胸部评估PPT课件.ppt

,第五章身体评估第五节 胸部评估,教学内容,一、胸部的体表标志,第五节 胸部评估,一、胸部的体表标志,体表标志的作用： * 标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 * 异常体征的部位和范围 * 标记胸部穿刺部位包括： * 骨骼标志 * 自然陷窝 * 人工划线,一、胸部的体表标志,前胸壁的骨骼标志,一、胸部的体表标志,后胸壁的骨骼标志,一、胸部的体表标志,前胸壁的自然陷窝和人工划线,一、胸部的体表标志,侧胸壁的自然陷窝和人工划线,一、胸部的体表标志,后胸壁的分区和人工划线,二、胸壁、胸廓与乳房评估,第五节 胸部评估,二、胸壁、胸廓与乳房评估,胸壁 1.静脉 静脉曲张，检查血流方向：指压法,二、胸壁、胸廓与乳房评估,胸壁 2.皮下气肿 肺或胸膜破裂后，气体逸至胸部皮下组织 视诊：胸壁肿胀； 触诊：捻发感或握雪感 临床意义：自发性气胸、纵膈气肿、肋骨骨折 3.胸壁压痛 急性白血病胸骨下端压痛、叩击痛,二、胸壁、胸廓与乳房评估,胸廓 正常： 外形：椭圆 对称性：对称 前后径:左右径=1:1.5,二、胸壁、胸廓与乳房评估,胸廓异常： 1.扁平胸（flat chest） 胸廓扁平，前后径左右横径/2 见于慢性消耗性疾病病人，瘦长体型者 2.桶状胸（barrel chest） 前后径左右径，胸廓圆桶状 见于严重肺气肿病人，老年人或矮胖者,桶状胸,二、胸壁、胸廓与乳房评估,3.佝偻病胸（rachitic chest） （1）鸡胸： 胸廓前后径略长于左右径， 侧壁向内凹陷，胸骨向前突出 （2）肋膈沟： 下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸壁向内凹陷形成沟状带,鸡胸,二、胸壁、胸廓与乳房评估,（3）佝偻病串珠： 前胸部各肋软骨与肋骨连接处隆起呈串珠状 （4）漏斗胸： 胸骨下段和剑突处凹陷 如漏斗状,漏斗胸,二、胸壁、胸廓与乳房评估,4.胸廓一侧变形 膨隆：大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤 平坦或下陷：肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等 5.胸廓局部隆起 心脏扩大、心包积液或主动脉瘤等。,二、胸壁、胸廓与乳房评估,6.脊柱畸形（spinal deformity） 脊柱结核、外伤、发育不良,二、胸壁、胸廓与乳房评估,乳房 1.视诊 （1）对称性和大小 增大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤等 缩小：发育不全 （2）皮肤 发红：炎症或癌性淋巴管炎 “橘皮样”外观：癌 （3）乳头 回缩：发育异常或乳癌 分泌物：乳癌，慢性囊性乳腺炎,二、胸壁、胸廓与乳房评估,乳房 2.触诊 体位： 坐位，两臂下垂 平卧位，肩下垫一小枕 检查方法： 示中环指并拢，指腹轻施压 外上外下内下内上，浅深，健患 旋转或来回滑动，最后乳头 注意： 质地与弹性；压痛；包块,1.外上象限 2.外下象限 3.内下象限 4.内上象限,三、肺脏和胸膜评估,第五节 胸部评估,三、肺脏和胸膜评估,（一）视诊呼吸运动呼吸频率和深度呼吸节律,三、肺脏和胸膜评估,呼吸运动类型： 胸式呼吸：成年女性 腹式呼吸：成年男性和儿童 呼吸运动减弱与增强： 胸式呼吸，腹式呼吸 见于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折 腹式呼吸，胸式呼吸 见于腹部疾病：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等,三、肺脏和胸膜评估,呼吸频率和深度 正常：1620次/分 过速：24次/分 过缓：12次/分 浅快：肺炎、胸膜炎等 深快： 库斯莫尔呼吸 见于酮症酸中毒、尿毒症,三、肺脏和胸膜评估,呼吸节律潮式呼吸： 浅慢深快浅慢暂停 见于中枢系统疾病、酮症 酸中毒等。间停呼吸 有规律呼吸与暂停相间 呼吸深度一致不变 见于临终状态。叹息样呼吸 多为功能性,三、肺脏和胸膜评估,（二）触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感,三、肺脏和胸膜评估,胸廓扩张度方法： 两手置胸廓前下部，左右拇指沿两肋缘指向剑突，手掌和其余四指置前侧胸壁。嘱深呼吸，观察比较两手动度是否一致。,三、肺脏和胸膜评估,临床意义： 单侧受限：一侧大量胸水、气胸、肺不张 双侧受限：双侧胸膜增厚、肺气肿或双侧胸膜炎等,三、肺脏和胸膜评估,语音震颤方法： 双手掌或尺侧缘轻轻平贴被评估者胸壁，嘱用同等强度重复发“yi”长音。上下，内外，前胸后背比较是否对称，有无增强或减弱。,三、肺脏和胸膜评估,临床意义：减弱或消失： 肺泡含气量过多，如肺气肿； 支气管阻塞，如阻塞性肺不张； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿 增强： 肺实变，如大叶性肺炎、肺梗死 肺空洞，如肺脓肿、肺结核空洞 肺不张（压迫性），如胸水压迫引起,三、肺脏和胸膜评估,胸膜摩擦感检查部位：胸廓下前侧壁 皮革相互摩擦的感觉 特点：呼气与吸气时均可触及，屏气消失 见于：胸膜炎,三、肺脏和胸膜评估,（三）叩诊 叩诊方法 胸部叩诊音的分类（略） 正常胸部叩诊音 异常胸部叩诊音 肺界的叩诊,三、肺脏和胸膜评估,叩诊方法间接叩诊 体位：坐位或卧位 指法：肋间隙、肩胛间区 顺序：上下，外内，前侧背 注意：左右、上下、内外对比 直接叩诊： 检查大面积病变 一般检查前的初步了解,三、肺脏和胸膜评估,正常胸部叩诊音,35,三、肺脏和胸膜评估,三、肺脏和胸膜评估,肺部异常叩诊音浊音或实音 肺含气减少或肺内不含气的占位病变、胸膜病变，如肺炎、肺不张、肺水肿、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液及胸膜增厚等 过清音 肺弹性减弱而含气量增多，如肺气肿 鼓音 肺内空腔性病变，直径34cm，近胸壁；如空洞型肺结核、肺脓肿空洞、气胸,三、肺脏和胸膜评估,肺界叩诊肺下界叩诊 方法：锁骨中线、腋中线、肩胛线由上而下叩诊，清音实音处即是 正常肺下界： 锁骨中线第 6 肋间；腋中线第 8 肋间 肩胛线第 10 肋间水平 异常肺下界： 下降：肺气肿 、腹腔内脏下垂 升高：肺不张、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大肿瘤,三、肺脏和胸膜评估,肺界叩诊肺下界移动范围 方法： 平静呼吸：肩胛线上叩出肺下界 深吸气后屏气，向下叩出肺下界最低点 深呼气后屏气，向下叩出肺下界最高点 最高点-最低点=肺下界移动度,三、肺脏和胸膜评估,肺界叩诊肺下界移动范围 正常：68cm 变小： 肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺组织炎症及水肿 消失： 广泛胸膜增厚粘连 胸腔大量积液积气,三、肺脏和胸膜评估,（四）听诊 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,三、肺脏和胸膜评估,正常呼吸音,三、肺脏和胸膜评估,异常呼吸音异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱、消失 肺泡呼吸音增强 呼气音延长 呼吸音粗糙 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,三、肺脏和胸膜评估,异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱、消失 肺泡通气量或流速或呼吸音传导 如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻塞、胸 腔积液、气胸、腹水等 肺泡呼吸音增强 机体需氧量，肺泡通气或流速 如：运动、代谢亢进；贫血缺氧；酸中 毒；侧肺或胸膜病变，健侧代偿,三、肺脏和胸膜评估,呼气音延长 吸气音:呼气音3:2或3:3 见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气呼吸音粗糙 见于支气管和肺部炎症早期,三、肺脏和胸膜评估,异常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。 见于肺组织实变：肺炎实变期、肺空洞、 压迫性肺不张。,三、肺脏和胸膜评估,异常支气管肺泡呼吸音 正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音肺实变与正常肺组织参杂并存，深部实变区被正常肺组织遮盖。 见于大叶性肺炎、支气管肺炎、肺结核初期等。,三、肺脏和胸膜评估,啰音呼吸音以外的附加音,三、肺脏和胸膜评估,三、肺脏和胸膜评估,胸膜摩擦音机制 同胸膜摩擦感，用听诊器听 临床意义 同胸膜摩擦感 听诊特点 性质：粗糙，断续 部位：多单侧，前下侧胸壁最易听到 时间：吸气和呼气均听到，屏气消失，短期内出现短期内消失 咳嗽后：无变化，常伴胸痛,四、心脏评估,第五节 胸部评估,四、心脏评估,（一）视诊 心前区外形 心尖搏动 心前区异常搏动,四、心脏评估,心前区外形 正常 无异常隆起或凹陷 异常 心前区隆起： 儿童时期患先天性心脏病 风湿性心脏病伴右心室增大形成 心前区饱满： 大量心包积液,四、心脏评估,心尖冲动 正常 部位：第5肋间，左锁骨中线内0.51.0cm 范围：直径2.02.5cm 异常 左室增大向左下移位；右室增大向左移位 胸腔积液、气胸向健侧移位 胸膜粘连、肺不张向患侧移位 腹水、腹腔巨大肿瘤向上移位 减弱或消失：心肌炎、心肌梗死； 增强：剧烈运动、激动、甲亢、发热、贫血,四、心脏评估,心前区异常搏动 胸骨左缘第2肋间收缩期搏动。 见于肺动脉高压。 胸骨左缘第3、4肋间或剑突下搏动。 见于右心室肥大。,四、心脏评估,（二）触诊 心尖冲动与心前区冲动 震颤 心包摩擦感,四、心脏评估,心尖冲动、心前区冲动 更准确地判断心尖冲动或其他冲动的位置、强弱和范围。 异常 抬举样心尖冲动：触诊的手指被强有力的心尖冲动抬起。提示左心室肥厚。,四、心脏评估,震颤 触诊手掌感到一种细小震动感。 血流经过狭窄的瓣口或异常通道产生漩涡震 动引起。是器质性心血管疾病特征性体征，见于先心病、心脏瓣膜狭窄。,四、心脏评估,心包摩擦感 触诊部位：胸骨左缘第3、4肋间 特点：坐位前倾及呼气末更明显 临床意义：心包炎,四、心脏评估,（三）叩诊 叩诊目的： 确定心界大小及形状 相对与绝对浊音界 叩诊方法： 间接叩诊： 坐位：板指与肋间垂直 仰卧：板指与肋间平行,心脏绝对浊音界和相对浊音界,四、心脏评估,叩诊顺序及测量： 叩诊顺序：左右，外内，下上 左侧： 由心尖搏动外23cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间。 心界的测量： 各标记点至前正中线垂直距离 左锁骨中线至前正中线垂直距离,四、心脏评估,正常心浊音界：,左锁骨中线距前正中线810 cm,心脏相对浊音界,四、心脏评估,心浊音界各部的组成,左界 第2肋间：肺动脉段 第3肋间：左心耳 第4、5肋间：左心室 心腰：血管与左心交接右界 第2肋间：升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下：右心房,心脏和大血管在胸壁上投影,四、心脏评估,心浊音界改变及其临床意义 1.左心室增大（靴形心） 特点：心左界向左下扩展，心腰加深 临床意义：主动脉病变,四、心脏评估,2.右心室增大 特点：轻度不明显，显著时两侧扩大 临床意义：肺心病3.左、右心室增大 特点：向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈“普大型心”。 临床意义：扩张型心肌病、重症心肌炎和全心衰,四、心脏评估,4.左心房与肺动脉扩大（梨型心） 特点：胸骨左缘第2、3肋间向外扩大，心腰 饱满或膨出，呈“梨形心” 临床意义：二尖瓣狭窄,四、心脏评估,5.心包积液 特点：心界向两侧扩大并随体位改变而变化， 坐位呈三角形烧瓶样；仰卧位呈球形。,四、心脏评估,6.心外因素 一侧胸腔大量积液或积气： 患侧叩不出，健侧向外移位 肺气肿：变小或不易叩出 腹腔大量积液或巨大肿瘤：向左扩大。,四、心脏评估,（四）听诊 心脏瓣膜听诊区 心率 心音 额外心音 心律 杂音 心包摩擦音,四、心脏评估,心瓣膜听诊区 二尖瓣区（M ）：心尖部 肺动脉瓣区（P）：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区(A)：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区(E)：胸骨左缘第3、4肋间 三尖瓣区(T)：胸骨体下端左缘或右缘,四、心脏评估,听诊顺序： MPAET,心瓣膜听诊区,四、心脏评估,心率 正常 静息状态，成人：60100次/分 异常 心动过速：成人100次/分 婴幼儿150次/分 生理：运动、兴奋、激动 病理：发热、贫血、甲亢、心衰和休克. 心动过缓：60次/分 生理：运动员等 病理：颅内高压、阻黄、甲减等.,四、心脏评估,心律 正常 规则 异常 窦性心律不齐 期前收缩 规则节律中心音提前，其后一较长间歇 提前的S1增强，S2减弱 长间歇后的第一个心跳S1减弱 心房颤动 心律绝对不规则；S1强弱不等；脉率少 于心率（脉搏短绌） 常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等,四、心脏评估,心音第一心音(S1)：心室收缩的开始，房室瓣关闭第二心音(S2)：心室舒张的开始，肺A瓣和主A瓣关闭,第一心音与第二心音听诊特点,心音改变心音强度改变 S1增强：二尖瓣狭窄、高热、甲亢 S1减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎(病)、心肌梗 死、左心衰 S1强弱不等：心房颤动 A2增强：高血压、主动脉粥样硬化 P2增强：肺心病、二狭肺淤血 A2减弱：主狭或主闭 P2减弱：肺狭或肺闭 S1、S2同时增强：剧烈运动后、贫血 S1、S2同时减弱： 心肌严重受损，循环衰竭,四、心脏评估,心音改变 钟摆律（pendular rhythm） 特点： S1失去原有的低钝性质，而与S2相似 舒张期时限与收缩期几乎相等 极似钟摆之“di da声” 胎心律：如伴心动过速，心率120次/ 临床意义： 病情严重，如急性大面积心梗和重症心肌炎,四、心脏评估,额外心音 舒张早期奔马律 S1+S2+额外心音，心率100次/分钟 听诊特点 性质：音调较低、强度较弱 时相：在S2后，呼气末最明显 部位：心尖部最清晰 临床意义 心肌严重受损、心脏功能失代偿,四、心脏评估,杂音 指心音和额外心音之外的异常声音。 特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全遮盖心音。,四、心脏评估,四、心脏评估,杂音的产生机制,杂音听诊的要点 最响部位和传导方向 心动周期中的时期 性质 强度 体位、呼吸和运动对杂音的影响,四、心脏评估,最响部位 与病变部位有关 二尖瓣病变：心尖部最响 传导方向 二尖瓣关闭不全：向左腋下传导 主动脉瓣狭窄：向颈部传导,四、心脏评估,心动周期中的时期 不同时期的杂音反映不同的病变 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音,四、心脏评估,性质 音调 柔和与粗糙 功能性杂音多柔和、器质性杂音多粗糙 音色 吹风样：二尖瓣关闭不全 隆隆样：二尖瓣狭窄 叹息样：主动脉瓣关闭不全 机器样：动脉导管未闭 乐音样：感染性心内膜炎、梅毒性心脏病,四、心脏评估,强度,四、心脏评估,Levine 6级分级法,体位对杂音的影响： 左侧卧位：二尖瓣狭窄杂音明显 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音明显 仰卧：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不 全、肺动脉瓣关闭不全杂音明显。,四、心脏评估,呼吸对杂音的影响： 深吸气：与右心相关的杂音明显 深呼气：与左心相关的杂音明显,四、心脏评估,运动对杂音的影响： 心率加快，杂音增强,四、心脏评估,杂音的临床意义二尖瓣区收缩期杂音 功能性 剧烈运动、发热、贫血、甲亢 特点：柔和、吹风样、2/6级以下 相对性 高心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病 特点：柔和、吹风样 器质性 风湿性二尖瓣关闭不全 特点：粗糙、吹风样、高调、响亮、全收缩期、 3/6级以上、呼气及左侧卧位明显,四、心脏评估,三尖瓣区收缩期杂音 相对性 右室扩大所致相对性三尖瓣关闭不全 器质性 极少见主动脉瓣区收缩期杂音 器质性 主动脉瓣狭窄 特点： 性质粗糙、喷射样或吹风样，常伴震颤,四、心脏评估,四、心脏评估,肺动脉瓣区收缩期杂音 功能性 多见，见于健康儿童和青少年 相对性 见于肺动脉高压和肺动脉扩张所 致的肺动脉瓣相对性狭窄胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音 器质性 室间隔缺损 特点：性质粗糙、响亮，常伴震颤,二尖瓣区舒张期 器质性 风心二尖瓣狭窄 特点：隆隆样，常伴震颤 相对性（Austin Flint杂音） 主闭所致相对性二尖瓣狭窄 特点：性质柔和、无震颤,四、心脏评估,二尖瓣区舒张期 器质性 风心二尖瓣狭窄 特点：隆隆样，常伴震颤 相对性（Austin Flint杂音） 主闭所致相对性二尖瓣狭窄 特点：性质柔和、无震颤,主动脉瓣区舒张期杂音 器质性 主动脉瓣关闭不全 特点：叹气样，胸骨左缘第3、4肋间最清晰肺动脉瓣区舒张期杂音 器质性 少见 相对性 二尖瓣狭窄、肺源性心脏病 特点：叹气样，于胸骨左缘第2肋间最响,四、心脏评估,四、心脏评估,连续性杂音 器质性 动脉导管未闭 特点： 杂音持续整个收缩期和舒张期 性质粗糙、响亮，为机器样杂音 胸骨左缘第2肋间最响 向上胸部和肩胛间区传导 常伴有震颤,四、心脏评估,听诊-心包摩擦音 -机制： 心包因炎症等致纤维蛋白沉着而粗糙 心脏搏动，心包脏、壁层摩擦出现声音 -听诊特点： 性质：粗糙、与心跳一致，与呼吸无关， 部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮 变化：坐位前倾更明显 时相：多为心室收缩-舒张双期摩擦音 -临床意义： 各种感染性心包炎，急性心梗、尿毒症等,