神经系统疾病重症监护和治疗 课件.ppt

神经系统疾病重症监护和治疗安徽医科大学第一附属医院 王卫红2017年7月,一、神经系统疾病重症监护和治疗概论；二、昏迷的监护和治疗；三、颅内压增高的监护和治疗；四、癫痫持续状态的监护和治疗 ；五、我院颅脑创伤和神经重症特点；,交流内容,一、神经系统疾病重症监护和治疗概论,什么样的病人需要住NICU？,神经系统疾病进入NICU没有固定的标准，一般根据所在科室床位数和NICU床位数的多少决定，重症需要做生命支持和监护的患者都应该进入NICU。对每一种进入NICU的条件也有所差别。,举例： 1 神经系统损伤：重度颅脑损伤（如脑挫伤伴颅内血肿形成）。粉碎性颅骨骨折伴神经损伤。高位脊髓损伤。并发持续性癫痫和神经源性肺水肿。并发意识障碍。GCS评分8分。 2 脑出血： 出现嗜睡、昏睡和昏迷。 CT上发现脑干移位。高血压，血压波动明显。反复癫痫发作。并发凝血疾病。需要机械通气。 3 蛛网膜下腔出血： 出现嗜睡、昏睡和昏迷。病程不到1周。神经系统症状不断恶化。并发癫痫和神经源性肺水肿。出现吸入性肺炎和心律失常。 4 脑梗死：出现嗜睡、昏睡和昏迷。CT上出现脑水肿或梗死后出血的证据。癫痫。心衰。 5 癫痫持续状态 6 脑炎：出现嗜睡、昏睡和昏迷。CT上脑水肿的证据。尽管使用抗生素，但是神经系统症状继续恶化。癫痫。休克。肺浸润。 7 其他：重症肌无力晚期。格林巴利综合征。等等,神经系统危重病人的常规监护,1.一般生命体征监护 血压，心率，呼吸2.水电平衡，循环容量 观察意识、心率、血压、呼吸、血氧、瞳孔，向医生或者麻醉师了解病情以及手术中情况，以后每隔1520分钟测生命体征一次。同时注意观察肢体活动。,神经系统危重病人的专科监护,1.神志 glasgow评分：意识障碍程度的判断。2.瞳孔 对光反射：瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。 特别强调的是，需要动态观察瞳孔变化3.肢体运动 肌力评估：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。 偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。 交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等,NICU具备哪些神经重症监测设备？,标准生命指标监测：心电监护仪，无创动、静脉血压，呼吸，体温监测；,1.标准生命指标监测,心率,氧饱和，呼吸,无创血压,体温,2.经颅多谱勒（TCD）,经颅多谱勒超声（Transcranial Doppler TCD）是用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病检查方法。,3.血流动力学和脑氧供监测,（利用SWAN-GANZ漂浮导管记录右房压力(RAP)、右室压力曲线(RVP)、肺动脉压力曲线(PAP)、肺小动脉嵌顿压(PAWP)和肺动脉压；颈静脉氧饱和度监测）,4.颅内压监护仪,部位：脑室内，脑实质内，硬脑膜下，硬脑膜外；,二、昏迷的监护和治疗,二、昏迷的监护和治疗,ICP正常值 1-15mmHg 15-45mmHg中度增高 45mmHg严重增高 20mmHg必须处理 持续在35-40mmHg预后差,NICU具备哪些治疗设备？,1.呼吸机；2.输液泵；3.冰毯冰帽；4.可视喉镜；5.除颤仪；6.其他；,二、昏迷的监护和治疗,颅脑损伤患者的护理要点,(1)观察是否合并脑脊液漏：绝对卧床休息，枕下垫无菌巾，一切按无菌伤口处理，防止感染。(2)患侧卧位，便于引流。(3)合并鼻漏者，禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打喷嚏，防止污染的脑脊液逆流入颅内，造成颅内积气。禁止鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能从鼻腔插任何管道。(4)合并耳漏者，保持耳道清洁，禁止手掏、堵塞。(5)禁做腰穿，以免污染的脑脊液逆流，颅内感染者例外。(6)颅中窝骨折病人供给充足的水分，严格记录出入量。,二、昏迷的监护和治疗,头部引流管的护理要点,1、行脑室引流病人头部、床单元及病室应保持清洁，切勿放污物，室内定期空气消毒，预防感染。2、病人行脑室引流后，取侧卧位，引流管连接无菌引流袋，妥善固定，防脱落。3、引流袋挂在高于病人头部10-15cm部位，过高不能起到引流的目的，过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血。4、保持引流管通畅，不能扭曲或皱折、阻塞。如有阻塞，切忌冲洗，可在无菌操作下用注射器抽出，以免造成脑室内感染，严格保持引流袋无菌，更换时戴无菌手套，必要时将引流液送细菌培养。,二、昏迷的监护和治疗,5、观察脑脊液颜色和量，记录24小时引流量。有血性脑脊液证明活动性出血，有浑浊性脑脊液证明有感染。6、注意体温变化，发热应注意脑脊液颜色变化，疑有脑室感染应通知医生及时处理。7、注意保持切口敷料及各衔接处敷料干燥，发现敷料有渗出及时找出原因。8、脑室引流不宜放过长时间，7-14天为宜。9、病情稳定考虑拔管前，先将引流袋挂高至20-25cm处，观察2日，注意有无颅内压增高症状出现，若无不适可夹管2日，2日后正常无不适反应，可考虑拔管。,二、昏迷的监护和治疗,10、若挂高后出现头痛，呕吐等颅内压增高症状时，可考虑做脑脊液分流术（脑室-腹腔分流、脑室-心房引流）。11、拔管后仍须保持干燥，观察引流口是否有渗液，若有渗液可加压包扎或缝合，并继续观察是否有颅内压增高表现。,二、昏迷的监护和治疗,严重的神经系统疾病往往伴有意识障碍，意识的完全丧失就是昏迷。昏迷是临床的常见危重症，昏迷的出现提示病情凶险，病死率高。如能对昏迷患者迅速作出正确的诊断和及时果断的处理，患者往往可以转危为安。,昏迷的评判指标？,分值越低病情越严重，8分以上恢复机会较大,BIS监测对昏迷程度的评估,双频谱脑电图（bispectral index，BIS）是1996年唯一被美国FDA认可的麻醉药对脑作用的监测仪，是目前商业化麻醉深度监测仪中敏感性和特异性最好的监测仪之一。 BIS是一个多变量的综合指标, 收集不同的麻醉中一系列反应脑电图不同特征的双频谱变量, 结合临床相关资料，包括运动反应、血流动力学和药物浓度等， 运用多元逐步回归分析, 去掉对手术刺激反应价值小或无价值的参数, 选择预见性较好的一些参数, 运用判断分析, 计算出BIS值。,1、BIS不仅包括了更多的原始EEG信息，并且排除了许多对 EEG的干扰因素。 2、BIS数值范围为0100，数值越大，表明越清醒，数值 越小则提示大脑皮质受抑制越严重。 3、BIS值85-100代表正常状态，65-85代表镇静状态，40-65代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。BIS作为一种客观、直接的监测方法，正逐渐成为昏迷程度的主要评估方法，同时，BIS可以预测严重脑损伤昏迷患者意识恢复的概率。,昏迷的治疗,1 病因治疗 针对病因采取及时果断的措施是治疗昏迷患者的关键，一定要及早明确病因，尽可能去除病因。 2 中枢神经系统苏醒剂 选用对脑干网状结构上行激活系统有兴奋作用的药物，常用的药物包括氯醋醒、克脑醚、胞二磷胆碱以及中药醒脑静。 3 保护脑细胞 降低脑部代谢、保护神经细胞是维持生命和减少后遗症的中药措施，常用的方法包括人工冬眠和头部物理降温。 4 处理并发症 主要的并发症包括脑水肿、癫痫、水电解质平衡紊乱、感染、循环衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭，一定要针对具体并发症，采取不同的手段，以挽救昏迷患者的生命。,三、颅内压增高的监护和治疗,概念：正常人颅内有一定的压力，称之为颅内压，维持颅内压其主要是液体静力压和血管因素。一般用在平卧腰穿时测得的压力代表颅内压，成人正常参考值是8. 024.0kPa（80180mmH2O），如果压力超过26.7Pa（200mmH2O)时即认为是颅内压增高。,颅内压多少才算高？,颅内压增高的原因？,导致颅内压增高的情况常见有四种： 1 脑组织增加脑组织对各种损伤性因素出现反应性水肿； 2 脑脊液增加：脑脊液分泌增加、脑脊液循环受阻以及脑脊液吸收障碍都会导致颅内脑脊液增多，颅内压增高； 3 颅内血液容积增加：颅内动脉和静脉血压增高都会造成颅内压增高，以颅内静脉压增高对颅内压影响较大。如：颅内静脉病变造成静脉回流受阻可以引起颅内血液容积的增加，导致颅内压增高；4 颅内出现新的成份：出现占位性病变，使得颅内容物增多，也会使颅内压增高。这种情况包括脑肿瘤、脑脓肿、脑内血肿、肉芽肿和寄生虫病等。,颅高压有哪些临床表现？,1 头痛 头痛呈持续性，以前额为重，卧位和用力时明显。 2 呕吐 一般不伴恶心，多在清晨空腹或剧烈头痛时出现，有时呈喷射状。 3 眼底变化 静脉迂曲；视乳头水肿、渗出和出血。 4 抽搐 急性颅内压增高或颅内压增高的后期频繁出现抽搐，可为局限性发作或全身发作。 5 外展神经麻痹 出现一侧或双侧外展神经麻痹。 6 意识障碍 由于大脑皮层缺氧和脑干网状结构受损，出现不同程度的意识障碍。 7 瞳孔变化 早期瞳孔缩小或忽大忽小。，当脑干损害时出现变大，且固定不变。 8 生命体征变化 早期血压升高，晚期血压下降。急性颅内压增高还可以伴有心率减慢和呼吸不规整。,脑疝！,概念：严重的颅内压增高可以导致脑疝形成。当颅内压增高明显，使得脑组织的某一部位移位，受到挤压，并被挤人附近的硬脑膜裂隙或枕骨大孔中，发生嵌顿，压迫神经组织，产生一系列紧急的临床综合征，称为脑疝。临床上常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,脑疝的临床表现： 1 小脑幕切迹疝又称天幕疝、天幕裂孔疝和颗叶沟回疝。指颅内压增高时，脑组织向下移位，颞叶的海马沟回被挤入小脑幕裂孔形成的脑疝。临床表现为意识障碍，患侧瞳孔开始缩小随后散大，对光反应消失。 2 枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝，指小脑扁桃体及延髓疝入枕骨大孔及椎管内。急性枕骨大孔疝表现为中枢性呼吸衰竭。慢性枕骨大孔疝表现为颈部疼痛，强迫头位，某些诱因如剧烈咳嗽、脑穿放脑脊液时可突然出现呼吸骤停死亡。,颅内压如何监护？,颅内压监护探头：脑室内，蛛网膜下腔，硬脑膜下，硬脑膜外；,颅高压的治疗,1 病因治疗 及时查明和治疗导致颅内压增高的病因是治疗的根本。 2 一般治疗 颅内压增高的患者要注意休息，抬高头位，限制液量和补盐量。保持生命体征的平稳，如有呼吸机辅助呼吸，可适当过度通气。 3 高渗性脱水剂 A.甘露醇 是最为常用的高渗性脱水剂，一般为20的溶液。常用剂量是每次125250m1，快速静滴，根据情况可以每4h, 6h和8h各1次。用药的间隔时间不得长于每8h 1次。最大的副作用是肾脏损害。 B.利尿剂 常用的利尿剂是速尿，用量是20- 40mg，静脉注射，本制剂只能在颅内压急剧增高时的辅助用药。C.白蛋白 以上两种脱水剂主要提高血液的晶体渗透压，而白蛋白主要提高胶体渗透压。白蛋白每次用量10g，23/d。此药脱水作用弱，只能作为以上药物的补充。,4.亚低温治疗：冰毯冰帽；5.手术治疗：对于药物控制不满意的颅内压增高可以考虑手术治疗，包括脑室引流、去骨瓣减压和颞肌下减压、脑脊液分流等。,四、癫痫持续状态的监护和治疗,概念：癫痫持续状态(status epileptics)是指癫痫频繁发作，持续时间超过30min，在两次发作间期患者意识未恢复，症状反复发作，患者处于持续抽搐和昏迷状态。,癫痫的监护,脑电图,床旁视频脑电图,癫痫的治疗,1 呼吸道管理 癫痫持续状态的患者大都有缺氧和二氧化碳贮留情况，为了改善缺氧和二氧化碳贮留、预防吸人性肺炎、防止使用安定类药物时的呼吸停止，往往需要气管插管。气管插管后，如果血氧饱和度可以改善保持正常水平，可不使用机械通气，否则使用呼吸机进行辅助呼吸 2 补液 进人NICU后，癫痫持续状态的患者要迅速开通两个静脉通道，以便于使用抗癫痫药物和补液。频繁抽搐的患者补充生理盐水，200ml /h。以防止肌红蛋白血症导致的肾功能衰竭。对于有脱水征象的患者，要补充一定量的液体 癫痫持续状态的患者很多并发代谢性酸中毒，如果血pH值低于7. 0，就应该使用碱性液体，如5碳酸氢钠，以使得酸中毒得以纠正。 其他形式的水电平衡紊乱，包括钠、钾、氯代谢障碍也要纠正。,3 抗癫痫药物 选择合适控制癫痫的药物终止抽搐是治疗的关键，一般首选安定10mg，缓慢静脉注射。55的患者可以终止发作。另一安定类药物劳拉西泮(Lorazepam)可以4mg，静脉注射，可使80的患者终止发作。如果这两种药物不能终止发作的话，可使用其他终止发作的药物.包括苯妥英、磷苯妥英(Fosphenytoin )、咪达哇仑(Nlidazolam )、戊巴比妥、利多卡因和异氟醚等，需注意抗癫痫药物引起的呼吸抑制，床旁需备呼吸机及紧急插管设备。PS:控制癫痫持续发作，除一次性给药之外，还需要持续用药，以防止复发。,五、我院颅脑创伤和神经重症特点,1.抢救多例复杂疑难病例2.多学科合作模式效果明显,复杂头面部复合伤（头面部撕脱伤合并颅脑挫裂伤）,头颅贯通伤（含数例报告）,先行DSA,手术中,术后入ICU,总结：重型颅脑损伤患者的病死率和致残率均较高，及时必要的手术治疗是抢救治疗成功的关键，ICU加强监护治疗可以明显改善重型颅脑损伤的预后。,谢 谢！,