脑卒中高危因素的管理ppt课件.ppt

卒中就在我们身边,病例分享：女性，28岁，因突发左侧肢体无力2天就诊，诊断“脑梗死”，发现高脂血症2年，肥胖。查体血压158/92mmHg，体重指数26.8，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，查血空腹血糖9.6mmol/L，TC 6.7mmol/L，LDL-C 3.63mmol/L。,职业：护士,脑卒中高危因素的管理,陆军军医大学大坪医院 黄志玉,脑卒中流行病学现状,脑卒中危险因素评估,脑卒中危险因素管理,脑卒中发病急救,目 录,一、我国脑卒中的流行现状,脑血管病为我国居民死亡原因的第1位，发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,发病率,死亡率,患病率,120-180/10万人口,每年新发病例200万,每12秒有一人罹患卒中,80-130/10万人口,每年死亡病例150万,每21秒有一人死于卒中,400-700/10万人口,全国脑卒中患者600-700万,6秒有一人因卒中而永久致残,卒中病情凶险，3/4患者因残疾不能独立生活,75%患者出现肢体功能障碍,2/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆,近50%出现卒中后抑郁,治疗费占全国占全国医疗总费用的4.13%。,研究表明，大约 94% 的脑卒中患者由可控制的危险因素导致，通过早期筛查控制脑卒中患者危险因素和规范治疗，可有效降低脑卒中的发病率、复发率、致残率及死亡率 。如果每个 人都能够早期筛查，合理预防，脑卒中发生率将减少31%、平均寿命将增加 1.3 年，生活质量也较目前提高。,KahnR, Robertson R M, Smith R, et al.The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular diseaseJ.Circulation. 2008, 118（5）:576.张霞 , 尤寿江 , 陈孝东 , 等 . 脑卒中一级预防指南J. 国际脑血管病杂志 ,2010,18（12）:881-943.,正视脑卒中，可防可治！,国家对脑卒中的管理,2008年卫生部成立“脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”进行专项管理，每年用于防治的经费约200亿元 。,世界卒中日：10月29日,二、卒中危险因素评估,1、卒中常见危险因素,2、危险因素导致血管病变结局,心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的1/4大动脉粥样硬化50%或50%伴血管斑块形成者卒中风险高2.0mm小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因,3、卒中发病因素分析,上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、过度劳累、饮酒、气候变化等可诱发出血发生。,3、卒中发病因素分析,4、卒中风险评估 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,12,ESSEN评分的应用,极高危，卒中风险10,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,14,卒中预防分层用药治疗,三、脑卒中的危险因素管理,卒中主要危险因素,收缩压每增加10mmHg,舒张压每增加5mmHg,控制血压是降低卒中风险的有效措施,脑卒中发病相对危险,46%,49%,脑卒中发病相对危险,流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系,1、 血压管理,血压管控目标,普通高血压患者140/90mmHg糖尿病/肾脏病/冠心病/心衰患者130/80mmHg高血压伴脑卒中患者140/90mmHg老年高血压患者150/90mmHg,根据患者个体情况确定血压管理目标值,ALLHAT研究,MOSES研究,PROGRESS研究,研究提示血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂可使TIA或卒中患者5年内卒中复发的风险下降43。,试验显示ACEI、利尿剂和钙离子通道拮抗剂在预防卒中发作的疗效方面存在差异，利尿剂更有优势。,研究发现：血管紧张素受体阻滞剂依普罗沙坦与尼群地平降压幅度相当，但总脑血管事件减少了25。,降压药物预防卒中再发的疗效研究,服药时间：每天按时服药，坚持长期服药,不能中断,服药剂量：从小剂量开始，逐渐加量，循序渐进，避免血压波动,药物作用：作用温和、缓慢、持久、副作用少,药物选择：服用方便，耐受性好，经济实惠,安全管理：改变体位时动作应缓慢，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。,用药管理：单药疗效不佳者采用联合用药，血压达标,降压药物用药护理,动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病原因血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%。,动脉粥样硬化斑块,血栓形成,栓子脱落堵塞远端,原位血栓栓塞,2、血脂管理,血脂管理目标, 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，控制LDL-C40%。 大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化他汀类药物治疗，控制LDL-C40%。,他汀能减少中风再发机会,SPARCL研究： 80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,他汀类是目前有卒中预防证据的药物,SPARCL研究,SPARCL研究,Meta分析,2010年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险31%，总卒中风险26%。,SPARCL证实：阿托伐他汀80mg/日VS安慰剂卒中再发16%，冠脉事件35%。,SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰剂，不良神经功能预后和死亡率更低。,降脂药物预防卒中再发的疗效研究,需按医嘱服药,不可随意减量或停用；,用药初期每月复查、病情平稳者36个月复查；,定期复查肝功能及肌酶的变化以及肌肉痛的症状，症状严重者减量或停药；,睡前服药；,进食低脂饮食，增加膳食纤维的摄入。,用药护理,降脂药物用药护理,研究表明约9的卒中再发与糖尿病有关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关,血糖控制对微血管有保护作用，可以降低卒中的发病风险，应根据患者的具体情况采取个体化控制目标。,3、 血糖管理,中国脑卒中血糖管理指导规范2015版,建议1：对于急性缺血性脑卒中TIA患者，应尽快监测血糖；当血糖高于10.0mmolL时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，注意防止低血糖发生。建议2：对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中TIA患者，尽早筛查血糖，查空腹血糖和糖化血红蛋白，对空腹血糖小于7mmolL的患者急性期后应做OGTT试验，保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。建议3：在脑卒中TIA患者的长期血糖管理中，建议将糖化血红蛋白控制在小于7.0水平，在保证不发生低血糖或其它严重不良反应的情况下，糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者目标糖化血红蛋白水平可小于6.5。,建议4：存在严重的微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可将目标糖化血红蛋白水平提高为8.0。建议5：对于重症脑卒中患者，血糖大于10.0mmolL时可持续静脉泵入胰岛素 治疗，推荐目标血糖浓度为7.8-10.0mmolL。目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大，不发生严重低血糖者血糖浓度可控制在6.1-7.8mmolL。建议6：注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3mmolL的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高。对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短。,中国脑卒中血糖管理指导规范2015版,相关研究1：结论:急性缺血性脑卒中患者入院时血糖水平升高增加了出院残疾、死亡和复合结局发生的风险,并存在剂量反应关系。,相关研究2：不同胰岛素方案治疗伴高血糖急性脑卒中的效果,结论：胰岛素强化治疗伴高血糖急性脑卒中的疗效显著,可明显改善患者的临床病症,具有较高安全性,值得临床推广使用。,陈镇涛, 王苓, 胡英. 不同胰岛素方案治疗伴高血糖急性脑卒中的临床研究J. 中国医药科学, 2015(20):164-166.,方法：对照组患者给予胰岛素常规治疗,血糖高于13mmol/L时,静脉滴注胰岛素控制,维持空腹血糖在7.8mmol/L以下,餐后2h血糖在11mmol/L以下。观察组患者用胰岛素泵进行强化治疗, 维持空腹血糖在6mmol/L左右,餐后2h血糖在8mmol/L左右。,血糖管理的“五驾马车”,心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的1/4心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加5倍积极治疗原发病是控制卒中风险的重要措施,4、心脏病管理,栓塞风险评估-CHADS2评分,32,总分6分，得分越高发生栓塞的风险越高,CHADS2评分与卒中风险,33,黄良通,韩钊,叶祖森,等.合并房颤的急性缺血性卒中患者CHADS2评分与预后的关系J.中华神经科杂志, 2012, 45(3):169-173.,根据评分及其风险程度选择治疗药物,34,孙荣艳, 范正俊, 冯云萍,等. CHADS2评分法规范老年非瓣膜性房颤治疗研究J. 中国医学创新, 2015(5):107-110.,推荐伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者抗凝治疗（目标INR 2.5， 2.03.0）,推荐不能抗凝治疗的患者单用阿司匹林治疗。由于双联抗血小板治疗（氯吡格雷联合阿司匹林）出血风险与华法令相当，不推荐用于有华法令出血禁忌症的患者。,卒中高危风险的房颤患者（3个月内卒中或TIA史，CHADS2评分5或6分，机械瓣膜或风湿性心脏瓣膜病）如短时间内停用口服抗凝治疗，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。,AHA卒中预防关于房颤的推荐,William J.Powers, Colin P.Derdeyn, Jos Biller,等. 2015年美国心脏协会/美国卒中协会对2013年急性缺血性卒中患者早期处理指南关于血管内治疗的局部更新美国心脏协会/美国卒中协会针对医疗专业人员的指南J. 国际脑血管病杂志, 2015, 23(11):801-814.,研究提示:65岁以上人群颈动脉狭窄50%的检出率男性为7%-10%、女性为5%-7%。其中狭窄60%-74%的人群发生卒中为3.0% 狭窄75%-94%的患者卒中发生率为3.7%狭窄95%-99%者卒中发生率为7.9%,5、无症状颈动脉狭窄管理,Listed N. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.J. Jama, 1995, 274(19):1506-7.,无创性颈动脉多普勒超声检查：价格较低，应用广泛，为 CAS 筛查的常用方法之一。假阳性率高。,无症状颈动脉狭窄的筛查,影像学检查：CTA与 DSA检查准确性高，为有创检查，超声检查异常结果患者应用。,检查结果处理：颅内外大动脉狭窄50%的采取合适的方案治疗,颅内外大动脉狭窄50%的治疗方案, 内科治疗, 介入治疗,颈动脉内膜剥脱术（CEA）切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。, 外科治疗,ACST研究,CREST研究,VA研究,VA研究结果显示：接受CEA 的患者脑卒中的风险为7.5，而口服阿司匹林的患者为25.6。,ACST试验结果提示：CEA可显著减少脑卒中的发生，治疗的30脑卒中和病死率为2.9。,围术期主要终点事件CEA组为4.5，CAS组为5.2，CEA组与CAS组比较无显著差异。术后随访4年期间同侧脑卒中发生率亦无显著差异，CEA 组与CAS 组分别为2.4和2.0，CAS疗效与CEA相当。,无症状颈动脉狭窄治疗相关研究,6、采取健康生活方式,01,02,03,04,少脂：少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物少食：少食多餐，控制总热量少盐：每日食盐摄入少于6克,合理膳食,适量运动,可选择慢跑、打太极、游泳等项目。运动要量力而行，贵在坚持建议每周三到五次，每次半小时到一小时,戒烟限酒,心理平衡,建议您从现在开始戒烟，降低心脑血管疾病风险最好不饮酒，如饮酒，尽量少量,树立健康的人生观，时刻保持愉悦心情无论遇到什么事情，都要心态平和，泰然处之,01,04,03,02,卒中高危人群及患者建立追踪随访档案，定期随访；,高危因素管控好及病情稳定者，3个月门诊复查1次；,高危因素控制差及病情不稳定者，1个月门诊复查1次；,定期复查血压、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、血液流变学、神经系统功能。,随访观察,四、随访与发病处理,2、掌握发病先兆症状,突然的一侧手、脚或面部麻木或伴有肢体无力，有的是一过性的；,突然发生的发音困难、谈话困难或不能理解别人讲话，有的是一过性的；,突然发生的一侧或双侧眼睛发黑、视物模糊或重影；,突然发生的眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗；,突然发生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暂的神志不清。,3、掌握发病常见症状,中风120,4、掌握发病急救知识,5、完善院前卒中急救系统，缩短救治时间,时间就是大脑，把握黄金3小时！,EMS,救援医疗服务,小 结,卒中风险评估，Essen评分可靠；预防卒中发生，降压降脂降糖，心脏管控关键，狭窄处置恰当；发病正确处理，减少神经损害。,谢谢聆听！,