第七章生命体征的评估与护理ppt课件.ppt

,基础护理技术,第七章 生命体征的评估与护理,生命体征的定义,是体温、脉搏、呼吸及血压的总称 是机体内在活动的客观反映之一 是评价机体身心状况的可靠指标,体温，又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔及中枢神经的温度其特点是相对稳定且较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度,第一节 体温的评估与护理,导学案例： 病人李先生，40岁，高级工程师，因“持续高热1周”来院就诊，以“发热待查”收住内科8床。入院时，该病人神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。查：T40.1，P110次/分，R28次/分，BP120/88mmHg。给以物理降温后体温降至38.2。第2日上午8：00时至14:00体温再次升高，波动范围为39.239.8。,问 题：1入院时的发热程度是什么? 2该病人入院第2天发热为何热型? 3护士应如何护理该发热的病人?,异常体温的评估及护理,体温的测量技术,第一节 体温的评估与护理,正常体温及生理变化,一、正常体温及生理变化,1. 体温的形成,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生其总量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外其余的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外,2 .产热与散热,散热过程 人体以物理方式散热 主要的散热部位是皮肤 散热的方式为辐射、传导、对流、蒸发四种,产热过程 人体以化学方式产热主要的产热部位是肝脏和骨骼肌,产热与散热,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,3 .体温调节,自主性体温调节行为性体温调节,行为性调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充通常意义上的体温调节是指自主性体温调节,温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元,体温调节中枢下丘脑前部为散热中枢 下丘脑后部为产热中枢,自主性体温调节,4 .正常体温及生理变化,正常体温 正常体温不是指某一具体的数值，而是指一定的温度范围临床上常以口腔、直肠及腋窝等处的温度为标准,正常体温,换算公式：9/532(32)5/9,生理变化,昼夜周期性波动，清晨26时最低，午后1318时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,生理变化,性别女性稍高于男性成年女性 ，排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高 活动剧烈活动可增加产热药物 如麻醉药物增加散热其它 如情绪激动、进食、紧张、环境温度的变化等,二 、异常体温的评估及护理,（一）体温过高,1. 定义,又称发热是指任何原因引起的产热过多、散热减少、体温调节障碍及致热源作用于体温调节中枢，使调定点上移而引起的体温升高，且超过正常范围分类 (1)感染性发热(2)非感染性发热,2 .临床分级,以口腔温度为例,3.发热的临床过程,发热过程：体温上升期高热持续期退热期,体温上升期,特点：产热 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式 骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等,高热持续期,特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,退热期,特点：散热 产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 见于大叶性肺炎、疟疾等 渐退：数天内降至正常见于伤寒、风湿热等,4 .热型,稽留热,特点体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等,弛张热,特点： 体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平见于风湿热、败血症等,间歇热,特点：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾、淋巴瘤等,不规则热,特点：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热等,5. 护理措施,降温物理或药物降温降温后30分钟测体温并记录病情观察：生命体征；伴随症状；治疗效果等：高热病人注意安全饮食： 流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日2500 3000 ml,（二）体温过低,体温低于正常范围称为体温过低体温低于35称为体温不升原因散热过多产热减少体温调节中枢受损,临床分级,轻度：32.135.0（89.695.0F）中度：30.032.0（86.089.6F）重度：30.0（86.0F） 瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.025.0（73.477.0F）,临床表现,发抖、皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍，甚至昏迷。,护理措施,（1）病情观察 观察生命体征的变化（2）环境温度 室温维持在2224（3）注意保暖 （4）去除病因（5）心理护理 稳定病人情绪，消除其紧张、焦虑、恐惧心理（6）健康教育,三、体温的测量技术,（一）体温计的种类与构造水银体温计（玻璃体温计 ） (1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计,电子体温计,（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计,可弃式体温计,（1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,感温胶片,（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适用于小儿,远红外线测温仪,（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温,（二）体温计的检查和消毒,体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用,（二）体温计的检查和消毒,体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法,1.判断体温有无异常。2.动态监测体温变化，分析热型。3.协助诊断，为预防、治疗、护理、康复提供依据。,目的,（三） 体温测量的方法,评 估,操作准备,核对告知,选择方法,整 理,消 毒,评 价,绘 制,（三）体温测量的方法,测量体温,取体温计并读数,操作步骤,健康教育,记 录,三、体温的测量技术,三、体温的测量技术,1.测量前检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2.根据病情选择合适的测温方法。 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死病人不宜测肛温；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。3.为婴幼儿、危重病人、躁动者测温时，应专人守护，防止意外。,注意事项,三、体温的测量技术,4.测口温时，若病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜，口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可进食粗纤维食物，以加速汞的排出。5.避免各种影响体温测量的因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。6.若测得体温与病情不相符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温与口温对照复查。7. 注意体温计安全。,三、体温的测量技术,【健康教育】1.向病人和家属讲解体温监测的重要性、体温的正常值。2.指导正确测量体温，并能动态观察。3.介绍体温过高、过低的护理措施。,在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。,第二节 脉搏的评估与护理,导学案例 病人王小姐，22岁，文员，因“发热2天”来院就诊，诊断为“风湿性心脏病、房颤” 收住内科5床。体格检查：T39.5，P100次/min，R28次/min，BP 120/80mmHg，呼吸28 次/分钟，20min给予退热剂后体温温降至38.9，心率120 次/分钟，脉率90次/分钟。,问题1该病人的脉搏出现了什么情况? 2应如何为该病人测脉搏? 3应如何为该病人记录脉搏测量结果?,异常脉搏的评估及护理,脉搏的测量技术,第二节 脉搏的评估与护理,正常脉搏及生理变化,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化脉率指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况60100 次/分脉率和心率一致,脉 率,影响脉率的因素年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 其他,脉搏的生理变化,脉律：指脉搏的节律性；跳动均匀，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；强弱相同动脉壁的情况：管壁光滑、柔软，有弹性,二、异常脉搏的评估及护理,（一）异常脉搏的评估1.脉率异常 2.节律异常 3.强弱异常 4.动脉壁异常,1.脉率异常,心动过速(速脉) 成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓(缓脉) 成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,2.节律异常,间歇脉 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间歇)二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病,2.节律异常,脉搏短绌指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等见于心房纤颤,3.强弱异常,洪脉特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,强弱异常,交替脉指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,强弱异常,重搏脉正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一,4.动脉壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲甚至结节常见于动脉硬化的病人,（二）异常脉搏的护理,1.观察病情 脉率、节律、强弱、动脉壁情况，药物治疗效果和不良反应。2.休息与活动 增加卧床休息时间，减少心肌耗氧量。3.氧疗4.准备急救物品,（二）异常脉搏的护理,5. 心理护理 稳定情绪，消除紧张、焦虑、恐惧心理。6.健康教育：（1）控制情绪、清淡饮食、戒烟限酒（2）自我监测脉搏（3）观察药物的不良反应,三、脉搏的测量技术,脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位 ：最常选择桡动脉,常用诊脉部位,1.判断脉搏有无异常。2.动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,目的,（三） 测量脉搏的方法,评 估,操作准备,核对告知,安置体位,整 理,绘 制,评 价,脉搏测量的方法,测量脉搏,计 数,操作步骤,健康教育,记 录,三、脉搏的测量技术,【操作要点】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单,三、脉搏的测量技术,1.勿用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易于与病人的脉搏相混淆。2.异常脉搏应测1min。脉搏细弱难以触诊时，则应测心尖搏动1min。3.测量偏瘫病人脉搏时，应选择健侧肢体。,注意事项,三、脉搏的测量技术,【健康教育】1.介绍脉搏测量的重要性。2.指导家属正确测量脉搏、监测脉搏的变化。,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间所进行的气体交换过程，称为呼吸。,第三节 呼吸的评估与护理,异常呼吸的评估及护理,呼吸的测量技术,第三节 呼吸的评估与护理,正常呼吸及生理变化,一、正常呼吸及生理变化,（一）呼吸运动的调节1.呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动2.呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射 （2）本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射3.呼吸的化学性调节动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度H+的改变对呼吸运动的影响，称为化学性调节,（二）呼吸的生理变化,1.正常呼吸 频率1620次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,（二）呼吸的生理变化,2.生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 性别：女性比男性稍快 活动：剧烈运动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 其他,二、异常呼吸的评估及护理,（一）异常呼吸的评估频率异常 深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难,1.频率异常,呼吸过速 (气促) 特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢等体温每升高1，呼吸频率增加34次/分呼吸过缓 特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等,2.深度异常,深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等浅快呼吸特点：浅表而不规则，有时呈叹息样见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者等,3.节律异常,潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现见于临终病人,4.声音异常,蝉鸣样呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物等鼾声呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷病人,5.形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病,6.呼吸困难,常见的症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,6.呼吸困难,吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病,（二）异常呼吸的护理,异常呼吸的护理观察病情环境舒适休息与活动合理饮食,氧疗心理护理健康教育,1.判断呼吸有无异常。 2.动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,目的,（三） 测量呼吸的方法,评 估,操作准备,核对告知,安置体位,整 理,绘 制,评 价,呼吸测量的方法,测量呼吸,计 数,操作步骤,健康教育,记 录,三、呼吸的测量技术,【操作要点】方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟,三、呼吸的测量技术,1.呼吸受意识控制，因此测量呼吸时应不使病人察觉。2.危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1min。,注意事项,三、呼吸的测量技术,【健康教育】1.介绍呼吸监测的重要性。2.指导病人及家属正确测量呼吸。3.教会病人及家属识别呼吸的异常情况。,第四节 血压的评估与护理,血压是血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力一般所说的血压是指体循环的动脉血压收缩压心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压收缩压与舒张压之间的差值,异常血压的评估及护理,血压的测量技术,第四节 血压的评估与护理,正常血压及生理变化,一、正常血压及生理变化,（一）血压的形成足够的血液充盈是形成血压的前提条件心脏收缩射血和外周阻力是形成血压的重要因素大动脉的弹性贮器作用对血压的形成也起到重要作用,（二）影响血压的因素,每搏输出量：主要影响收缩压心率：主要影响舒张压外周阻力：主要影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量,（三）血压的生理变化,1.正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa)换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa,2.生理变化,年龄随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高,2.生理变化,环境寒冷时略升高，高温时略下降体位卧位坐位立位身体不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）其他：剧烈运动、情绪激动、紧张、吸烟、饮酒等,二、异常血压的评估及护理,异常血压的评估高血压 低血压脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小,1.高血压,指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg WHO/ISH制定的高血压标准 (1999年),2.低血压,血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,3.脉压异常,脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,（二）异常血压的护理,观察病情舒适环境休息与活动,合理饮食心理护理 健康教育,三、血压的测量技术,（一）血压计的种类与构造1.血压计的种类水银血压计无液血压计电子血压计,无液血压计,电子血压计,电子血压计,2.血压计的构造,压力阀门和加压气球 袖带血压计 水银血压计无液血压计电子血压计,（二）血压的测量方法,【目的】判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断,1.判断血压有无异常。2.动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,目的,（二） 测量血压的方法,评 估,操作准备,核对告知,安置体位,整 理,绘 制,评 价,血压测量的方法,测量血压,读 数,操作步骤,健康教育,记 录,三、血压的测量技术,【操作要点】（肱动脉测量法）体位手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入1指为宜记录：(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg (2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg,三、血压的测量技术,【操作要点】（腘动脉测量法）体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm记录方法同肱动脉测量法,三、血压的测量技术,1.测量前应检查血压计及听诊器。2.需密切观察血压者应做到四定，即定时间、定体位、定部位、定血压计。3.发现血压听不清或异常时应重测。重测时应待将水银柱降至“0”点，休息片刻后方可再测，必要时作双侧对照。 4.注意血压计、听诊器、测量者、病人、测量环境等因素对血压的影响，以确保测量结果的准确。,注意事项,三、血压的测量技术,【健康教育】 1.介绍血压监测的重要性。 2.指导病人家属正确使用血压计和测量血压。 3.教会病人及家属正确判断血压测量结果。,