《临床药物治疗学》教案武谦虎ppt课件.ppt

临床药物治疗学,江苏大学附属镇江三院武谦虎,自我介绍,武谦虎：江苏大学附属镇江三院，主任中药师/副教授 南京中医药大学硕士生导师 2005-2012，江苏大学附属镇江三院药剂科主任， 2012-至今，药物临床试验机构办公室主任兼医教科副科长。主要社会职务：中国药学会医院药学分会感染药学专委会委员 江苏省药学会感染药学专委会委员江苏省药学会药物临床评价专委会委员 江苏省中医药学会药剂管理专委会常委江苏省医院协会药事管理专委会委员 镇江市药学会中药与天然药物专委会主委 镇江市医学会医院药学专委会副主委科研： 主持8项省、市级科研课题研究，现已获得六项科技成果 常用中西药配伍变化表的研究获镇江市人民政府科技进步奖。论著： 以第一作者或通讯作者发表论文40余篇 现已主编出版抗感染药物临床合理应用手册、常用治疗肝病中药、常用治疗肿瘤中药、常用治疗肝病西药、易混淆中药鉴别等14本专著。,第四章 药物不良反应,教学要求（4课时）：1.教学内容 药物不良反应的基本概念；药物不良反应的类型和原因；药物不良反应的识别和监测；药物不良反应的防治原则。2.基本要求 掌握药物不良反应的类型与监测方法，熟悉药物不良反应的预防；了解药物不良反应的防治原则。3.重难点 重点：药物不良反应的类型与各型药物不良反应发生的原因。 难点：药物不良反应的识别方法。,联系方式,tel：13852901178E-mail:QQ:734897446微信号：wuqihu2003,药物不良反应,第四章,一、基本概念,二、不良反应的类型和原因,三、不良反应的识别与监测,四、药物不良反应防治原则,药物产生不良反应事件回顾,“千手观音”21位演员中18人因药致聋,药物性导致聋哑,我国目前有听力语言障碍的残疾人2057万，占全国人口的1.6%，其中药物致聋的占30%40%，人数多达100多万。目前已发现耳毒性药物达100多种，因此，对药物性耳聋应引起高度重视。能诱发药物性耳聋的药物称之为耳毒性药物。包括抗生素和非抗生素两类。其中又以耳毒性抗生素最为常见。如氨基糖苷类抗生素。,药物治疗史上最悲惨的药源性事件！,反 应 停 （沙利度胺）事 件,环丙沙星致过敏性紫癜引起皮下出血,环丙沙星致剥脱性皮炎,环丙沙星致光敏性皮炎,四环素牙,四环素类药物不仅可以影响婴幼儿时期发育的恒牙牙色，而且孕妇若服用此类药物，还可以通过胎盘影响胎儿期发育的乳牙牙色。许多儿童的龋齿与骨骼发育障碍均与四环素有关。,2006年2月22日，浙江金华一4岁女孩，因治疗呼吸道感染，在静脉滴注鱼腥草直射液过程中，出现抽搐、昏迷的严重不良反应，昏迷3个多月，经抢救脱离危险。3月9日，金华市范围内叫停同批次鱼腥草注射液。2006年5月27日，湖北武汉一3岁女孩静脉静滴鱼腥草过程中，出现过敏性休克，导致死亡。次日，武汉市卫生局紧急发文要求慎用鱼腥草注射液。1998-2006年 ，国家不良反应检测中心共收到有关鱼腥草相关注射液不良反应5000例，严重不良反应22例，死亡35例,鱼腥草事件,我国药物不良反应发生情况,我国每年5000万人住院，至少有250万人（占5%）因为药物不良反应住院。这250万当中有50万人是严重的不良反应，每年因此死亡19万人。,第一节 基本概念,用药可改善人体状况或抵抗病原体,用药产生的毒副作用而危害人体,1.药物不良反应(ADR)：是指合格药品在正常用法、用量的情况下出现的对人体有害的或意外的反应。,治疗作用,药物作用,不良反应,两重性,第一节 基本概念,2.药物不良事件（ADE或AE）：药物治疗期间所发生的任何不利的医疗卫生事件，该事件并非一定与该药有因果关系。 新药安全性评价ADE可疑 3.用药失误（ME）：指在药物治疗过程中 ，医疗专业人员、患者或消费者因不适当地使用药物致使患者受损的可预防事件。,第一节 基本概念,4.非预期不良反应：指不良反应的性质和严重程度与药品说明书或上市批文不一致，或者根据药物的特性无法预料的不良反应（新的ADR）。5.药源性疾病 药物引起的不良反应持续时间比较长，或发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、器质性损害而出现一系列临床症状和体征，称为药源性疾病。下列情况也属于药源性疾病范畴。 用药过量 误用药物,6.严重不良反应 (SAE),SAE,任何剂量下发生的难以处理的 医疗事件。具有以下情形之一：,死亡,立即威胁生命,持续或明显的残疾或功能不全,先天异常、分娩缺陷,身体伤害住院治疗或延长住院时间,第二节 不良反应的类型和原因,一、药物不良反应的类型,按不良反应与药物剂量有无关系分,按不良反应性质分,1.根据不良反应与药物剂量有无关系,A型,B型,E型,D型,C型,剂量相关发生率高可以预测,剂量无关发生率低不可预测,剂量和时间依赖性不良反应发生缓慢剂量积累有关发生率低,撤药后反应发生率低,时间依赖性的迟发型不良反应,治疗以外失败的不良反应 与剂量有关主要由药物相互作用导致。,F型,第二节 药物不良反应的类型和原因,2.根据不良反应性质分类（1）副作用 药物在治疗剂量时与治疗目的无关的药理学作用所引起的反应。它是伴随治疗作用而出现的。 一般危害不大，但也需注意，副作用大时应减少药量,苯海拉明用途： 过敏、晕车、晕船 控制感冒时的鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等过敏症状中枢神经不良反应：最常见的有：滞呆、思睡、注意力不集中、反应时间延长、疲乏、头晕、头昏、共济失调、恶心、呕吐、食欲不振、口干等,第二节 药物不良反应的类型和原因,（2）毒性反应 药物引起人体各系统的变化而有害于机体。 如药物对肝脏、肾脏、造血系统、神经系统等的损害即为毒性反应。 毒性反应的轻重程度与药物剂量及用药时间长短密切相关。因此，用药不可轻易增加剂量或延长疗程，以免增加毒性反应。,第二节 药物不良反应的类型和原因,（3）过敏反应 也叫变态反应，实为免疫反应。特点：差异很大,表现多样,难以预料,小剂量可引起严重反应,过敏性休克危险性大皮肤反应常见药疹、皮炎、水疱等，严重如剥脱性皮炎等,全身性过敏反应,皮肤反应,过敏反应,第二节 药物不良反应的类型和原因,（4）后遗效应 停药后仍残留在体内的低于有效治疗浓度的药物所引起的药物效应。 巴比妥类催眠药物在次晨引起的宿醉现象。,第二节 药物不良反应的类型和原因,（5）依赖性 反复使用某种药物后，如果停药后可能出现的一系列的症候群，从而病人强烈要求继续服用以避免因停药而引起不适的现象。 精神依赖性：强烈要求继续服药，以达精神欣快躯体依赖性：强烈要求继续服药，否则引起生理功能障碍，出现戒断综合征。,第二节 药物不良反应的类型和原因,（6）特异质反应 服药者有先天性遗传异常，对某些药物特别敏感，出现的某些反应性质可能与常人不同。 产生原因：先天遗传导致对某些药物异常的敏感，机体缺乏某种酶，使药物在体内代谢受阻所致。 特点： 很小剂量也会发生，反应严重程度与剂量成正比，药理性拮抗药救治可能有效。 这种反应不是免疫遗传反应，因此没有预先致敏过程。 乙酰化酶缺乏患者服用肼苯达嗪时易引起红斑狼疮样反应,红细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD），体内还原型谷胱甘肽不足1.服用药物：伯氨喹、阿霉素、一些磺胺类药物2.蚕豆过敏3.感染诱发症状：溶血反应1.溶血发作时可有黄疸、贫血、脾大；2.可伴有血红蛋白尿；3.溶血严重者可有休克、肾功能衰竭。,第二节 药物不良反应的类型和原因,（7）三致作用 致突变(mutagenesis)、致癌(carcinogenesis)和致畸(teratoeenesis)效应称为遗传毒理的三致效 致癌 是指化学物质引起正常细胞发生恶性转化并发展成肿瘤的过程。致畸 外源化学物的干扰，胎儿出生时，某种器官表现形态结构异常。,染色体畸变,基因突变,致突变,第二节 药物不良反应类型和原因,二、 药物不良反应的原因1.药物因素药物作用性质药物剂量与剂型药物杂质药物添加剂（辅料）,第二节 药物不良反应类型和原因,2.机体因素生理因素：特殊人群 性别（女多于男）遗传因素：个体差异 种族 特异质和变态反应病理因素,第二节 药物不良反应类型和原因,3.用药方法给药方法 口服给药比注射安全！联合用药 5种，ADR发生率明显升高,第三节 药物不良反应识别与监测,一、药物不良反应的识别1.时间顺序2.药物剂量3.去激发试验4.再激发试验：用皮肤试验、体外试验。5.药理作用特征6.药物相互作用7.文献报道8.血药浓度监测,第三节 药物不良反应识别与监测,二、药物不良反应监测1.自发呈报系统 国家、省、市组成的不良反应监测中心网络。2.医院集中监测3.病例对照研究4.队列研究5.纪录联结 药物流行病学资料调查6.处方事件监测 采用患者问卷调查,四、药物不良反应的识别与监测,三、药物警戒 1.药物警戒：发现、评价、理解和预防药物不良反应或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动。 药物警戒涵括了药物从研发到上市使用的整个过程，涉及内容 1）药物不良反应， 2）药物相关的其他问题 如：药物相互作用、用药失误、药物滥用、药物评价等。,第三节 药物不良反应的识别与监测,2.药物警戒主要工作内容 未知不良反应 已知不良反应的增长趋势 分析不良反应的风险因素和可能机制 定量分析风险/效益评价后发布相关消息3.药物警戒的目的 评估药物的效益、危害、有效及风险 防范与用药相关的安全问题 告知患者药物相关的安全问题,第四节 药物不良反应防治原则,一、预防原则1.了解病史，对症用药2.掌握用法，个体给药3.合理联用，控制种数4.观察反应，监测血药5.提高意识，及时报告6.提升素质，避免失误。,第四节 药物不良反应防治原则,二、治疗原则1.立即停用可疑药物2.采取有效救治措施（1）减少药物吸收：催吐、洗胃（2）加速药物排泄：利尿、输液、调pH值（3）使用解救药物（4）过敏反应抢救：肾上腺素/ 糖皮质激素，通气/吸氧,非处方药的安全性,非处方药 虽然具有较高的安全性，严重不良反应发生率比较低，但长期、大量使用也可能会引起不良反应。非处方药也要严格按照说明书的规定使用，并需密切观察用药后的反应。一旦在用药过程中出现不适症状，都要引起高度重视，应立即停药并及时咨询医生或药师。,中药安全性,中药无毒，有病治病，无病防病吗？最近一段时间，关于中药不良反应的报道见诸多家媒体，诸如“中药成为不良反应祸首”、“中药名列药品不良反应三大祸首”等震撼着人们的神经，一直认为服中药安全无毒副作用的百姓，在惊恐之余也对中药打上了一连串的问号那么我们如何正确看待这些问题？,中药安全性,中药不良反应确实存在。自古人们就懂得“是药三分毒”的道理，也不是中医中药狂热者所认为的“中药无毒，有病治病，无病防病”。所以说“中药安全无毒”，这种提法不科学。凡是药品都有毒，中药同样也是有毒性的，只不过相对而言比西药小些。,对待药物不良反应正确认识,客观存在，注意防范能不用就不用，能少用就不多用权衡利弊，适时使用,药物不良反应防范,主动向医生汇报既往病史不自行随便用药（土三七）提高自我防范意识，及时报告异常情况,http:/ 药品不良反应信息通报 医疗器械不良事件信息通报 企业药品安全性警示信息警戒快讯 药物警戒快讯 医疗器械警戒快讯,药品不良反应信息通报 (第69期)警惕注射用头孢硫脒引起的过敏性休克及儿童用药风险 (2015-12-11) （第68期）关注非典型抗精神病药的严重不良反应 (2015-10-22) 国家药品不良反应监测年度报告（2014年） (2015-07-17) （第67期）关注中西药复方制剂的用药风险 (2015-06-26) （第66期）警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应 (2015-04-24)（第65期） 警惕苯溴马隆的肝损害风险2015-01-10（第64期） 警惕阿德福韦酯的低磷血症及骨软化风险2014-12-18（第63期） 警惕丙硫氧嘧啶的严重不良反应2014-09-25（第62期） 限制曲美他嗪适应症并警惕其引起的运动障碍等安全性风险2014-08-11（第61期） 关注口服何首乌及其成方制剂引起的肝损伤风险2014-07-19（第60期） 关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤及死亡率增加风险2014-03-05（第59期） 关注头孢唑林注射剂的严重不良反应2014-01-27,第七章 特殊人群的药物治疗,教学大纲要求（4课时）：1.教学内容妊娠和哺乳期妇女用药；小儿用药；老年人用药2.基本要求掌握妊娠期和哺乳期妇女、小儿、老年人的临床用药的特点与原则；了解特殊人群的生理特点和药物代谢的变化。3.重难点 重点：妊娠期、小儿、老年人慎用的药物。难点：妊娠期、小儿、老年人慎用的药物。,特殊人群的药物治疗,第七章,一、妊娠和哺乳期妇女用药,三、老年人用药,二、儿童用药,药物治疗史上最悲惨的药源性事件！,沙 利 度 胺 事 件,一、妊娠期药动学特点1.妊娠母体,第一节 妊娠和哺乳期妇女用药,药物吸收,口服药物吸收缓慢;经呼吸道吸入给药摄取药量增加。,药物分布,药物消除,药物分布容积增加，血药浓度较妊娠前降低，需适当增加剂量。,消除增加，血药浓度较妊娠前降低，需适当增加剂量。,第一节 妊娠和哺乳期妇女用药,2.胎儿,药物吸收,代谢能力差，容易蓄积中毒。,主要分布肝脏。易透过血脑屏障。,药物主要经胎盘进入胎儿体内，少部分从羊水中吸收吸收药物。,药物分布,药物代谢,药物排泄,排泄缓慢，容易蓄积中毒。,对药物反应：08周对有害药物敏感性大，8周后敏感性降低。,第一节 妊娠和哺乳期妇女用药,二、妊娠期临床用药1.妊娠药物分级A 类： 在妇女的对照研究中，未发现药物对妊娠初期，中期和后期的的胎儿有危险，对胎儿伤害的可能性很小。B 类： 在怀孕妇女的对照研究中，药物对妊娠初期，中期和后期的的胎儿危险的证据不足或不能证实。C 类： 动物实验显示药物能造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的潜在危险。D 类： 药物对人类胎儿危险的证据确凿，孕妇使用必须权衡利害，仅在妇女生命受到威胁或患有严重疾病非用不可时方可使用。X 类： 在动物或人类中的研究已表明，药物可导致胎儿异常。已怀孕或可能怀孕的妇女禁用。,第一节 妊娠和哺乳期妇女用药,2.妊娠用药的基本原则 明确指证！ 尽量采用老药(疗效确切，不良反应小)，避免使用新药 尽量采用小剂量，避免使用大剂量 尽量采用单药治疗，避免联合用药,第一节 妊娠和哺乳期妇女用药,3.孕妇慎用药物（1）抗感染药物较为安全药物： 青霉素类药物、第34代头孢菌素、红霉素、克林霉素、磷霉素慎用或禁用药物：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类、氯霉素、阿昔洛韦/齐多夫定、氟康唑/酮康唑/氟胞嘧啶,第一节 妊娠和哺乳期妇女用药,（2）心血管药物 禁用药物：哌唑嗪、ACE、胺碘酮、香豆素类（3）神经系统药物 禁用药物：非甾体药物（妊娠后期）、抗癫痫药物（4）抗组胺药（感冒药含有） 禁用（5）降糖药 胰岛素较为安全，磺酰胺类及双胍类禁用。（6）止吐药 慎用（7）性激素类 禁用,第一节 妊娠和哺乳期妇女用药,三、哺乳期临床用药容易进入乳汁并致婴儿中毒药物：镇静催眠药（大剂量）、甲硝唑、异烟肼、氯霉素、碳酸锂、丙硫氧嘧啶/甲巯咪唑、避孕药（大剂量）、克林霉素、磺胺药,第二节 儿童用药,儿童年龄划分,第二节 儿童用药,一、儿童生理特点及对药动学影响1.机体特点 机体组织中水的比例比成人高。 水溶性药物分布容积大，血药浓度降低。2.水盐代谢 水盐代谢功能差，对泻药、利尿剂敏感； 钙盐代谢旺盛，药物影响钙吸收。3.内分泌与营养 糖皮质激素影响儿童生长发育； 性激素影响性征发育； 某些补益中药可引起性早熟。,第二节 儿童用药,4.遗传缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症对药物影响。5.神经系统 发育不健全，血脑屏障通透性高，中枢神经易受药物影响。6.胃肠道 胃黏膜发育不全，胃酸分泌少，宜口服液体药物。,第二节 儿童用药,7.肝脏 新生儿肝微粒体酶发育不全，葡萄糖醛酸结合酶不足，药物清除率下降。氯霉素使用易导致灰婴综合征。8.肾脏 新生儿肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，药物消除能力差。,第二节 儿童用药,二、儿童应慎用药物,第二节 儿童用药,三.儿童用药剂量计算法1.按小儿体重计算用药量（国内常用）2.按成人剂量折算用药量（中药常用）3.按体表面积计算用药量（推荐使用）,第三节 老年人用药,一、老年人生理特点及用药特殊性二、老年人药动学改变三、老年人慎用药物,原因-患者,原因-医生,老年人药动学特点,老年人药动学特点-吸收,老年人药动学特点-分布,老年人药动学特点-代谢,老年人药动学特点-排泄,老年人慎用药物,老年人慎用药物,老年人慎用药物,老年人慎用药物,老年人慎用药物,第三节 老年人用药,四、老年人合理用药原则1.药物选择 简化方案，减少种类2.剂量掌握 小剂量，个体化，3/4量。3.给药途径与时间 首选口服,静脉点滴注意滴速！ 时辰给药,第十五章 呼吸系统疾病的药物治疗,教学大纲要求（3课时）1.教学内容急性上呼吸道感染的药物治疗；肺炎的药物治疗；支气管哮喘的药物治疗；慢性阻塞性肺病的药物治疗。2.基本要求掌握急性上呼吸道感染、肺炎的药物治疗、治疗原则和临床表现；熟悉支气管哮喘、慢性阻塞性肺病的药物治疗、治疗原则、临床表现和发病机制。3.重难点 重点：依据治疗原则、各个药物特点、不同的疾病时期和人群，合理选用治疗药物。难点：依据治疗原则、各个药物特点、不同的疾病时期和人群，合理选用治疗药物。,四、慢性阻塞性肺病,呼吸系统疾病的药物治疗,第十五章,一、 急性上呼吸道感染,三、支气管哮喘,二、肺 炎,五、肺 结 核,第一节 急性上呼吸道感染,1.病因和发病机制： 急性上呼吸道感染因病毒感染占多数，常会发生继发细菌感染；少数细菌直接感染。 受凉、过度疲劳、免疫力下降、局部感染是诱因。,第一节 急性上呼吸道感染,2.临床表现 卡他症状 ： 咳嗽、流涕、打喷嚏、鼻塞等上呼吸道症状 发热、头痛、乏力 咳嗽 咽痛 消化系统反应,第一节 急性上呼吸道感染,3.治疗原则 轻度无并发症：休息，喝水 普通感冒并出现不适：改善症状，对症治疗 流感：隔离治疗。,第一节 急性上呼吸道感染,4.药物治疗（1）对症治疗,止咳化痰药,减轻症状,非甾体抗炎药（儿童禁用水杨酸类）,抗组胺药,黏膜减充血药,第一节 急性上呼吸道感染,（2）抗病毒药 利巴韦林（孕妇禁用！） 奥司他韦（甲流感、禽流感）,第一节 急性上呼吸道感染,（3)抗菌治疗单纯病毒感染：禁用抗菌药物继发细菌感染：青霉素、阿莫西林、一代头孢菌素或红霉素 （必须有血象检查或病原学检查依据）（4）预防锻炼身体，增强体质易感人群，在流行期接种疫苗,第二节 肺炎,一、临床表现1.寒战、高热 典型症状为突然寒战、高热，体温高达3940，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不发热。2.咳嗽、咳痰 早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，12天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3.胸痛 常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。4.呼吸困难,第二节 肺炎,二、分类1.解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 （病毒、支原体、过敏引起）,第二节 肺炎,2.病因分类（1）细菌（肺炎球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌等）（2）病毒（冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）（3）真菌（白念珠菌、曲霉、放射菌等）（4）非典型病原体（如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等）（5）理化因素（放射性、胃酸吸入、药物等）。,第二节 肺炎,3.按获病方式分类（1）社区获得性肺炎（CAP）40%-70%为肺炎链球菌感染（2）医院获得性肺炎(HAP) 入院48小时后获得，70%为革兰阴性杆菌感染。,第二节 肺炎,三、治疗1.经验治疗（1）社区获得性肺炎（表15-2）（2）医院获得性肺炎 常见致病菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林）、不动杆菌属等革兰阴性杆菌菌等。选用第二/三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。,第二节 肺炎,2.特异病原学治疗,第二节 肺炎,第二节 肺炎,3.治疗中药物相互作用 （1）抗菌药物抗菌特性 （2）肝药酶诱导或抑制 （3）肾毒性、耳毒性,抗菌药物按作用分类,联合应用 协同 + 拮抗 + 相加 + 无关或相加 +,第三节 支气管哮喘,一、病因1.遗传因素2.激发因素 吸入物质 呼吸道感染 气候 精神因素 运动 药物,第三节 支气管哮喘,二、发病机制1.变态反应：呼吸道平滑剂收缩、粘膜血管通透性增加，炎性浸润。2.神经因素：受体功能低下，迷走神经张力亢进，胆碱能神经节内释放乙酰胆碱增加。3.炎症因素：粘膜充血，分泌物增加。4.气道高反应性：受体功能低下，迷走神经张力亢进,第三节 支气管哮喘,三、治疗药物（一）治疗药物分类1.抗炎药物糖皮质激素、色甘酸钠、酮替芬、白三烯抑制剂2.支气管舒张剂 2受体激动剂、茶碱、抗胆碱药,第三节 支气管哮喘,（二）治疗药物选择1.哮喘轻度发作 口服茶碱类药物 按需吸入或口服2受体激动剂 长期反复发作： 2受体激动剂+糖皮质激素吸入2.哮喘中度发作 2 受体激动剂+糖皮质激素吸入，必要时口服长效2受体激动剂或抗胆碱药,第三节 支气管哮喘,3.哮喘重度或危重度发作 静脉用茶碱、全身用糖皮质激素、吸入2受体激动剂或抗胆碱药4.哮喘慢性持续期,5.特殊患者用药（P261）,第四节 慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿,可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病,与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关,致残率和病死率很高,全球40岁以上发病率已高达9%10%。,第四节 慢性阻塞性肺病,一、病因（一）外因1.感染2.理化因素3.过敏因素4.气候（二）内因1.呼吸道局部防御及免疫功能减低2.自主神经功能失调3.内分泌功能减退,第四节 慢性阻塞性肺病,二、发病机制1.支气管不完全阻塞2.弹性蛋白酶及其抑制因子失衡,第四节 慢性阻塞性肺病,三、临床表现1.症状（1）慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。（2）咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。（3）气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。（4）喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。（5）其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。,第四节 慢性阻塞性肺病,2.体征（1）视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。（2）触诊双侧语颤减弱。（3）叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。（4）听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音。,第四节 慢性阻塞性肺病,四、分型分期1.分型慢支分型阻塞性肺气肿分型2.分期 （P264）,第四节 慢性阻塞性肺病,五、治疗原则1.慢支发作期：控制感染，祛痰止咳，解痉平喘，防治反复感染或感染迁延不愈。2.缓解期：扶正固本，增强体质，提高机体抗病能力和预防急性发作。3.治疗目的：延缓肺气肿发生，提高机体代偿能力，改善呼吸，提高生活质量，防治呼吸衰竭和心力衰竭。,第四节 慢性阻塞性肺病,1.治疗药物（1）支气管扩张剂 临床常用的支气管扩张剂有三类，2 受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和茶碱类，联合应用具有协同作用。（2）祛痰镇咳剂 祛痰剂仅用于痰黏难咳着，不推荐规则使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。（3）抗菌药物 -内酰胺类、大环内酯类、林可霉素、氟喹诺酮类（4）疫苗 流感疫苗,第四节 慢性阻塞性肺病,2.治疗药物选用（一）发作期治疗（1）控制感染 轻度感染：口服大环内酯类、 -内酰胺类、氟喹诺酮类严重感染：注射或静滴大环内酯类、 -内酰胺类（可合用-内酰胺类酶抑制剂）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。（2）祛痰止咳 主要用黏痰分解剂溴己新、氨溴索。,第四节 慢性阻塞性肺病,（3）解痉平喘轻度喘息： 2 受体激动剂气雾剂症状持续：胆碱能受体阻断剂气雾剂或联用2 受体激动剂气 雾剂；或口服长效2 受体激动剂夜间发作：加用口服茶碱缓释制剂（4）改善缺氧 （二）缓解期治疗 P265 表15-4,第五章 肺结核,结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。,第五章 肺结核,一、临床表现1.症状有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。2.体征 肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。,第五章 肺结核,3.肺结核的分型和分期（1）肺结核分型原发性肺结核（型）血型播散型肺结核（型）包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。继发型肺结核（型）本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。结核性胸膜炎（型）,第五章 肺结核,二、药物治疗结核治疗基本原则：早期、联合、适量、规律、全程1.常用药物 P269 表5-52.化疗方法（1）标准疗法 ：INH SM PAS 1218M（2）短程疗法：INH RFP PZA SM 69M（3）间歇疗法：每周23次用药（4）二阶段疗法：头二月强化治疗；此后巩固治疗每周23次用药。,第五章 肺结核,3.化疗方案 P270271（1）初治病例痰菌涂阳或培养阳性痰菌涂阴或培养阴性（2）复治病例（3）耐多药病例,第十六章 消化系统疾病的药物治疗,教学大纲要求1.教学内容消化性溃疡的药物治疗；胃食管返流病的药物治疗；炎性肠病的药物治疗。2.基本要求掌握消化性溃疡和胃食管返流病的药物治疗、治疗原则和临床表现；熟悉炎性肠病的药物治疗、治疗原则、临床表现。3.重难点 重点： 消化性溃疡的药物治疗和选用，胃食管返流病的药物治疗和选用。,消化系统疾病的药物治疗,第十六章,一、消化性溃疡,二、胃食管反流病,三、炎症性肠病,四、门脉高压症,第一节 消化性溃疡,一、发病机制 消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素。 近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃黏膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。,第一节 消化性溃疡,二、临床表现（1）上腹疼痛长期反复发作。（2）周期性上腹疼痛呈反复周期性发作，乃为此种溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。（3）节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。（4）疼痛部位：十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹。（5）疼痛性质多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。（6）影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重。,第一节 消化性溃疡,三、药物治疗1.药物治疗基本原则 药物治疗的主要目的：迅速缓解症状,促进溃疡愈合,预防复发及出现并发症。 消化性溃疡治疗原则：消除病因，控制症状，促进溃疡愈合、防止复发和避免并发症。,抗消化性溃疡药物一览,第一节 消化性溃疡,2.治疗药物（1）抗酸药 这类药物能中和胃酸、缓解疼痛、减少胃酸对溃疡面的刺激、降低胃蛋白酶的活性、促进溃疡愈合。 为了增加疗效并减少副作用，制酸药多为复合制剂，这类药物有氢氧化镁、三硅酸镁、复方氢氧化铝片（胃舒平）、铝碳酸镁（达喜）、复方碳酸钙（罗内）、磷酸铝（吉胃乐、安达）等。,第一节 消化性溃疡,（2）组胺（H2）受体阻断剂 其原理是这类药物进入人体后与组胺竞争H2受体，从而消除组胺使胃酸增多的作用。常用的有雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。,第一节 消化性溃疡,（3）质子泵抑制剂 胃酸分泌的最后过程，是壁细胞膜内的H+-K+ -ATP酶（质子泵）被激活，使H+ （HCL）分泌到胃腔里。因此质子泵抑制剂可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。 目前临床上应用的有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑，雷贝拉唑。,第一节 消化性溃疡,（4）胃粘膜保护药 胃粘膜保护药有促进溃疡愈合保护胃粘膜，促进胃粘膜再生的作用。如米索前列醇（喜克溃）、硫糖铝、枸橼酸铋钾（德诺、迪乐）、胶体果胶铋、施维舒、麦滋林-S颗粒等。,（5）消除幽门螺杆菌的抗菌药物 阿莫西林、四环素、甲基红霉素（克拉霉素）、甲硝唑 替硝唑、呋喃唑酮（痢特灵）。,第一节 消化性溃疡,（6）抗胆碱能药 此类药能减少胃酸分泌、解除平滑肌和血管痉挛，改善胃的营养和延缓胃排空，有利于延长制酸药和食物对胃酸的中和起到止痛作用，这类药有颠茄片、阿托品、普鲁本辛，为解痉药，适用于疼痛较重者，但不宜长期服用。,（7）组胃动力药 甲氧氯普胺片、多潘立酮、莫沙比利等。,第一节 消化性溃疡,3.治疗药物选用(1)活动期溃疡的治疗 抑制胃酸分泌：PPI、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂（硫糖铝）、抗酸剂抗Hp治疗：PPI(或铋剂)+2种抗菌药 PPI+铋剂+2种抗菌药（二线方案）维持治疗： PPI或H2受体拮抗剂,第二节 胃食管反流病,一、发病机制 胃食管腔因过度接触(或暴露于)胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流病。 胃食管反流及其并发症的发生是多因素的，其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。,第二节 胃食管反流病,二、临床表现 烧心和反酸 吞咽困难和吞咽痛 胸骨后痛 咳嗽、哮喘,第二节 胃食管反流病,三、药物治疗1.治疗药物（1）H2受体拮抗剂（H2RA） 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。适用于轻、中度症患者，可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，但增加不良反应，疗程8-12周。（2）促胃肠动力药 这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。推荐作为本病治疗的药物目前主要是西沙必利、莫沙比利、多潘立酮。,（3）质子泵抑制剂（PPI）包括奥美拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA或西沙必利，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡的常规用量，疗程812周。对个别疗效不佳者可倍量或与西沙必利同用。（4）抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作用临时缓解症状用。,第二节 胃食管反流病,2.治疗药物选用（1）控制发作治疗 降阶疗法：初选PPI控制症状,治愈炎症后减量维持。 递增疗法：逐步增加抑酸强度，逐渐联合分期疗法。（2）维持治疗 首选PPI,第三节 炎症性肠病,炎症性肠病是一种病因尚不明确的慢性非特异肠道炎性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。一、发病机制1.环境 高糖、长期使用泻药、吸烟、长期使用人造奶油。2.遗传 白人发病率高、家族性发病3.感染 ？4.免疫因素 常并发自身免疫性疾病5.精神因素 诱发或加重病情,第三节 炎症性肠病,二、临床表现1.消化系统：腹泻、腹痛、腹部包块、瘘管、食欲减退2.全身表现：发热、营养及代谢障碍、肠外表现,第三节 炎症性肠病,三、药物治疗1.常用治疗药物氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）和5-氨基水杨酸（5-ASA）是治疗本病的常用药。糖皮质激素：对急性发作有较好疗效。适用于于氨基水杨酸制剂效果不佳的轻，中型患者，特别适用于重型活动期及爆发型患者。免疫抑制剂：如硫唑嘌呤等对糖皮质激素治疗效果不佳的或糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用此类药物可减少糖皮质激素的用量甚至停用。微生态制剂,第三节 炎症性肠病,2.治疗药物选择（1）溃疡性结肠炎轻度： 水杨酸制剂（SASP或5-ASA）或美沙拉嗪中度：水杨酸制剂+糖皮质激素维持治疗：水杨酸制剂（SASP或5-ASA）或美沙拉嗪,第三节 炎症性肠病,（2）克罗恩病活动期治疗： 轻度： SASP（无效或不能耐受者用甲硝唑或环丙沙星） 中度：水杨酸制剂和（或）抗菌素（反应不佳加量或改用糖皮质激素） 重度：口服糖皮质激素泼尼松 维持治疗：5-ASA或免疫抑制剂,第三节 炎症性肠病,3.特殊患者用药老年人：慎用糖皮质激素和免疫抑制剂儿童：与成人用药相似，注意剂量。孕妇：严格掌握免疫剂使用适应症。可用水杨酸制剂及糖皮质激素，抗生素可选青霉素类及头孢菌素,第四节 门脉高压症,门脉高压症是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静水压持续升高。,慢性肝病三进程,门脉高压、胃底静脉曲张出血,病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等,第四节 门脉高压症,一、发病机制 肝硬化、血吸虫病、肝脏占位、血管性疾病及部分心脏病均可导致门脉高压症，继而引发食管胃底静脉曲张与破裂出血。 1.门脉阻力增加 2.门静脉血流量增加二、临床表现 1.侧支循环的开放 2.脾脏肿大与脾功能亢进 3.腹水和肝病体征,第四节 门脉高压症,三、药物治疗1.常用治疗药物（1）血管加压素及其衍生物：垂体后叶素（2）生长抑素及其类似物：奥曲肽、生长抑素（3）扩张血管药：硝酸酯类,第四节 门脉高压症,2.治疗药物选择（1）降低门脉压力止血： 首选生长抑素及其类似物，疗效不佳时改用血管加压素。（2）抗感染治疗： 预防性治疗：氟喹诺酮类、头孢菌素 提倡选用第三代头孢菌素如头孢曲松静脉滴注。,