艾司洛尔在围手术期的使用进展 精品医学ppt课件.ppt

艾司洛尔在围手术期的使用进展,-受体阻滞剂 20世纪药物治疗学上重大进展,“自200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破”,1988年，诺贝尔生物学奖授给了James W Black教授,评奖委员会对James W Black教授的贡献给予了极高的评价,-受体阻断剂，见证了半个世纪CV药物治疗的发展历程,1894年，发现肾上腺、肾上腺激素1948年，Ahlquist首次提出肾上腺素受体有和两种亚型1958年，发现受体阻滞剂1962年，临床第一个 -受体阻滞剂Pronethalol问世，对心绞痛有效1988年，James W Black因提出-受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖2004年，欧洲ESC发布受体阻滞剂专家共识,http:/,艾司洛尔选择性1受体阻滞剂,非选择性受体阻滞剂,竞争性阻断1和2受体,对1受体有更强的亲和力,选择性1受体阻滞剂,无附加特征,普萘洛尔、噻吗洛尔,拉贝洛尔、卡维地洛,美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、艾司洛尔,有扩张血管等附加特性,艾司洛尔：独特的药代动力学,艾司洛尔与其他受体阻滞剂药代动力学对比,Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (Supplementum A), 2-8,超短效,2min 起效,半衰期仅9分钟,静脉艾司洛尔的临床应用，已逾20年！,作为一个超短速作用的受体阻滞剂，静脉艾司洛尔的临床应用已有 20年 之久，,是急诊科、内科、心内科、老年科、外科、麻醉科不可或缺的药物,艾司洛尔 被广泛用于预防气管拔管、插管引起的心血管反应,曾今，,艾司洛尔可有效预防气管插管引起的心血管反应,HR(bpm),Can J Anaesth. 1991 Oct; 38(7): 849-58.,SBP（mmHg),加拿大预防气管插管心血管反应临床观察（n=548 插管前两分钟给药）,艾司洛尔可有效预防气管拔管引起的心血管反应,Anesth Analg 1990；71；675 678.,共入选40例患者，随机分配至安慰剂组合艾司洛尔1.0/1.5/2.0mg/kg各10例,病人数人数,心率、收缩压升高20%病人数,围手术期持续滴注艾司洛尔具有心脏保护作用！,新发现！,Cardioprotection,荟萃分析：艾司洛尔减少心脏手术围术期缺血发生率,20个RCT（778例患者）的荟萃分析显示：,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 5 (October), 2009: pp 625-632,荟萃分析：艾司洛尔减少非心脏手术患者围术期心肌缺血,32个RCT（1765例患者）的荟萃分析显示：,J Cardiothorac Vasc Anesth.2010 Apr;24(2):219-29.,艾司洛尔围术期使用获益的根源来自哪里？,围手术期使用艾司洛尔的理由,围手术期心脏保护降低心率与心肌收缩力，改善氧供需平衡消弱应激反应，降低交感效应改善心肌缺血，降低心梗发生风险优化麻醉治疗方案调节疼痛减少术中麻醉用和术后镇痛药用量减少术后恶心呕吐（PONV）,实用医学杂志 2008年 第24卷 第6期,围术期血压升高、心动过速危害严重,喉镜窥视,气管拔管、插管,手术刺激,心率,受体阻滞剂全面阻断,高血压危险,心肌梗塞,心律失常,心绞痛,血压,激活肾上腺素能喝血管紧张素系统,肺水肿,围手术期心动过速及血压升高的危害,艾司洛尔：有效控制围术期患者血压,Anesth Analg 2003;97:16338,艾司洛尔：有效稳定围术期患者的心率,艾司洛尔合理降低麻醉期间患者心率,上海第二医科大学学报，2005（6):600-602,入选有缺血性心脏病(心绞痛或心肌梗死)史,术前心电图有心肌缺血改变,拟行腹部手术的患者30 例,心功能IIII级,麻醉期间艾司洛尔与对照组（生理盐水）对患者心率的影响,艾司洛尔降低心肌收缩,Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:67-74.,含血心脏停搏液组（n=30）,艾司洛尔组（n=30）,细胞间粘附分子(ICAM-1)（%）,18 2(%),P 0.05,11 1(%),艾司洛尔不增加麻醉期间患者CO2排量,上海第二医科大学学报，2005（6):600-602,艾司洛尔不增加麻醉期间患者CO2排量,开始用药时(T0 )、用药后10 (T1 ) 、30 (T2 )、60 (T3 ) 、90 (T4 )min,艾司洛尔不增加麻醉期间患者氧耗,艾司洛尔不增加麻醉期间患者氧耗,上海第二医科大学学报，2005（6):600-602,开始用药时(T0 )、用药后10 (T1 ) 、30 (T2 )、60 (T3 ) 、90 (T4 )min,艾司洛尔合理降低RPP，减少心肌氧耗,临床麻醉学杂志，2008（2）：129-131,高龄骨科手术，术中持续使用爱络合理降低RPP，减少心肌氧耗,选取年龄75岁以上，符合ASA分级级，拟于全身麻醉下行全髋关节置换术、股骨头置换术或股骨颈骨折切开闭合复位内固定手术的心肌缺血患者30例，完全随机法分为观察组和对照组各15例。,中国心血管杂志2012,2(17):11-14,患者人手术室后及麻醉、手术操作时RPP变化,围手术期使用艾司洛尔的理由,围手术期心脏保护降低心率与心肌收缩力，改善氧供需平衡消弱应激反应，降低交感效应改善心肌缺血，降低心梗发生风险优化麻醉治疗方案调节疼痛减少术中麻醉用和术后镇痛药用量减少术后恶心呕吐（PONV）,实用医学杂志 2008年 第24卷 第6期,应激反应对机体的影响,轻度、短暂、可控,良性作用,严重、持久、难控,病理状态,应激反应,围术期过度应激反应与患者死亡率相关,Anand 对行心脏手术的新生儿应激反应与预后进行了研究，提示死亡患者的应激反应水平较幸存者高,据统计，在手术后恢复室，应激反应较强烈的成年患者的并发发生率和死亡率明显较高,Anesthesiology. 1990. 73: 661-670,J Trauma,1981，21: 862-869,受体阻滞剂 围术期应激反应的调控措施之一,临床上已尝试应用多种措施对围手术期应激反应进行综合调控，主要包括：,FAM 2002 August Vol.9, Issue 2,艾司洛尔控制围术期心血管应激反应，效果优于芬太尼和利多卡因,Acta Anaesthesiol Sinica 1996 Jun; 34 (2): 61-7,(SBP 180 mmHg),(心率 100/分钟),美国ASA标准 I 或II 级 择期非心脏手术患者80例，随机分为4个组，每组均20例患者,四个组患者心血管反应发生情况对比,艾司洛尔更好的维持胃肠黏膜i-pH值,i-pH是监测胃肠道黏膜灌注及氧合状态的敏感指标，异常常预示局部组织缺血缺氧。,临床麻醉学杂志，2008（2）：129-131,患者胃肠黏膜i-pH值,艾司洛尔有效抑制老年患者非心脏手术围麻醉期应激反应,患者血糖、血香草扁桃酸(BVMA)及血皮质醇水平,中国现代手术学杂志2008年12月第12卷第6期,65岁以上择期全麻气管插管下行非心脏手术的患者40例，随机分为艾司洛尔组（n=20）与对照组（n=20）,艾司洛尔消弱内源性儿茶酚胺的血流动力学反应，降低交感效应,Circulation. 2004;109:2469-2474,自主循环恢复（ROSC）后最大动脉收缩压（mmHg）,围手术期使用艾司洛尔的理由,围手术期心脏保护降低心率与心肌收缩力，改善氧供需平衡消弱应激反应，降低交感效应改善心肌缺血，降低心梗发生风险优化麻醉治疗方案调节疼痛减少术中麻醉用和术后镇痛药用量减少术后恶心呕吐（PONV）,实用医学杂志 2008年 第24卷 第6期,术中预防性应用艾司洛尔促进患者心电图中抬高的 ST 段回落,中国心血管杂志 2012年第17卷第1期 11-14,P 0.05,P 0.05,艾司洛尔组,对照组,两组患者麻醉中 ST 段变化分析（mv）,术中持续使用艾司洛尔显著减少患者心肌缺血持续时间,临床麻醉学杂志，2008（2）：129-131,P 0.05,患者心肌缺血持续时间（s）,术中持续使用艾司洛尔减少高龄骨科手术患者心肌缺血发生率,临床麻醉学杂志，2008（2）：129-131,高龄骨科手术患者：术中持续使用爱络减心肌缺血发生率,P 0.05,艾司洛尔显著改善血管手术后的高危患者心肌缺血,Anesth Analg. 1999 Mar;88(3):477-82,术后阶段仍存在心肌缺血症状比例（%）,艾司洛尔组给药方法：手术开始时给维持量：100g/kg/min，术后根据心率监测结果由护士调整剂量，最大剂量为300 g/kg/min。术后剂量调整心率低于缺血阈值20,术后预防性使用艾司洛尔，可减少患者心肌缺血及心梗发生风险,Anesth Analg. 2000;90:1257 61.,107例择期全膝关节置换术的患者，随机分配至艾司洛尔组（n=52）和对照组（n=55）。,患者心肌缺血及心梗发生风险,2007年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估指南,共涉及15项推荐内容：术前左心室功能的非侵袭性评估、术前12导联心电图检查、非心脏手术非侵袭性应激实验、术前冠状动脉血运重建、-受体阻断剂的应用、他汀类药物治疗、术前重症监护、围术期硝酸甘油预防性应用、经食管超声心动图的应用、体温维持、围术期血糖浓度控制、围术期肺动脉导管置入、术中和术后ST段监测 及围术期心肌梗死监测,2007年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估指南在2002年出版的指南的基础上，就心脏病患者非心脏手术围术期心血管评估增添了一些新的推荐内容,JACC Vol. 50, No. 17, 2007 October 23, 2007:e159241,2007年ACC/AHA指南推荐血管外科手术高危患者围术期使用BB,JACC Vol. 50, No. 17, 2007 October 23, 2007:e159241,血管外科手术病人Class 推荐,2007年ACC/AHA指南对各类高危人群使用BB的推荐,JACC Vol. 50, No. 17, 2007 October 23, 2007:e159241,2009年，ACCF/AHA更新了围术期阻滞剂的使用,围手术期受体阻滞剂的应用是基于2007年ACC/AHA围手术期心血管评估和非心脏手术护理的治疗指南，ACCF/AHA发表了2009年的更新,J Am Coll Cardiol.2009-11-24;54(22):2102-28,ACC/AHA 2009指南的建议,推荐（Class 2A ）血管外科手术病人有冠心病或术前检查有心肌缺血术前检查有高危心血管风险的血管外科手术病人患者拟行中危外科手术，并且术前检查有冠心病或心血管高危风险以上情况使用Beta受体阻滞剂均应滴定剂量，达到心率和血压的满意控制,J Am Coll Cardiol.2009-11-24;54(22):2102-28,围手术期使用艾司洛尔的理由,围手术期心脏保护降低心率与心肌收缩力，改善氧供需平衡消弱应激反应，降低交感效应改善心肌缺血，降低心梗发生风险优化麻醉治疗方案调节疼痛减少术中麻醉用和术后镇痛药用量减少术后恶心呕吐（PONV）,实用医学杂志 2008年 第24卷 第6期,艾司洛尔预处理，减少患者疼痛,Journal of Clinical Anesthesia (2007) 19, 413417,120例患者（ASA标准 I-II级），分配至艾司洛尔组（0.5 mg/kg）、利多卡因组合安慰剂组各40例。患者行择期手术。全麻。,行择期手术（全麻）患者术后的疼痛,艾司洛尔显著减少术后疼痛,Korean J Anesthesiol 2010, 59(3): 179-184,腹腔镜下阑尾切除术患者术后VAS评分,P 0.05,疼痛评分：直观模拟标度尺（100-0）,入选病例：腹腔镜下阑尾切除术患者药品使用：艾司洛尔组：5-10g/kg/min术中持续输注，并在气管插管拔管时推注1.0 mg/kg 对照组：生理盐水,围手术期使用艾司洛尔的理由,围手术期心脏保护降低心率与心肌收缩力，改善氧供需平衡消弱应激反应，降低交感效应改善心肌缺血，降低心梗发生风险优化麻醉治疗方案调节疼痛减少术中麻醉用和术后镇痛药用量减少术后恶心呕吐（PONV）,实用医学杂志 2008年 第24卷 第6期,艾司洛尔对麻醉药物的剂量是如何影响？,艾司洛尔自身并不直接减少麻醉药物剂量,即使大剂量艾司洛尔(250g/kg/min)也不能明显影响异氟醚MAC,异氟醚 MAC,Anesth Analg 1998; 87: 671 - 6,1.28% + 0.13%,1.23% + 0.14%,P 0.05,理论（1）,但是，艾司洛尔可使合用阿芬太尼时异氟醚MAC明显降低,呼气末异氟醚,Anesth Analg 1998; 87: 671 - 6,艾司洛尔却可使合用阿芬太尼时异氟醚MAC明显降低,理论（1）,艾司洛尔不改变血浆中丙泊酚浓度，但可使丙泊酚CP50显著下降,Anesthesiology, 1997; 86; 364 71,P 0.04,艾司洛尔对丙泊酚CP50的影响,理论（2）,艾司洛尔能控制手术伤害性刺激引起的BIS指数升高,中国血液流变学杂志. 2007；17(2): 263-5,艾司洛尔对异丙酚和舒芬太尼靶控麻醉诱导和切时BIS的影响,插管后,*,* 组间比较 P0.01,*,*,*,*,*,选择ASA I-级择期手术病人50例，年龄22-61岁，体重57-80kg，随机分为对照组(26例)，艾司洛尔组(24例),理论（3）,艾司洛尔对镇痛药物的剂量是如何影响？,围术期使用艾司洛尔减少芬太尼用量,Anesth Analg 2007; 105: 1255 62,237.854.7,168.196.8,91.5 42.7,P 0.0001,P = 0.0010,研究共入选行腹腔镜胆囊切除术患者90例，平均分配至三个组。,艾司洛尔显著减少瑞芬太尼用量,P 0.05,Korean J Anesthesiol 2010, 59(3): 179-184,入选病例：腹腔镜下阑尾切除术患者艾司洛尔组：5-10g/kg/min术中持续输注，并在气管插管拔管时推注1.0 mg/kg,艾司洛尔显著减少双氯芬酸用量,P 0.05,Korean J Anesthesiol 2010, 59(3): 179-184,入选病例：腹腔镜下阑尾切除术患者艾司洛尔组：5-10g/kg/min术中持续输注，并在气管插管拔管时推注1.0 mg/kg,艾司洛尔显著减少患者子宫切除术后吗啡的用量,Br J Anaesth 2004; 93: 799805,患者术后吗啡的用量（mg）,共入选97例ASA标准I-II级患者，剖腹子宮切除手术。随机分至艾司洛尔组或对照组进行研究,围手术期使用艾司洛尔的理由,围手术期心脏保护降低心率与心肌收缩力，改善氧供需平衡消弱应激反应，降低交感效应改善心肌缺血，降低心梗发生风险优化麻醉治疗方案调节疼痛减少术中麻醉用和术后镇痛药用量减少术后恶心呕吐（PONV）,实用医学杂志 2008年 第24卷 第6期,PONV的发生率高，必须重视！,据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生率约2037，大手术发生率达3550，高危PONV患者发生率达7080，日间手术患者则为2080近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达2030PONV主要发生在手术后2448小时内，但也可能持续达5天之久,防止术后恶心呕吐中国专家共识（2007）,影响PONV发生率的因素,防止术后恶心呕吐中国专家共识（2007）,艾司洛尔显著降低PONV严重程度,British Journal of Anaesthesia 100 (2): 21114 (2008),无恶心症状,轻度恶心,重度恶心,呕吐,采用4分位进行分析：,40例行腹腔镜胆囊手术患者的术后PONV情况对照,艾司洛尔显著减少PONV发生,术后不同时间恶心呕吐（轻、中、重）发生例数,Korean J Anesthesiol 2010, 59(3): 179-184,PONV分级： 无： 无恶心呕吐。轻度：恶心。中度：1-2次咽反射而无实际呕吐。重度：至少1次呕吐或至少一次止吐药治疗,谢 谢,目前围术期艾司洛尔的使用剂量,心脏手术1,非心脏手术2,2. J Cardiothorac Vasc Anesth.2010 Apr;24(2):219-29.,1. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 5 (October), 2009: pp 625-632.,