糖尿病肾病与营养治疗学习课件.ppt

营养治疗,糖尿病肾病与营养治疗,2003世界糖尿病日主题糖尿病肾病,Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病会损害您的肾脏立即行动！预防糖尿病肾病 ”,慢性肾衰的主要病因,70年代:1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病90年代: 1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD),慢性肾衰竭病因构成的变化趋势,1990,1992,1994,1996,1998,0,20,40,60,80,100,120,140,糖尿病,高血压,肾小球肾炎,多囊肾,AJKD, 2002,i,6,6,1,3,2,1,4,8,2,2,3,3,1,3,2,3,0,.,9,1,.,3,1,3,1,8,糖尿病肾病的地域分布及发病率预测,1997,2010,124,221,百万人口发病率,糖尿病肾病总的发病情况,型糖尿病发生糖尿病肾病 4050%型糖尿病发生糖尿病肾病 25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 其中90%糖尿病肾病为型糖尿病,发病隐匿,早期无症状,肾皮质肾髓质肾 盂输尿管肾动脉肾静脉,肾脏的结构,肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏的微细结构,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,肾脏的功能,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病对肾脏的影响,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,时间 (年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高GFR降低),初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,糖尿病肾病的分期,哪些人更容易患糖尿病肾病？,遗传性：家族聚集性难以控制的高血糖：根本原因高血压：收缩压长期140mmHg，肾功能将以每年6的速度下降。膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症,如何早期发现糖尿病肾病,肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）,糖尿病肾病有哪些临床表现？,早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛； 血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降 胰岛素或口服降糖药用量减少 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐,糖尿病肾病的治疗,目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控制饮食 减轻体重,饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节,糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制,早期DN营养治疗（微量蛋白尿）,严格控制血糖 最基本、最重要的治疗可预防肾病进展目标： HbA1C 1g 125/75mmHg蛋白饮食：0.8 g/kgd,DN营养治疗（显性、持续蛋白尿期）,正常的血糖水平 _ 已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助于预防、改善肾外并发症。严格控制血压 本期治疗重点 125/75mmHg低蛋白饮食+开同严格： 0.6 g/kgd +开同,不同时期糖尿病营养组成的变化,开同延缓慢性肾衰的独特药物,开同酮酸的独特药理作用,-酮酸结合氨基合成必需氨基酸,NH2,+NH2,-酮异己酸,亮氨酸,转氨酶,-酮酸制剂（ketosteril）的成分,含5种EAA对应的-酮酸及-羟酸 酮-亮氨酸 酮-异亮氨酸 酮-苯丙氨酸 酮-缬氨酸 羟-蛋氨酸含3种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸含2种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸 (肾病患者为必需),每片600mg，含氮30 mg ，总钙50mg,开同显著优于必需氨基酸,高蛋白饮食导致肾小球高滤过,150,-60 0 120 240 (min),餐前,餐后,肾小球滤过率(ml/min),高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d,酮酸不引 起高滤过,90,110,130,不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）延缓肾功能损害进展,糖尿病肾病低蛋白饮食的益处,糖尿病肾病低蛋白饮食的益处, 延缓肾损害进展 减轻肾小球硬化（与球内高压、 高灌注及高滤过 相关） 减轻肾间质纤维化,DN低蛋白饮食的益处, 减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）, 减轻代谢性酸中毒 进而减轻营养不良、高钾血症、肾 性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白1g将减少磷摄入15mg 若同时口服开同又增加了钙摄入,DN低蛋白饮食的益处,低蛋白饮食减慢肾衰进展 I,低蛋白饮食(0.4-0.6g/kg bw/d)减慢GFR的下降, 而与性别, 年龄, 糖尿病病程, 血压及血糖控制等因素无关.,0 10 20 30 40 50,80706050403020100,肾小球滤过率 (ml/min),治疗时间（月）,(ZELLER et al.1991),低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II,限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性,1,2,5,10,0.5,0.2,0.1,普通饮食有益,低蛋白饮食有益,文献 病例数 (n),Ciavarella et al. (1987) 16,Zeller et al. (1991) 35,Barsotti et al. (1988) 8,Dullaart et al. (1993) 30,Walkers et al. (1989) 19,总计 108,风险率,(PEDRINI et al. 1996),荟萃分析,开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程,KLAHR et al. (1994):. N. Engl. J. Med.,N=63, GFR 7.5-24ml/min,MDRD研究结果,低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数,低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (P=0.01),Barsotti et al. 1987,开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿,109876543210,0.5 普通蛋白极低蛋白加酮酸,P0.005,5.2+/-1.4,2.8+/-1.1,尿蛋白 (g/day),糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月,应用ACEI（Ramipril）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响（Current Opinion in Nephrgl and Hypent 2000.NO3）,非DN,DN,10987653210,0 200 400 600 800,酮酸饮食提高胰岛素敏感性,对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h), 血浆胰岛素轻微下降较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。,钳夹试验结果, 应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善,血浆胰岛素水平(u/ml),葡萄糖输注速度 (mg/kg/min),用酮酸饮食前用酮酸饮食后,(GIN et al. 1991),低蛋白饮食+开同减缓GFR降低速度，改善糖代谢,低蛋白饮食+开同改善脂代谢紊乱,UPDLPD 不限蛋白饮食 低蛋白饮食+开同甘油三酯 (mg/dl) M220.1197.1 SD 54.5 24.2胆固醇 (mg/dl) M 254.6165.1 SD 38.0 21.7 高密度脂蛋白(mg/dl) M 37.938.5 SD 2.7 2.8,降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白,BARSOTTI et al. (1988),许多研究显示：,应用酮酸饮食的患者 ，血脂指标显著改善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因素。,开同+低蛋白饮食的其他有益疗效,纠正DN-CRF代谢性酸中毒纠正钙磷代谢紊乱，降低PTH，治疗继发性甲旁亢酮酸饮食仅仅提供7-9mg磷/kg/d开同提供足量钙质，每片50mg改善糖代谢紊乱改善DN-CRF患者胰岛素抵抗外源性胰岛素敏感性葡萄糖耐量改善,如何实施低蛋白饮食治疗,2003年美国糖尿病协会（ADA）对DN病人低蛋白饮食治疗的建议： 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量 为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量 为0.6g/kg/d,糖尿病肾病饮食方案,糖尿病肾病饮食方案,低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食,DN病人尤应注意营养不良发生： 糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳 糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成减弱 及期 糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重,如何避免营养不良发生, 防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质入量及足够热量 蛋白质不能低于0.6g/kg/d 热量需达 35kcal/kg；肥胖或老年人可 减少为 30kcal/kg 总热量中，脂肪约占30，蛋白质约占10，其余由碳水化合物供给（可用胰岛素控制血糖）,如何避免营养不良发生,在给DN肾功能不全病人实施低蛋白饮食时，还应添加开同，除改善营养外，尚能： -酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮结合生成相应 EAA，减少BUN生成 -酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率不良反应 -酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷及血清甲状旁腺素水平,如何避免营养不良发生,开同-拨慢糖尿病肾病进展的时钟,延缓糖尿病肾病肾损害的进程减少每日蛋白尿的蛋白丢失改善糖代谢，提高胰岛素敏感性纠正继发性甲旁亢，防治肾性骨病改善脂代谢紊乱,应对糖尿病肾病的十大成功之路,有效控制血糖：有效控制血压：血压控制的标准应低于130/80mmHg（或者低于125/75mmHg）科学合理膳食： 限量的优质蛋白质以及补充酮酸/氨基酸、铁质、钙质、限制盐 的摄入治疗泌尿系感染：治疗各种泌尿系统疾病：预防发生非糖尿病肾病性肾脏损伤，避免使用损伤肾脏的药物慎用中草药:戒烟：控制胆固醇水平发生肾功能衰竭，最终的治疗有肾移植、血液透析和腹膜透析,关爱您的肾脏，需要您积极主动地参与,早诊断早治疗，早期肾病经过治疗蛋白尿可以消失，肾功能可以恢复正常。 现在就开始行动吧！,