）内镜筛查证实高危食管静脉曲张的患者，内镜预防性治疗首选内镜套扎术（EBL）。EBL应每2-4周重复一次，直至根除静脉曲张。此后，在根除后的第一年,每3-6个月进行一次胃十二指肠镜（EGD）检查。（强推荐，中等质量证据）ESGE建议那些无法接受NSBB治疗且上消化道（GI）内镜筛查证实胃静脉曲张（SarinG0V-2或IGV-I;贲门胃底静脉曲张）的患者,可考虑不治疗、单独氟基丙烯酸酯注射治疗，或内镜超声（EUS）引导弹簧圈联合氨基丙烯酸钠注射治疗。EUS引导注射治疗应根据具体情况决定,且仅限于有该内镜技术经验的中心。（弱推荐，低质量证据）ESGE推荐那些无法接受NSBB治疗且上消化道内镜筛查无高危静脉曲张的患者,如存在持续的活动性肝病应每2年行一次内镜检查，如基础肝病处于静止状态则每3年行一次内镜检查。（弱推荐，低质量证据）2、急性EGVH的内镜前管理2.1 血流动力学复苏ESGE推荐疑似急性EGVH患者应紧急评估其血流动力学状态。（强推荐,低质量证据）ESGE推荐及时但谨慎的进行血管内容量替代，如血流动力学不稳定，初始使用晶体液，以恢复组织灌注，同时应避免血管内容量过负荷。（强推荐，低质量证据）ESGE不推荐输注新鲜冰冻血浆作为EGVH初始管理的一部分。（强推荐,低质量证据）ESGE不推荐使用重组因子VIIa作为EGVH初始管理的一部分。（强推荐,高质量证据）2.2 气管内插管ESGE建议疑似静脉曲张出血且持续呕血、脑病、和/或躁动而无法控制气道以防止胃内容物误吸的患者，在上消化道内镜检查前行气管内插管。（弱推荐，低质量证据）ESGE推荐如果行预防性气管内插管，则在上消化道内镜检查后临床安全的情况下尽快拔管。（强推荐，非常低质量证据）2.3 血小板和新鲜冰冻血浆（FFP）输血ESGE不推荐常规血小板输注或某个特定的最氐血小板数值启动血小板输注。如静脉曲张出血未控制，应根据具体情况决定是否输注血小板。（强推荐，中等质量证据）ESGE推荐，血液动力学稳定的急性上消化道出血（UGIH）患者,如无心血管疾病史，采用限制性红细胞（RBC）输注策略，血红蛋白70gL时输注红细胞。输血后目标血红蛋白70-90gLo（强推荐，中等质量证据）ESGE推荐，血液动力学稳定的急性UGIH患者，如有急性或慢性心血管疾病史，可放宽RBC输注策略，血红蛋白值80gL输注RBCo（强推荐,低质量证据）2.4 风险分层ESGE推荐疑似急性静脉曲张出血的ACLD患者，按照Child-Pugh评分和MELD评分进行风险分层，并记录上消化道内镜检查时活动性/非活动性出血。（强推荐，高质量证据）ESGE推荐以下的风险分层定义：a:Child-PughA级或上消化道内镜检查无活动性出血或MELD<11分的Child-PughB级患者，预后不良的风险较低。b:尽管使用血管活性药物但在上消化道内镜检查仍有活动性出血的Child-PUghB级患者或ChiId-PUghC级患者预后不良的风险高。c:MELD19分的患者预后不良的风险高。（强推荐，高质量证据）2.5 血管活性药物的使用ESGE推荐疑似急性静脉曲张出血的患者即刻使用血管活性药物特利加压素、奥曲肽或生长抑素，并持续5天。（强推荐，高质量证据）ESGE建议内镜止血成功后，在特定的患者中血管活性药物可在24-48h后停用。（弱推荐，中等质量证据）2.6 预防性使用抗生素ESGE推荐所有急性静脉曲张出血的ACLD患者预防性使用抗生素头抱曲松Ig/天，持续7天,或根据当地的抗生素耐药情况和患者过敏史使用。2.7 使用抗血小板药物患者的管理ESGE推荐急性静脉曲张出血的患者暂时停用抗血小板药物。（强推荐，低质量证据）ESGE推荐应根据患者再出血风险与血栓形成风险来确定是否恢复使用抗血小板药物。（强推荐，低质量证据）2.8 使用抗凝药物患者的管理ESGE推荐疑似急性静脉曲张出血的患者暂时停用抗凝药物，血流动力学不稳定的患者应使用适当的逆转药物。（强推荐，低质量证据）ESGE推荐应根据患者的再出血风险与血栓形成风险来指导是否重新使用抗凝药物。（强推荐，低质量证据）2.9 促动力药物的使用ESGE推荐在无禁忌症的情况下，疑似急性静脉曲张出血的患者在上消化道内镜检查前30-120分钟静脉注射250mg红霉素。（强推荐，高质量证据）3、内镜治疗3.1内镜时机ESGE推荐,疑似静脉曲张出血的患者血流动力学复苏后,应在入院后12h内行内镜评估。（强推荐，中等质量证据）ESGE推荐疑似急性静脉曲张出血的患者，其上消化道内镜检查时机不受入院时INR水平的影响。（强推荐，低质量证据）4、食管静脉曲张出血4.1 初始管理ESGE推荐EBL治疗急性EVHo（强推荐，高质量证据）ESGE不推荐止血喷雾/粉末用作急性食管或胃静脉曲张出血的确切内镜治疗，但当常规内镜治疗无效或不可用时，止血疗法徽末可考虑作为确切治疗的一种桥接治疗。（强推荐，高质量证据）ESGE推荐内镜止血成功后有食管静脉曲张再出血高危风险的患者（Child-PughC13或Child-PughB>7且使用血管活性药物在内镜检查时仍有活动性EVH,或HVPG>20mmHg）,必须考虑72h内（最好在24h内）尽快安排TIPS。（强推荐,高质量证据）4.2 急性食管静脉曲张出血内镜止血失败的管理ESGE推荐，尽管使用血管活性药物和内镜止血治疗，仍持续存在食管静脉曲张出血，应考虑紧急行TIPS（如果可用）（强推荐，中等质量证据）ESGE建议，尽管使用血管活性药物和内镜止血治疗，仍持续存在食管静脉曲张出血，自膨胀金属支架（如果可用）较球囊填塞更适合用于确切止血治疗的桥接治疗。（弱推荐，低质量证据）4.3 内镜初次止血后食管静脉曲张再出血的管理ESGE建议初始内镜止血成功治疗后5天内复发EVH可尝试第二次内镜治疗或补救TIPS。（弱推荐，低质量证据）5、急性胃静脉曲张出血5.1 初始管理ESGE推荐按照Sarin分类法对胃或胃食管静脉曲张进行分级。（强推荐,低质量证据）ESGE推荐内镜下注射氧基丙烯酸酯治疗急性胃（贲门胃底）静脉曲张（G0V2,IGVl）出血。（强推荐，高质量证据）由于目前有限和不同的数据，ESGE没有对急性胃（贲门胃底）静脉曲张（G0V2,IGVl）出血使用内镜下凝血酶注射提出正式的推荐。ESGE推荐内镜下氟基丙烯酸酯注射或EBL治疗GOVl出血的患者。（强推荐，中等质量证据）ESGE建议EUS引导下结合注射弹簧圈和氟基丙烯酸酯管理出血性胃静脉曲张可用于具有专业知识和熟悉这项技术的中心。（弱推荐，低质量证据）5.2 内镜止血失败及早期复发出血的管理ESGE建议采用紧急挽救性TIPS或逆行栓塞术（BRTo）用于内镜止血失败或早期复发性出血的胃静脉曲张出血。（弱推荐，低质量证据）5.3 内镜检查后管理二级预防：预防复发性食管或胃静脉曲张出血ESGE推荐因急性EVH接受EBL治疗的患者，应随访安排每1-4周行一次EBL,以根除食管静脉曲张（二级预防）（强推荐，中等质量证据）ESGE推荐使用NSBBs（普蔡洛尔或卡维地洛）联合内镜治疗用于ACLD患者EVH的二级预防。（强推荐，高质量证据）ESGE推荐基于患者因素和当地专业知识采用个体化方式实施贲门胃底静脉曲张出血（GoV2,IGVl）的二级预防，因为目前缺乏贲门胃底静脉曲张特定的根除治疗明确的高水平证据（例如内镜下氟基丙烯酸酯注射士NSBB,EUS引导注射弹簧圈加氟基丙烯酸酯，TIPS或BRTO）和适当的治疗间隔.（强推荐，低质量证据）5.4 质子泵抑制剂治疗的应用ESGE不建议在急性静脉曲张出血内镜后的管理中常规使用质子泵抑制剂（PPIs）,如在内镜前已开始使用，则应停用PPK（弱推荐，低质量证据）5.5 肝性脑病的预防/治疗ESGE推荐快速清除胃肠道血液，首选使用乳果糖，以预防或治疗肝硬化急性静脉曲张出血患者的肝性脑病。（强推荐，中等质量证据）