营养支持与营养评估ppt课件.ppt
崔瑶,老年营养评估与营养支持,老年-生命发展的一个阶段,老年人的生理组成变化,生理组成变化,1 体内水分减少,总体水,生理组成变化,2 心脏功能下降,生理组成变化,3 肺功能降低,生理组成变化,咀嚼吞咽功能降低 蠕动功能减弱,肝脏细胞相对减少（40）各种消化酶分泌减少(25-80%),营养物质的吸收和利用减退,消化系统,肠粘膜屏障易受损害(菌群变化),4 消化功能减退,生理组成变化,肌酐清除率下降35%,肾小球滤过率下降35%-46%,有效肾血流量下降47%-73%,尿素氮清除率下降25%-70%,功能性肾单位减少1/3,5 肾功能减退,生理组成变化,B cell增加T cell减少,淋巴结-淋巴滤泡,恶性疾病发病率升高,淋巴细胞总数减少,免疫细胞功能变化,免疫监测下降,6 免疫功能减退,生理组成变化,7 神经系统,生理组成变化,肌肉组织和机体细胞总数量减少，Na+-K+-ATP酶活性下降，导致基础代谢下降,能量下降3 %5%/每公斤理想体重/十年,2030岁： 2700 kcal/d，7579岁： 2100 kcal/d，基础代谢率下降三分之一,8 能量代谢,生理组成变化,机体细胞总量减少，葡萄糖的氧化能力下降,肝糖原分解增强，外周组织对胰岛素的敏感性降低,胰岛素释放减少和释放高峰后移，胰岛素受体数目和活性降低,葡萄糖的代谢率和耐受性下降,8.1 碳水化合物,生理组成变化,8.2 蛋白质,生理组成变化,8.3 脂肪代谢,8.4 维生素、矿物质和微量元素的代谢,胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变，均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别维生素D缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性） 降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素D、C、B6、B12等,生理组成变化,定义,营养不良 指能量、蛋白质及其他营养元素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。营养不足： 通常指蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。,营养不良的相关因素,衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食消化：自我进食能力 牙齿/口腔问题 吞咽困难慢病：影响食欲吸收心衰、吸收不良，胃轻瘫、胆石症 消耗增加COPD、癌症、骨折、感染 便秘，疼痛， 痴呆， 少肌症/衰弱症，功能残障等急病： 骨折、感染心理原因：抑郁，失眠、偏执；社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好,老年营养不良危险因素TOP10,每周8餐正餐极少奶类摄入较少蔬菜水果吃变质食物长时间缺乏食物或饮料非自主性体重改变抑郁和孤独购物困难贫穷身体和精神障碍,谁应该接受早期营养筛查,年龄65岁的老年人应当接受例行筛查面临特定营养风险的人群虚弱的老年人患有多种慢性病的老年人依靠社会服务或需要帮助的老年人生活在医院和养老院的老年人面临急性疾病或手术的老年人,常用的营养评价工具,BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI) 1991主观全面评定(SGA) 实为筛查性。1987微型营养评定( MNA) 适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST) 适用于社区。2000营养风险筛查(NRS 2002) 用于住院患者。2003,老年患者营养管理操作流程,65岁、预计生存期3m,2Q：1.非意愿性体重 10%（ 6m）or 5%（3m） 3个月内体重下降。 2. 摄入 （25%or50%）。,（MNA-SF）/ NRS 2002,营养评估,营养初筛,营养评估,入院,定期复查,8MNA-SF11：营养不良风险MNA-SF8：营养不良NRS20023：营养风险,MNA-SF12NRS2002 3,营养干预,MNA-SF,过去三月内食物摄入与食欲是否减少？ 过去三月内体重下降情况3. 活动能力4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？精神心理问题（痴呆或抑郁）6.体质指数(BMI) (kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替代,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,1214分：正常 811分：营养不良风险 7分：营养不良,www.mna-,MNA,亚洲人BMI 22.6-27.5，死亡风险最低,营养不良指标2430分：正常1723.5：营养不良风险17分： 营养不良,NRS2002住院患者营养风险初筛表,NRS2002,目的：确定住院患者出现营养风险的可能性,分初筛和复查二部分,NRS-2002住院患者营养风险第二次筛查表,营养评估,病史（食欲、膳食变化）症状体征生化：ALB、PA、CRP等人体测量：Wt、BMI、小腿围等其他：如肌力、吞咽功能等,营养评估,营养干预,预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上体重10%（6m）或 5%（ 3m ）BMI20营养不良表现,定期再评估,营养筛查,查体（每年）、住院（次）、护理院（月）,营养不良的风险因素 CGA,营养评估,病史（食欲、膳食变化）症状体征生化：ALB、PA、CRP等人体测量：Wt、BMI、小腿围等其他：如肌力、吞咽功能等,营养评估,营养干预,预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上体重10%（6m）或 5%（ 3m ）BMI20营养不良表现,定期再评估,营养筛查,营养评估,营养干预,营养干预,时机：血流动力学基本稳定,途径：ONS：摄入不足目标量80% TF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量60% PN ：EN禁忌或不耐受，EN达不到目标量60%,目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5 g/kg/d,配方选择：肠内营养制剂标准整蛋白配方适合大多数患者消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方限液或高代谢者：高能配方糖尿病者：DM专用配方肝胆胰疾病者：含MCT配方慢性肾病：优质蛋白配方腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方,方式和速度： ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用； or50-100ml/h，啜饮TF：10-20ml/h 起始，渐增量PN：不超过1w的首选外周静脉输注，PICC或输液港是较长时间PN输注途径,干预调整：EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PNONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后，BMI20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服,干预,监测,调整与随访,ONS,管饲,PN,营养评估（同前）代谢变化：血糖、血脂、电解质等脏器功能：肝肾功能等其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养,主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等,主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等,主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、导管移位等，制动,注意事项,先少后多、先慢后快、逐步过渡碳水化合物摄入量占总能量的5065%轻-中度慢性肾病者（CrCl30ml/min）不必限制蛋白质摄入量脂肪不超过总能量35，饱和脂肪酸总能量10%，多不饱和脂肪酸占总能量6%11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸膳食纤维摄入量2530g/d液体量约30ml/kg/d,院外随访,院内每周评估1次院外营养干预期间每2-4W随访1次，干预结束后每3个月随访1次,营养评估,营养干预,监测,院外随访,谢谢！,谢谢！,
