肺炎 内科学ppt课件.ppt

Pneumonia,第一节 概 述,定义： 肺炎（pneumonia）： 病原微生物或其它因素所致肺实质炎症 包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、肺泡腔及肺间质等.病因： 感染（最常见）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物,流行病学,CAP发病率12/1000人口；NAP510/1000住院患者。近年来发病率有增加趋势。门诊患者肺炎病死率1% 5%；住院患者平均为12%；ICU约为40%。发病率和病死率高的原因：社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下、病原体变迁、新病原体出现、HAP发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加（MDR）,【病因、发病机理和病理】正常呼吸道免疫防御机制： 支气管内黏液-纤毛运载系统 气管隆突以下保持无菌肺泡巨噬细胞,引起CAP病原体入侵途径： 空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。引起NAP病原体入侵途径： 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）； 通过人工气道吸入环境中的致病菌,病原体下呼吸道孳生繁殖肺泡毛细血管充血+水肿+肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。 大多肺炎治愈后不留瘢痕，肺组织结构和功能能恢复。金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌肺组织坏死（necrosis）空洞（ porosis ）,分 类 Classification,一、按解剖学或影像学分类 (by anatomy/imageology) 二、按病程分类(by course of the disease)三、按病原体分类（by etiology）四、按发病场所和宿主状态分类(by place of onset /state of host),1、大叶性（肺泡性）肺炎Lobar pneumonia,(多为肺炎链球菌),病原菌,肺段、肺叶炎变,肺泡间孔（Cohn孔）,肺泡炎变,扩延到其它肺泡,影像学特征：,肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。当大量肺泡或肺腺泡充满炎性渗出物，含气支气管清晰可见(支气管充气征)。整叶肺实变少见，多为肺叶或肺段的渗出和实变。,Lobar Pneumonia,Involvement of an entire lung lobe,2、小叶性（支气管性）肺炎Bronchopneumonia,影像学特征： 沿肺纹理分布小片状、斑片状阴影，密度不均匀，边缘模糊,病原菌,肺腺泡、肺泡炎症,支气管,细支气管、终末细支气管,BronchoPneumonia,Patchy consolidation in one or several lobes, usually in dependent lower or posterior portions centered around bronchi and bronchioles,3、间质性炎症Interstitial pneumonia,细菌、病毒,支气管壁及支气管周围,肺泡壁增生、间质水肿,病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等。病变在间质，呼吸道症状轻，广泛者呼吸困难严重。,影像学特征：弥漫性不规则条索状网织状阴影，其间散布高密度小点状阴影,Interstitial Pneumonia,Inflammation of the interstitium, including the alveolar walls and connective tissue around the bronchovascular tree,（二）按病程分类,急性、亚急性和慢性时间界定不很明确。 临床少用 。慢性肺炎预期病变吸收时间内影像学上病变持续存在，且临床症状体征没有消退。,（三）按病原体分类 （病因分类）,病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义 更重要。 细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类临床上应用较为困难,1. 细菌性肺炎bacteria,1、G球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。 2、G-杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。,30年代以前，90%以上为肺炎球菌；近年来，肺炎球菌肺炎有所下降，而G杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌)肺炎发生率逐年增加。,2、非典型病原体肺炎军团菌、支原体和衣原体等,3. 病毒性肺炎virus,儿童最常见。 腺病毒adenovirus、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒常见。免疫功能低下者易罹患巨细胞病毒和其他疱疹病毒肺炎;1993年美国汉坦病毒肺炎（肺出血综合征); 2003年SARS-Co和禽流感病毒avian virus 所致肺炎病情严重。,4. 真菌性肺炎fungus,致病性真菌少见，大多为条件致病性真菌。常见念珠菌Monilia, 、曲霉菌Aspergillus 、隐球菌和毛霉菌。大多为继发性（免疫抑制、长期广谱抗生素、其他危重者）偶见健康者原发感染上述真菌。,5其他病原体所致的肺炎,如立克次体（Q热立克次体）、弓形体（鼠弓形体）、寄生虫寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）parasite：阿米巴原虫amebic protozoa 、肺吸虫lung fluke 、棘球绦虫、血吸虫,6、理化因素导致的肺炎放射线损伤放射性肺炎；胃酸吸入 化学性肺炎；吸入或内源性脂类物质产生炎症反应类脂性肺炎,不同环境、不同宿主发生肺炎病原学分布、临床表现等各有特点；治疗和预后亦有差异。目前多按获得环境分类，基于病原体流行病学调查资料，有利于指导经验性治疗。,（四）按患病环境和宿主状态分类,1.社区获得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia，CAP）：,在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 80%可门诊治疗。肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血杆菌（3-12%）、军团菌、支原体、衣原体和病毒。G杆菌（20%，主要肺炎克雷白杆菌）。病原体入侵途径： 空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。,病原学 细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等。近年来CAP病原谱变迁的总体情况和趋势：肺炎链球菌所占比例在下降，但仍是CAP最主要的病原体。非典型病原体所占比例在增加(40%)，单一或合并细菌感染（1/31/2）。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也是重要病原体，特别是合并COPD者。酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病等患者G杆菌感染增加。MRSA。新出现病原体：汉坦病毒肺出血综合征；冠状病毒 SARS。耐药菌普遍 ：耐药的肺炎链球菌（drug resistance streptococcus pneumoniae，DRSP）对青霉素、大环内酯类、喹诺酮类耐药；流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药；卡他莫拉菌90%产-内酰胺酶。,临床表现细菌性肺炎症状可轻可重，决定于病原体和宿主状态。起病急。常见症状： 咳嗽、咳痰(脓性痰或血痰),伴或不伴胸痛； 呼吸困难(病变范围大者)； 发热； 肺外症状：头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐等。体征：呼吸频率快、肺实变体征、或胸腔积液体征,实验室和辅助检查血象：WBC、N，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升（年老、重症、免疫抑制）预后不佳；CRP、血沉。X线:表现呈多样性，与肺炎病期有关。早：急性渗出性改变，肺纹理增粗、病变肺段、肺 叶见边缘模糊的片状或斑片状阴影。慢性期：增殖性改变，或浸润、渗出病灶合并存在。,诊断,1）临床诊断X线：新出现或进展性肺部浸润病变；发热38；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛；肺实变体征和（或）湿性罗音；WBC10109/L或4109/L伴或不伴核左移。+中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等 可诊断CAP。,2）病原学诊断血培养（2次）、痰涂片、痰培养；纤维支气管镜下呼吸道PSB或BAL采样作病原学检测；重症CAP应做军团菌检测。,2、医院获得性肺炎,HAP简称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP）：患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院等）发生的肺炎，包括在医院获得感染出院48h内的肺炎。包括呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）：是建立人工气道（气管插管/切开）和接受呼吸机48h后发生的肺炎。 卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）患病人数HAP:CAP1:4,在医院感染居于第一、第二位。,病原学,细菌最常见（约90%），1/3是混合菌。,不同时间、基础状态、病情严重程度、地区、医院和部门，HAP的病原菌存在明显差异。,轻、中度和早发性（入院后或机械通气5天）HAP：肺炎链球菌（5%20%）、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和抗生素敏感肠杆菌科细菌常见。重症、晚发性和免疫功能低下宿主的HAP： 多耐药的G杆菌（20%60%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、 肠杆菌科细菌； G+ 球菌（20%40%）如甲氧西林耐药金葡菌(methicillin-resistance staphycoccus aureus，MRSA）,肺炎克雷伯、大肠杆菌流行（三代头孢的广泛应用超广谱 - 内酰胺酶（ESBLs）菌株）晚发性HAP的重要病原。沙雷菌污染呼吸器HAP爆发流行。军团菌肺炎多为散发。厌氧菌多发生在容易误吸的基础疾病如脑中风患者。曲霉菌、毛霉菌多发生在免疫低下宿主。呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起婴幼儿病房HAP爆发流行。CMV引起免疫功能低下者感染。SARS-CoV引起高度传染性的院内感染。,流行病学 Epidemiology,HAP我国院内感染首位，欧美国家第24位。全球范围HAP发病率0.5%5.0%。教学医院HAP发病率是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的721倍。HAP病死率为20%50%，高于CAP的5%6.3%。机械通气病人中，VAP累积发病率为18%60%。,发病机制 Pathogenesis,误吸(aspiration)口咽部定植菌(为主要发病机制): 胃肠内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径吸入（inhalation）含菌气溶胶是另一发病机制：身体远处部位的血行转移致肺(少数:免疫低下、腹腔感染、大面积烧伤) 包括： 静脉炎、 右侧心内膜炎、 细菌-胃肠道上皮粘膜-肠系膜淋巴结-肺,导致误吸增加的因素：特别是神志的改变。放射性同位素示踪方法：45健康人睡眠中有误吸，吸入量少+机体的抵抗力强吸入下呼吸道的病原菌难以定植，而迅速被纤毛粘液系统等防御功能清除不引起肺部感染 。住院病人误吸增加：神志改变、呼吸道装置机械通气 异常吞咽、延迟胃排空、抑制胃肠动力 接受外科手术的病人 酸中毒、酒精中毒、 糖尿病、高血压、COPD等 增加发生院内肺炎的危险。,HAP肺炎以G菌为主的可能原因(健康人口咽部分离到G杆菌低于5%) 昏迷 使用抗菌药物 低血压 酸中毒 氮质血症 酗酒 糖尿病 白细胞增多减少 肺病 鼻饲管 气管插管,发病机制 ,G菌口咽部定植增加进入下呼吸道机会增加,上海中山医院马健：留置鼻胃管52例患者进行胃腔定植菌G-杆菌(GNB)研究发现： 用质子泵抑制剂(奥美拉唑)，胃腔GNB定植率100，未用者26。 用西米替丁的GNB定植率36，未服用者33.同时研究发现： 口咽部肠杆菌科菌多来源于胃腔，菌群转移过程可能通过胃液返流 或鼻胃管等机制，并非粪手口转移途径； 口咽部假单胞菌属GNB也与胃腔定植有相关关系， 口咽部不动杆菌可能来源于环境或口咽部固有菌经抗生素选择繁殖所致 因此胃液返流、鼻胃管显著增加胃定植菌向口咽部移行的机会,发病机制 ,有人统计ICU中： 口咽部有GNB定植者，院内肺炎发生率23 ， 口咽部无GNB定植者，院内肺炎发生率3.3。,发病机制 ,与细菌粘附（adherence）相关的因素： 细菌的特性：菌毛、纤毛、荚膜、弹性蛋白和粘多糖酶产生 宿主细胞：表面蛋白和多糖 环境：pH值、呼吸道分泌物中的粘蛋白细菌定植首先是通过粘附，由于电荷依赖性，随着pH值升高，细菌粘附增加。,发病机制 -粘附,若宿主免疫防御机制损害：如：营养不良 年龄大 基础疾病 手术 激素或免疫抑制剂 抗体产生不良,细菌可逃避清除，粘附增加、定植也随之增加。,发病机制 -粘附,经鼻、口气管插管导致院内肺炎的原因： 可致副鼻窦炎和鼻咽喉部的损伤 吞咽功能的损伤 气道纤毛清除功能的损伤 增加细菌在气道的粘附和定植,发病机制 -粘附,胃菌引起HAP的机制：直接误吸胃液？ 吸入细菌先逆向定植于口咽部气管 肺炎？,污染的呼吸治疗装置或麻醉呼吸装置 产生含菌的气溶胶吸入 包括：简易呼吸器、呼吸机、雾化吸入器、吸痰管、 支气管镜、呼吸监护人员。,发病机制：-病原体储存池,与呼吸治疗装置或麻醉呼吸装置相关的感染暴发 与污染的雾化器有关 超声雾化、旋转盘产生4m气雾颗粒，其储液罐易 被细菌污染-所产生的气雾可含高浓度的细菌-易吸入。 尤对气管插管患者危险。 气泡式或芯式湿化器通过增加吸入气的水蒸气含量， 气泡式也可产生气溶胶，但可能无重要临床意义。 芯式不产生气溶胶,发病机制：-病原体储存池,氧气湿化瓶水微生物污染率达45%，部分细菌浓度大于106cfu/ml咳嗽,喷嚏,谈话,呼吸气溶胶传播儿科病房的院内病毒性肺炎受军团菌污染的淋浴水和空调冷凝水可产生气溶胶HAP 通过空气或气溶胶感染还有结核杆菌、曲霉菌，普通细菌少见血行播散多在免疫低下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧伤者出现人工气道吸痰时交叉污染和细菌定植ICU发生VAP的重要原因和传播方式,发病机制：-病原体储存池 reservoir of organisms that cause HAP,胃液pH： 正常人胃液pH=1，胃腔内保持细菌低浓度（无菌）状态。 当胃液 pH 108cfu/ml， 有报道： 胃液pH3.4组的患者，院内肺炎的发生率 41 ， pH5.0组，院内肺炎发生率 69 。,Pathogenesis of nosocomial bacterial pneumonia,临床表现急性起病起病隐匿：原发病掩盖，或免疫功能低机体反应差。咳嗽、脓痰，发热。重症HAP可有ALI、ARDS、左心衰竭、肺栓塞。,实验室和辅助检查X线：新出现或进展性肺部浸润甚至实变、坏死和 多个小脓腔。有时X线正常：粒缺、严重脱水、PCP合并HAP。,诊断,（一）临床诊断 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者： 发热38； 近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，脓痰，胸痛； 肺部实变体征、湿性罗音； WBC10109/L伴或不伴核左移。 须排除肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS,（一）临床诊断高危人群（昏迷、胸腹部手术、免疫低下、机械通气等）：出现发热、脓痰或痰液改变、缺氧加重等应警惕HAP，及时X线或CT检查以利早期诊断。,（二）病原学诊断某些基础疾病和危险因素有助于估计感染病原体昏迷,头部创伤,近期流感病毒感染,糖尿病,肾衰金葡长期住ICU,激素,广谱抗生素,支扩,粒缺铜绿假单胞菌激素,地方性或流行性因素军团菌腹部手术,吸入史厌氧菌 HAP病原谱复杂多变,多重耐药菌频发,应重视病原学诊断。培养结果需参考细菌浓度。目前MDR所致的HAP有增高趋势，如MRSA，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,无感染高危因素者： 常见病原菌依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。有感染高危因素者： 常见病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。,诊断与鉴别诊断 Diagnosis,病史和体格检查 Patient history and physical examination 详细采集病史和体检是诊断的基础。Who age,habit, occupation,etc.When time of onset, epidemicWhere Community acquired/ Hospital acquired,Trival, Why Cause How symptoms,characters.,（一）确定肺炎诊断肺炎与上、下呼吸道感染，后者无肺实质浸润，X线检查可鉴别；肺炎与其他疾病相鉴别1、肺结核 多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、失眠、心悸；X线：病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可形成空洞或肺内播散；一般抗感染无效；痰中找到抗酸杆菌。2、肺癌 无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，WBC不高，可伴发租塞性肺炎，肺门淋巴结肿大、肺不张；治疗后阴影不消散或反复在同一处发生肺炎，应密切观察。3、肺栓塞 咯血、晕厥、呼吸困难明显，好发于有血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史；D-二聚体和CT肺动脉造影；放射性核素肺通气/灌注扫描等有助于诊断。4、非感染性肺部疾病，如间质性肺炎、肺水肿、肺血管炎等。,影像学检查(Imageology)X线检查是诊断肺炎的重要依据。病变范围是病情严重程度评价的重要参考指标。形态特征对病原学诊断虽无特异性，但可结合病史进行推测，以提供进一步检查的大致方向。CT有助于揭示病变性质、隐匿部位病变和其他伴随改变。,（二）、病情评估 Assessment of patients condition 评估严重程度决定患者在门诊、住院、ICU治疗。 内容包括：age, living conditions, basic disease, physical examination, arterial blood gas analysis, blood biochemical test.肺炎严重性决定于三因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。,重症肺炎诊断标准: 主要标准 呼吸衰竭需机械通气； 48h内肺部浸润扩大50%； 感染性休克； 急性肾衰。 次要标准 呼吸30次/分； PaO2/FiO2250； 双侧或多叶炎症； 收缩压90mmHg； 舒张压60mmHg。 符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。,各国重症肺炎诊断标准均注重肺部病变范围、器官灌注和氧合状态.2007美国ATS成人CAP诊断标准：主要标准 需要有创机械通气； 感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准呼吸30次/分 PaO2/FiO2250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍氮质血症白细胞减少血小板减少低体温低血压需要强力液体复苏。 1项主要标准或3项以上次要标准可诊断重症肺炎,影响CAP预后的危险因素（增加严重程度和死亡危险） 病史：年龄65岁，养老机构生活、基础疾病、一年内住过院、疑有 误吸、神志异常、高热或体温不升、长期嗜酒或营养不良。 体征：呼吸30次/分，脉搏125次/分，血压 90/60mmHg， 体温40或35，意识障碍；肺外感染病灶。 实验室和X线异常：WBC20109/L或4109/L ，或N1109/L ； pH7.30，PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg； 血Cr升高； Hb90g/L或血细胞比积0.30；血浆白蛋白25g/L； 感染中毒或DIC证据。 X线：病变累及两个肺叶、空洞、病灶扩散、胸水。 凡有2项或2项以上的患者应住院治疗。,重症HAP病情评估需住ICU；呼吸衰竭需机械通气，FiO235%才能维持PaO290%；病变进展迅速，X线上累及多肺叶或空洞形成；严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱（休克：收 缩压90mmHg或舒张压60mmHg，需要血管加压药4h；肾 功能损害：尿量20ml/h或80ml/4h而无其他原因，需透析）。 机械通气并发VAP：PaO2 / FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高（无其他原因）应考虑肺炎加重。晚发性HAP和VAP多为多重耐药菌感染，不论是否达到重症标准抗感染治疗均应按重症处理。,（三）病原学检查Etiology （痰、纤支镜刷取物、灌洗液） 最基本、最重要的病原学诊断技术镜检和培养。 Microscope and Culture,普通细菌：标本涂片革兰氏染色镜检；特殊病原体：特种染色；根据不同病原体采用相应的培养技术。重视标本质量和采集：抗生素使用之前、清洁口腔、避免污染、尽快送检,1、痰标本 细胞学筛选：深咳嗽、及时（2h）送检；接种前确定痰标本质量， 合格标本：涂片每低倍视野白细胞数25个鳞状上皮细胞10个鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5,定量或半定量培养：定量培养：分离的致病菌或条件致病菌107cfu/ml半定量培养（4区划线法）：4+-肺炎的致病菌；104cfu/ml(或1+)-污染菌；介于两种浓度之间-重新培养；浓度达到105106cfu/ml（或3+）2次相同细菌-致病,2、下呼吸道标本直接采样specimens from lower respiratory tract环甲膜穿刺经气管吸引（transtracheal aspiration， TTA）； 经人工气道内吸引（endotracheal aspiration，ETA）防污染标本毛刷（protected specimen brush，PSB）支气管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage，BAL）经胸壁穿刺肺吸引（lung aspiration，LA）属创伤性检查,3、血和胸液培养blood/pleural effussion culture 适用于合并菌血症或胸腔积液者：阳性率不高，特异性高。4、免疫学检测immunology 已知抗原或抗体与待测标本的抗体或抗原发生反应，借助肉眼、荧光、核素标记技术进行定性或定量测定。优点：快速、简便、不受抗菌治疗影响。目前多测特异性抗体，IgM抗体：感染后710天达高峰，IgG抗体: 感染后46周才达到高峰。测定特定病原体的特异性抗原是一种理想的诊断技术，多处于研究阶段。5、分子生物技术（基因诊断） molecular biology DNA探针和体外扩增法。,General rules and optimization of antibiotic using 1.Empirical treatment VS Target treatment cover possible pathogenic bacteria(4-8h), reassess(48-72h) 2.Pharmokinetics/Pharmodymatics Theroy antimicrobial spectrum,activity,side effects,grasp the character of each drug, time dependent/concentration dependent,治 疗,1、抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一 （Empirical treatment VS Target treatment）肺炎治疗原则：根据病原学诊断选择相应抗微生物化学治疗 1）微生物学诊断需时长、敏感性和特异性不高，如等结果可能贻误时机 2）肺炎多为细菌性感染，抗菌药物发展使抗菌治疗足以覆盖可能的病原菌 故对细菌性肺炎应在病原学诊断前尽早（48h内）开始经验性抗菌治疗 cover possible pathogenic bacteria(4-8h), reassess(48-72h),（一）抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用 General rules and optimization of antibiotic using,Treatments,*经验性治疗根据本地区和单位的病原体流行病学资料，结合具体的临床与影像资料，选择覆盖可能病原体的抗生素，4872h再次评价。病原学检查如无肯定结果而经验性治疗有效维持原方案。*抗病原体治疗（目标治疗） 病原学检查如获得肯定结果而原治疗方案不足或错误或治疗无反应根据培养和药敏结果选择体外敏感抗生素。,2、熟练和掌握抗菌药物的基本药理学知识是 合理抗菌治疗的基础,每种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学和药效学参数、组织穿透力及其在肺泡上皮衬液以及呼吸道分泌物中的浓度、不良反应，以及药物经济学评价是正确选择药物和安排治疗的基础。,药动学（pharmokinetics）/药效学（pharmodymatics）（PK/PD）对于抗菌药物的临床合理应用有指导意义。-内酰胺类和大环内酯类（除阿奇）属时间依赖性杀菌药物要求血药浓度高于最低抑菌浓度的时间占给药间歇时间比值（TMIC%）至少达到4050%。 半衰期较短，抗生素后效应时间很短或没有。因此必须按半衰期所折算的给药间歇时间每天多次规则给药。,氨基糖苷类和喹诺酮类属浓度依赖性杀菌药物要求血药峰值浓度与最低抑菌浓度之比（Cmax/MIC）达810倍；药时曲线下面积（AUC）与最低抑菌浓度之比（AUC/MIC，AUIC）在G+球菌达到30、G杆菌达100以上，疗效才能肯定。,治疗,1、门诊患者无心肺基础疾病和附加危险因素者： 肺炎链球菌、 肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌 推荐药物：新大环内酯类、多西环素或根据本地区细菌耐药情况选择-内酰胺类（青霉素或一代头孢菌素）。必要时联合用药。 目前我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高故不单独使用大环内酯类抗生素。,（一）抗感染治疗 尽早开始经验性抗感染治疗，4872h后根据病原学再做调整 或维持原方案。,伴心肺基础疾病和（或）附加危险因素者： 附加危险因素指： 肺炎链球菌耐药（DRSP）危险性包括：年龄65岁、近3个月接受-内酰胺类治疗、免疫低下、 酗酒、多种内科合并症、托幼机构生活的儿童。 感染肠道G杆菌危险性包括：护理院内生活、基础心肺疾病、多种内科合并症、近期 接受过抗生素治疗。,常见病原体: 肺炎球菌（包括DRSP）、肺炎支原体、衣原体、复合感染（细菌+非典型病原体）、流感嗜血杆菌、肠道G杆菌等。 推荐治疗： -内酰胺类（口服二、三代头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、或头孢曲松/头孢噻肟）+大环内酯类/多西环素； 或具有显著抗肺炎链球菌活性的喹诺酮类（呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）单用。,2、住院（普通病房）患者伴心肺基础疾病和（或）附加危险因素（同上）：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体、复合感染（细菌+非典型病原体）、厌氧菌、军团菌等。推荐：静脉应用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）或-内酰胺类-酶抑制剂，联合应用大环内酯类/多西环素，或呼吸喹诺酮类。无心肺基础疾病和附加危险因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染（细菌+非典型病原体）、军团菌等。推荐：静脉应用-内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类。,3、入住ICU重症肺炎患者无铜绿假单胞菌感染危险因素：肺炎链球菌（包括DRSP）、军团菌、流感嗜血杆菌、肠道G杆菌、金葡菌、肺炎衣原体等。 推荐治疗：静脉应用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+大环内酯类，或呼吸喹诺酮类（静脉应用）。,伴铜绿假单胞菌感染危险因素： 危险因素：结构性肺病、糖皮质激素、 近一个月内广谱抗生 素治疗7天、营养不良等。推荐治疗： 抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南） +抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）； 或抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单 胞菌喹诺酮类。,治疗抗感染治疗、呼吸治疗、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流。,1、早发、轻中症HAP 常见肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA。抗感染药物：二、三代头孢菌素（不必包括抗假单胞菌活性）、 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。 青霉素过敏者选喹诺酮类。,2、晚发、重症HAP,常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、MRSA.选择：左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟,头孢他啶,派拉西林,头孢哌酮）广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(派拉西林/他唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦)。亚胺培南、美罗培南。 存在MRSA应加用万古霉素或替考拉林。 如初期经验性治疗抗生素覆盖面不足会增加病死率，是影响预后最重要独立危险因素之一。覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA等高耐药菌。,VAP气管吸引物涂片成堆的G+ 球菌，最初治疗联合糖肽类，4872h再评估： 临床和（或）微生物学证实诊断继续治疗。 如结果特异性高（血,胸水,PSB培养和涂片）则减少联合用药，保留或选 用12种敏感药物。 临床诊断可能，微生物学不确定，无脓毒血症或休克继续抗感染治疗，按原方案或略作调整。出现肺外感染或不能解释的严重脓毒血症或休克应强化抗感染治疗。临床诊断不符，培养结果无意义，或已肯定其他非感染因素，无严重脓毒血症或休克应停抗生素。,抗感染疗程遵循普遍规律+提倡个性化。取决于病原体、严重程度、基础疾病以及临床治疗 反应等。目前多数情况下疗程可缩短至78天（传统1421 天），部分病人延用到14天；铜绿假单胞菌等多耐药菌、合并脓肿、伴免疫功能损 害者治疗时间适当延长。,3.护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia,NHAP),或称健康护理相关肺炎(health-care associated pneumonia，HCAP)。在护理院生活者为特殊人群，肺炎易感性高，临床特征和病原学介于CAP和HAP之间。我国目前护理院少，可按HAP处理NHAP。,4.免疫低下宿主肺炎（immunocompromised host pneumonia，ICHP）,免疫功能低下宿主包括：HIV/ADIS、肿瘤放化疗、器官移植或其他疾病接受免疫抑制治疗者；是一组特殊人群，对病原微生物极度敏感；肺是最常见的感染靶器官；既可是CAP也可是HAP。,第四节 免疫低下宿主肺炎,免疫低下宿主(immunocompromised host,ICH) 按起因分为先天性和获得性（inborn or acquired） 。按免疫防御机制分为特异性和非特异性。特异性ICH又区分为B细胞介导和T细胞介导免疫损害非特异性ICH主要有中性粒细胞数量减少或功能异常、补体缺乏和物理屏障破坏（如体内留置导管、气管插管/切开）。临床上按其病因区分为HIVAIDS和非HIV-ICH。,【病原体】 虽然ICH对各类病原微生物感染的易感性均增高，但不同类型免疫损害的感染在病原体分布上存在差异：,实体器官移植后（细胞免疫抑制为主） 早期(第1个月)多为强毒力致病菌的细菌性肺炎(少有机会性致病菌)； 6个月以后如无附加危险因素病原体近似于普通人群的社区感染； CMV肺炎多见于术后14月（4个月是高峰）； PCP多见于术后26个月，未见有6周内发病的。,骨髓移植后 早期（1个月）感染主要是败血症（G+、G-杆菌 和白色念珠菌）； 中期（13个月）CMV肺炎常见，其次PCP； 后期（3个月）除CMV外的疱疹病毒常见， 肺部感染以细菌性为主。,未经化疗的粒细胞白血病和淋巴瘤其病原体与免疫损害类型有 一定相关性：前者容易发生化脓菌感染后者则易患肺结核和真菌感染经过化疗后这种相关性不存在。接受化疗 最初诱导阶段以敏感菌多见，随后多为耐药的G-杆菌和真菌； 强化阶段长期接受激素可发生PCP、真菌和其他机会性感染。,自身免疫性疾病无活动者感染以G+球菌多见；活动性患者多为G-杆菌感染；激素或环磷酰胺治疗加重免疫抑制机会性病原体（曲霉菌、诺卡菌、新型隐球菌、卡氏肺孢子虫、 CMV等）感染增加。 同时警惕潜伏结核的激发和复燃。,【临床表现】,宿主免疫反应抑制可显著改变肺炎的临床和X线表现；激素和免疫抑制剂可干扰或掩盖感染症状及临床过程。,【诊断】,（一）肺部病变的早期发现和病因鉴别 早期发现和确诊直接影响预后。肾移植受者的发热和肺浸润5天发现和确诊-存活率为79%，而5天仅为35%。PaO2对移植受者肺部疾病的早期发现和诊断有一定帮助。约80%的细菌性肺炎和70%肺栓塞PaO28.6 KPa（65mmHg）。X线检查对诊断虽非特异性，但仍有帮助。局限性病变、结节或空洞性病变、弥漫性间质/腺泡浸润性病变。核素肺扫描对PCP筛选和诊断有一定意义。CT对隐蔽部分病变的发现和诊断很有价值。,（二）病原学诊断,1.标本采集 肺外标本（体液、分泌物以及肿大淋巴结、体表肿物活检标本） 呼吸道标本（最基本和最重要）。2.微生物学检查 强调： 标本新鲜，及时送检和处理； 检测项目齐全：涂片和培养。3.免疫学诊断和基因诊断技术 抗体检测(可能因宿主免疫抑制影响其价值)。 抗原和基因检测(理论上可提供早期诊断、特异性和敏感性高，但迄今前者仅限于极少数特殊病原体的研究)。,（三）组织学诊断,组织学上坏死性肺炎见于化脓菌、真菌及CMV等感染。 见到“假单胞菌血管炎”则对铜绿假单胞菌感染有诊断意义。 细菌和真菌阴性、而炎症病灶中有较多巨噬细胞军团菌肺炎可能。 银染或PAS染色真菌诊断。 组织化学及原位杂交方法检测抗原或DNA CMV肺炎。 并发于ICH的肺结核其组织学改变可以很不典型或呈现“无反应性结核”，应常规加作抗酸染色。 HE染色肺泡内大量嗜伊红泡沫样渗出物、哥氏银染可见浓染成黑色的虫体包囊壁、在印片和涂片标本中采用Giemsa或Wright_Giemsa特殊染色可以发现染成红或暗红色的囊内小体 PCP。,【治疗】,一、抗微生物治疗 ICH肺炎按病情可以分为两类： 急性感染：需要紧急经验性抗生素治疗，在留取各种微生物检验标本后尽快静脉应用抗生素。 亚急性感染：病情允许，可进行详细的病原学诊断检查包括组织检查，然后选择敏感的抗微生物药物治疗。,药物治疗分为3种形式：,第一种 治疗用药，治疗确定的感染；第二种 预防用药，在所有患者应用安全性高的抗微生物药物以 预防常见和重要的微生物； 第三种 预澈（pre-emptive）治疗：在实验室监测和观察基础上 对某些具有严重感染高危指征、而预计抗微生物药物干 预可以取得最大益处的患者亚群进行针对性预防治疗 ICH肺炎的抗微生物治疗影响因素：微生物负荷、免疫抑制程度、药物、感染累及的器官和组织以及全身状态。 自然病程和免疫健全者可能存在很大差异，故药物剂量常需调整、疗程要足。,2、免疫重建,尽可能停用或减量使用免疫抑制药物； 集落刺激因子（G-CSF或GM-CSF）增加白细胞数和吞噬功能； 补充IgG或与抗生素联用先天性Ig减少和重症患者。 改善细胞免疫功能的药物临床意义不肯定。,三、支持疗法 营养、心肺功能和心理支持都十分重要。 气管插管机械通气重症，并有助于从下呼吸道采样进行病原学诊断。,Case,吴XX,女性,56岁。尿蛋白阳性22年，规则透析17月，于06-1-6行同种异体肾移植术，术后一直服用免疫抑制剂和强的松，因咳嗽、气促3天于06-4-3入住我科。4/4呼吸困难加重予人工呼吸机辅助通气。考虑：肾移植术后重症肺炎（巨细胞病毒肺炎？卡氏肺孢子虫肺炎？）,予以更昔洛韦+百炎净+大剂量免疫球蛋白+抗生素+支持治疗（呼吸支持、营养支持等）病情好转40多天后好转出院,05-11-23,06-4-4,06-4-11,06-4-17,06-4-21,06-4-30,06-9-25,06-4-4,06-4-24,06-5-12,爱滋病并发肺部感染人体免疫缺陷病毒（HIV）感染时T淋巴细胞受损（抑制型TS细胞多，辅助TH细胞少，功能不足）继发感染 卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii，PC）、巨细胞病毒、非典型分枝杆菌（发展中国家肺结核最为常见）,症状：全身性非特异性症状：发热、乏力、纳差、腹泻、消瘦 呼吸道症状：干咳、呼吸急促、呈进行性加重,X线：无特征性间质弥漫性条索状、斑点颗粒状阴影肺门向外周扩散融合成结节云雾状。 肺尖和肺底较少受累。 薄壁空洞、伴发气胸或胸腔积液。,诊断：检出病原体：纤支镜灌洗液病原体检出率60-80%；经纤支镜活检阳性率达90%；经皮肺穿、开胸肺活检。,治疗：喷他眯、SMZ（复方新诺明）、氯林可霉素,第五节 按病原学分类常见肺炎的临床要点,