药物外渗的预防ppt课件.pptx

药物外渗的预防与处理,目 录,1、外渗的研究背景及定义,据报道 国外静脉输液治疗比例为45%，而我国高达70%以上,2016年我国医疗输液104 亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液,研究背景,局部注射造成组织损伤坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%定为四级医疗事故。,研究背景,药物外渗可导致：血管损伤局部组织损伤筋膜室综合征等。,组织溃烂和坏死最常见。,研究背景,渗出：静脉输液过程中， 非腐蚀性药物进入静 脉管腔以外的周围组织,外渗：在静脉输液过程中， 腐蚀性药物进入静脉 管腔以外的周围组织,定 义,非发泡性化疗药物：指浸润到皮下不导致组织的坏死和糜烂的药物发疱性化疗药物：是一种潜在的引起发疱或更严重的组织坏死、持久损伤 的药物。刺激性药物：能够引起疼痛、烧灼样痛、紧绷感、酸痛以及局部感染或静 脉炎，伴有或不伴有炎性反应的药物,定 义,2、外渗的临床表现及分级,王建荣. 输液治疗护理实践指南与实施细则.北京：人民军医出版社，2009.,发泡性药物：短时间内出现刺痛感、红斑、小水疱，变性坏死、局部红润、苍白转为暗红、紫黑，4-5小时后渐变硬，形成焦痂或溃疡,外渗的临床表现特殊药物,血管活性药物：数分钟至2-3小时后局部出现红肿、苍白或红白相间条纹，刺痛，灼烧痛，约8-10小时变性坏死,外渗的临床表现特殊药物,高渗透压的药物：先出现红肿、疼痛，约8-12h渗出部位呈灰白色或皮下出血,2-3天呈暗红色、黑色,外渗的临床表现特殊药物,3、外渗的预防措施,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,2,3,4,5,6,7,8,导管有效固定与保护,评估,评估频率：中心静脉通路装置及中等长度导管：应至少1d评估一次；外周静脉短导管：至少4h检查一次；危重症/镇静患者或有认知障碍的患者：应12h检查一次；新生儿/儿童患者：应1h检查一次；在输注腐蚀性药物时510min检查一次。,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,3,4,5,6,7,8,导管有效固定与保护,1,2,3,4,对于常规治疗，一般采用一次性静脉输液钢针或外周静脉留置针进行输液；化疗、营养药物一般选用PICC或静脉输液港；以抢救为目的的应选用CVC通路输液，以满足病情需要。,短期或单次给药，可选择一次性静脉输液钢针；治疗大于3天小于7天选择外周静脉留置针；治疗大于7天可选择中等长度导管以及CVC、PICC、PORT中心静脉通道。,普通药物可选择外周静脉通路（PIV、Midline）；必须经外周输注刺激性药物时应选择较粗的外周静脉，避免使用手部和手指静脉进行输注；腐蚀性药物、发疱剂、刺激性药物宜选择中心静脉通道（PICC、CVC、PORT）。,新生儿、儿童患者及老年人选择24G及以上的外周静脉导管；根据血管的评估分级，选择合适的外周静脉导管。,选择方法,外周静脉血管评估分级,外周静脉导管的选择,0级：2420G外周静脉留置针、612号头皮针（一次性输液钢针）级：2420G 外周静脉留置针、69号头皮针（一次性输液钢针）级：24G外周静脉留置针、67号头皮针（一次性输液钢针）级：26G外周静脉留置针、46号头皮针（一次性输液钢针）级：26G外周静脉留置针、45.5号头皮针（一次性输液钢针）在满足治疗情况下，尽量选择较细、较短、材质柔软的导管。,选择合适静脉导管,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,4,5,6,7,8,导管有效固定与保护,原 则：评估患者病情、血管条件、皮肤条件、既往静脉穿刺史及外周静脉的保护；选择非惯用手臂，要避免手腕内侧面、屈曲位和触诊时有疼痛、受伤的部位；避免选择之前渗出/外渗的部位以及进行过手术的部位；避免穿刺做过腋窝淋巴结切除、淋巴水肿或动静脉瘘/人工血管一侧的上肢静脉、在放射治疗后或脑血管意外引起的患侧静脉；成人避免下肢穿刺避免多次重复使用同一静脉；静脉导管直径血管内径的2/3。,不同导管的穿刺部位的选择,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,5,6,7,8,导管有效固定与保护,一次性输液钢针穿刺方法,静脉穿刺方法,外周静脉留置针穿刺法,塞丁格技术穿刺法,可视化穿刺法,红外线照射穿刺法,超声引导穿刺法,严格执行无菌操作原则；每名穿刺者穿刺的次数不应超过2次，总尝试次数不得超过4次；对于穿刺困难的患者，需仔细评估，与合作团队共同讨论导管的最佳选择；采用可视化穿刺技术可提高穿刺成功率每次导管插入尝试时应使用一个新的无菌血管通路装置,原 则,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,6,7,8,固定的目的是保护血管通路装置，预防血管通路装置并发症和通路装置意外脱落。选择合适的敷料及固定方法固定血管通路装置可有效预防渗出/外渗的发生。,目 的,选合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,敷料种类,纱布敷料,优点是透气吸湿性好，穿刺部位较干燥，最多保留48h；缺点是不直观，不能通过直接望、触评估局部，固定牢固性差，敷料一旦潮湿，即视为污染。,透明敷贴（聚亚安酯透明敷贴）,分为基本型、加强固定型、舒适加框型、舒适透气型。优点是固定导管好，便于观察穿刺部位情况，防水，更换频率较纱布敷料低；缺点是透气性、耐湿性差。,敷料的选择,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,6,7,8,03,04,01,02,05,06,打开透明敷料包装，并取出透明敷料，移出透明敷料的离型纸,将透明敷料边框预切口的一边对准导管延长管方向，穿刺点正对透明敷料中央,单手或双手持敷料边框，无张力放置敷料,用示指与拇指捏导管座，进行塑形,抚平整块无菌透明敷料，用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触，避免水汽积聚,从预切口处移出边框，一边移出边框一边按压透明敷料,敷料的使用方法,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,6,7,8,捏导管突起,无张力垂放,敷料中央对准穿刺点,敷料的使用方法,三要点,三部曲,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,6,7,8,导管固定方法,外周静脉导管如一次性静脉输液钢针和外周静脉留置针常采用“U”形固定法。,中心静脉导管如PICC、CVC常采用“C、L”形固定方法。,通常PICC采用“思乐扣”固定法。,根据对患者的身体情况、行为状态、认知水平和心理状态的评价，选择适合的部位保护方法或物理固定装置；,使用部位保护方法或固定装置时，应不产生压迫，不影响对血管进行观察及评估，不影响输液流速、给药方法、导管固定/稳定。使用固定装置后，应定时观察患者局部皮肤情况，观察是否有血液循环障碍、神经损伤等；,1,2,非关节部位保护装置以及所有固定装置应定期移除，以评估末梢循环状态，提供适度监测活动范围的机会；,应定期评估患者在没有物理固定装置情况下的安全性，决定是否需要。在患者身体状况允许时，应尽快移除物理固定装置。,穿刺部位保护原则,穿刺部位保护方法,儿童头部保护用具选用医用弹力网帽，方法同弹力网固定方法。,首先使用透明敷贴固定穿刺装置，其次依据穿刺肢体部位决定截取弹力网的长度，以超出透明敷料上下各 1cm 为宜。,撑开弹力绷带套于患儿手部，露出肝素帽部位，在大拇指部位剪一开口，开口大于大拇指根部的直径，；也可采用薄木板或硬纸板固定。,上肢保护用具选取合适的夹板放于腕关节,儿童手部保护用具,弹力网固定,穿刺部位保护方法,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,护理能力培训,1,2,3,4,5,7,8,导管有效固定与保护,所有静脉导管治疗期每天进行,PICC导管在治疗间歇期至少每周一次,PORT在治疗间歇期应至少每4周一次,导管维护频率及评估方法,冲、封管的原则,无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少2天更换一次,若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料,穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应及时更换,更换敷料时，一手固定针柄或导管,一手采用0或180自周边向中心或自远心端向近心端松解去除敷料，避免将导管带出体外,更换的新敷料使用流程同“血管通路装置的固定”,更换频率,更换方法,输液接头的更换,三通接头、三通连管、耐腐蚀三通接头。,肝素帽、正压输液接头、平衡压输液接头、分隔膜密闭式输液接头。,输液接头的选择,为了减少医务人员针刺伤的发生和导管相关性感染，建议使用无针输液装置。PICC、CVC等中心静脉导管推荐使用正压接头，外周静脉导管可依据情况选择平衡压或分隔膜输液接头。,每次输液前，应消毒输液接头（用75%乙醇棉球或棉片，尽量拧干，包住导管接口用力摩擦至少15s）；,输液接头常规每隔7d更换一次。输液接头被污染、有裂纹损坏或完整性损伤时应立即更换。留置针附加的肝素帽或无针接头宜随针一起更换；,在输血、抽血、输注脂肪乳后应及时冲洗，如残留血液要及时更换；,如输液接头有回血时或任何原因将接头从导管上取下，应立即换上新的输液接头。,01,02,03,04,更换频率,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,5,6,8,导管有效固定与保护,物理因素,其他因素,年龄因素,生理因素,药理因素,疾病因素,导管型号大于血管的2/3；穿刺部位活动度大；同一血管反复穿刺；导管异位；导管破裂；加压输液或泵入；导管过短。,婴幼儿及儿童由于血管发育不完整、对注射有较强的心理反应，注射部位活动过于频繁，配合差，容易导致渗出/外渗。老年患者因皮肤松弛，静脉血管硬化、弹性降低易滑动，血管壁通透性增加，损伤后修复能力降低等，易发生渗漏。,如留置时间过长；使用一次性静脉输液钢针（或金属针）等。,糖尿病；淋巴水肿；周围血管病；营养不良；癌症等疾病；婴幼儿腹泻、腹痛；重症患者如休克、严重脱水、外伤等患者；昏迷，躁动等意识障碍的患者；肢体障碍、生活不能自理的患者。,液体pH值5或9；渗透压600mOsm/L；收缩血管药物；高电解质溶液；抗肿瘤药物；部分抗生素。,血栓形成，致血栓性静脉炎，继发渗出/外渗；淋巴肿大，淋巴回流受阻而致；加压输液或泵入，静脉内静水压增加可导致液体向静脉周围的组织转移而致。,1.药物因素,1,高渗性：正常280-310mmol/L,2,血管活性,细胞毒性（发疱性、刺激性、非发疱性）,3,发疱性药物如：长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、丝裂霉素、阿霉素、表柔比星、柔红霉素、放线菌素D等,刺激性药物如：足叶乙甙、紫杉醇、博来霉素、卡铂、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、卡莫司汀、达卡巴嗪等,非发疱性药物如：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等,血管活性药物如：西地兰、米力农、美托（艾司）洛尔、胺碘酮、普罗帕酮、硝普钠、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素等。,没有公认的评分系统对发泡剂或刺激性的药物分类,4,强酸性PH5为强酸,强碱性PH9为强碱,阳离子,5,6,1毛惠娜.输液外渗致组织坏死的护理干预及效果评价J.护理学杂志,2011,26(10):5-9.,阳离子药物如：10%氯化钙、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠。,1.药物因素,1,输液前充分告知，取得患者或家属理解配合。两次给药间冲洗管路。,发疱剂：按一定的给药顺序给药（先给小剂量，然后大剂量，最后是刺激药，非发疱类化疗药可以在发疱药前或后给药）。,输注前识别药物性质，必要时稀释、溶解，交有经验的护士执行或指导，输注前检查回血。,1孙蕊.发疱类化疗药物静脉输液程序C.中华护理学会全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文集.2010:340-342.,1.药物因素,输注脂肪乳剂、化疗药物时宜使用精密过滤输液器。,肠外营养液应在24h内输完，4存放的应复温后再输注。,化疗药输液后，用生理盐水彻底冲洗管路后再拔针（除奥沙利铂）。,输液过程中注意观察回血情况，确保导管在静脉内。发疱剂应注意迟发外渗的发生，及时询问患者有无不适，沟通及意识障碍患者重点关注。,2,3,4,5,6,7,穿刺部位 血管弹性、粗细、曲直、充盈度 血管重复穿刺及损伤情况,1,2,3,2.血管因素,PVC穿刺宜选择上肢静脉，避开静脉瓣、关节以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。小儿不宜首选头皮静脉。,1,PICC穿刺宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤部位。新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉。不宜在锁骨下淋巴结肿大/有肿块/安装起搏器侧进行置管。患有上腔静脉压迫综合征的患者及放疗部位不宜进行置管。,2,腋下淋巴结清扫术患者应选健侧穿刺有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管,2.血管因素,1,2,3,化疗前回抽血液，确保导管位于静脉血管内；,化疗过程中密切监测输液部位的情况；,输入发疱剂避免超过30到60分钟监测。,注意事项：,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,1,2,3,4,5,6,7,导管有效固定与保护,药物外渗相关知识培训,通道建立及维护技术培训,培训内容应包括：静脉治疗最新指南；静脉治疗基础知识，含人体解剖学、血管生理与病理、体液平衡等；渗出/外渗的概念；临床常用药物的性质及分类；输液工具的选择方法、风险评估方法。,培训内容应包括：静脉穿刺技术；静脉导管维护技术，含敷料选择及使用方法、消毒剂选择及消毒方法等；渗出/外渗预防及处理方法。,4、药物外渗的处理,注射器回抽，观察有无回血,按压穿刺部位，观察有无凹陷,观察血管走向有无发红、条索状物,外渗部位皮温、颜色,药物外渗的判断,药物渗出/外渗的分类,普通药物,腐蚀性药物,化疗药物,非化疗药物,化疗药物外渗的处理,1曾亚兰,吴绍勇,陈华英.1例经颈外静脉输注表柔比星大面积渗漏患者的护理J.中华现代护理杂志,2013,19(11):1344-1345.2杨淑莉,王淑琳,唐淑美.新癀片糊剂辅助治疗化疗药物外渗致组织损伤效果观察J.护理学杂志,2013,28(3):11-12.,冷敷（植物碱和草酸铂除外）建议局部封闭后进行，温度4-6，防止冻伤，4次/日，每次30min，持续24-48h热敷适用于植物碱和草酸铂外渗，温热敷可使血管扩张，加速外渗药物吸收，减轻皮肤损害，35-40，立即热敷30-60min，接着24h内每小时热敷15min湿敷局部红肿疼痛者，50%硫酸镁或75%酒精湿敷，30-40min/次，5-6次/日,化疗药物外渗的处理,新型敷料,化疗药物外渗的处理,透明薄膜敷料,水胶体敷料,藻酸盐敷料,水凝胶,泡沫敷料,银离子敷料,水疱小水疱：保持完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待其自然吸收大水疱（直径2cm）：严格无菌操作下，51/2#针头在水疱边缘穿刺抽吸疱液，避免破坏表皮完整性溃疡形成生理盐水清洁伤口，根据伤口情况选择合适的敷料，抬高患肢，禁止患侧肢体静脉注射，避免患处受压外科处理渗漏范围较大、严重疼痛或渗出1-3周后病变部位无愈合倾向，通过清创、VSD引流、植皮等治疗手段处理,化疗药物外渗的处理,蒽环霉素类,二甲亚砜外用，1次/6h，共用2周，柔红霉素、阿霉素外渗可用氢化可的松50mg局部封闭,丝裂霉素,可用维生素B6100-300mg或1%普鲁卡因局部封闭,植物碱,热敷30-60min,5%NaHCO35ml+地塞米松4mg或透明质酸酶1-6ml局部皮下注射，发生外渗1h内使用效果较佳,铂类,利多卡因+灭菌注射用水局部封闭,常用解毒剂,化疗药物外渗的处理,每日静脉推注右丙亚胺，连续注射超过三天。输液应在外渗6h内开始并注射到对侧肢,氟尿嘧啶,利多卡因10ml+地塞米松5-10mg局部封闭，50%MgSO4湿敷+间断冷敷（20-30min/次）,常用解毒剂,化疗药物外渗的处理,氮芥,10%硫代硫酸钠4ml+6ml生理盐水局部封闭，间断冷敷24h,非化疗药物外渗的处理,一旦发现，立即停止输注，原针头多方向强力回抽，拔针后干棉球按压3min,局部封闭：地塞米松+2%利多卡因或特效解毒剂、拮抗剂,根据药物性质给予冷敷、热敷、湿敷及物理治疗等,非化疗药物外渗的处理,1毛惠娜.根本原因分析应用于减少输液外渗的研究D.南方医科大学,2011:1-52.2韦壮苗,何福鲜,梁辉军,韦素清,李冰,宁丽娅,覃爱雯.注射用水与马铃薯联用治疗甘露醇外渗的临床观察J.护士进修杂志,2016,31(21):1969-1971.3荣晓珊,彭幼清,魏佑震.土豆片外敷治疗静脉输液外渗的动物实验研究J.护理研究,2015,(7):791-793.,高渗透压药物,非化疗药物外渗的处理,1陈玉盘,李娟,朱小妹.早产儿静脉输注钙剂导致外渗沉积的局部护理J.中华护理杂志,2013,48(06):553-5542贾晓颖,马静.1例10%氯化钠外渗致皮肤破损感染病人的护理J.全科护理,2013,11(06):574-575.,阳离子药物,非化疗药物外渗的处理,血管活性药物,1胡静,张红,金杰,王璇.多巴胺致组织损伤早期处理方法的实验研究J.护理研究,2001,15(4):200-201.2张瑞娟,马爱英,王金峰,崔芳芳.小儿液体外渗后的处理方法及影响因素J.第四军医大学学报,2016,27(22):20423吉海燕.心力衰竭患者应用血管活性药物不安全因素与护理对策J.齐鲁护理杂志,2015,(15):55-57.4邓业芹,许业梅.NICU新生儿多巴胺渗漏相关因素分析及护理J.齐鲁护理杂志,2013,19(13):80-81.,非化疗药物外渗的处理,强酸强碱类药物,1毛惠娜.根本原因分析应用于减少输液外渗的研究D.南方医科大学,2011:1-52.2李俊英,余春华,付岚,向秋芬.化疗药物外渗的危险因素及预防J.中国实用护理杂志,2005,21(17):73-75.3阙燕.化疗药物外渗导致局部皮肤坏死1例原因分析及护理J.齐鲁护理杂志,2011,17(2):110-111.4吕艳,廉德花,方霞,杨列娥.氟尿嘧啶类药物外渗后局部组织损伤处理的研究J.中国实用护理杂志,2008,24(32):5-7.,5、健康教育,用药前告知患者或家属腐蚀性药物的风险，告知应立即报告的症状和体征：穿刺点或周围感到疼痛、灼热感、刺痛感、或紧绷感，以及局部肿胀、发红等应立即告知医务人员；,发生渗出/外渗后抬高患肢，禁止揉搓局部皮肤；,在医务人员指导下进行肢体活动或沐浴更衣；,教会患者居家时应在皮肤上固定好输液导管，避免牵拉输液导管，在日常活动的同时保护好导管。,01,03,04,0,02,患者活动符合要求,应急预案,