胃癌的诊治现状与进展ppt课件.pptx
胃癌的诊治现状与进展,胃肠外科：陈开波 2019.12,胃与胃癌,胃的结构：胃在腹腔内，是消化管最膨大的一段，大部分在左上腹，小部分在中上腹；胃的入口为贲门，上接食管，出口为幽门，下连十二指肠；胃壁有四层：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。,胃癌：起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生在胃的各个部位，侵犯胃壁的不同深度和广度。,胃与胃癌,胃癌流行病学,在中国，胃癌发病率高居各种恶性肿瘤发病率的第2位，仅次于肺癌；死亡率位列第3位，仅次于肺癌和肝癌1近几十年来，随着人口的老龄化，预计2020年我国胃癌的新发患者数将接近2000年的2倍2胃癌在人群中以中老年男性发病率最高，男女发病率比例约为2:1，高发年龄为50-70岁2,Globocan 2012: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. http:/globocan.iarc.fr/Pages/Map.aspx#汤钊猷主编. 现代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 2012年7月. P846.,肺癌,胃癌,肝癌,结直肠癌,食管癌,乳腺癌,子宫体癌,肾癌,白血病,胰腺癌,脑、神经系统肿瘤,子宫颈癌,膀胱癌,胆囊癌,前列腺癌,甲状腺癌,非霍奇金淋巴瘤,卵巢癌,鼻咽癌,发病率死亡率,胃癌流行病学,胃癌流行病学-2015年,胃癌的临床表现,早期胃癌常没有特异性的临床表现，患者可仅感到上腹饱胀、嗳气、反酸、饭后出现隐痛等。当胃癌进展到晚期，才会出现一些典型的临床表现。,1,2,3,4,5,上腹痛：最常见，典型表现为疼痛无节律性，进食不能缓解,恶心、呕吐：起初可能仅有轻微的恶心感，随着病情的进展，可能会出现频繁的呕吐；,呕血、黑便：约20%的早期患者有此症状，随着病情的进展，此症状会更常见；,其他：上腹压痛、上腹部肿块，锁骨上淋巴结肿大、腹水等。,全身症状：消瘦、乏力、不想吃东西是常见而又不特异的症状，也可见于其他疾病，但有时是胃癌最先出现的症状；,胃癌的危险因素,胃癌的诊断,病理学检查,胃镜检查,体格检查,影像学检查,其他,实验室检查,望诊触诊,上消化道造影（俗称钡餐）、B超、CT、磁共振（MRI）等,常规生化、肿瘤标志物,腹腔镜检查腹腔灌洗细胞学检查,胃癌确诊和治疗的最终依据,诊断胃癌最有效、最重要的方法,胃癌的诊断,B超具有无创、无放射线、价格便宜、简单方便的特点，主要用于判断转移的情况及与邻近脏器的关系,1,2,3,4,胃癌的诊断,粪隐血试验,02,是胃癌早期可能出现的指征，约30%的胃癌患者粪便潜血阳性。,是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成释放的或由机体对肿瘤反应异常而产生的物质。单独检测某个标志物常不足以用来确定胃癌的诊断，联合检测较单独检测的意义更大。目前临床上多以CEA、CA199、CA724测定为基础，配以CA125、CA242等指标检测，主要用于判断预后和胃癌治疗后的随访。,01,肿瘤标志物,胃癌的诊断胃镜,胃镜是诊断胃癌最有效的检查手段不仅可以直观地看到病变的部位和形态，同时也可以直接取病变组织作细胞学、病理学检查，获取病理学诊断证据，还可以通过胃镜进行多种治疗。此外，胃镜也是胃癌筛查的重要手段和工具。病理学检查是确诊胃癌的“金标准”，也是指导治疗、判断预后的重要诊断方法。标准的胃癌病理学诊断包括：大体解剖所见（肿瘤大小、生长方式）、侵犯深度、组织学类型、分化程度、淋巴结受侵情况、免疫组织化学检查等内容。,胃癌的诊断腹腔镜探查,腹腔镜检查,正确的胃癌术前分期对选择合理的治疗方案、评价预后等具有重要的指导意义。腹腔镜检查可以弥补一些实验室检查、影像学检查的不足，重新鉴定临床M（远处转移）和T（原发肿瘤）分期，避免不必要的剖腹探查，为进一步诊疗提供可靠的依据。此外，在完成腹腔镜诊断的同时，还可在一定范围内完成外科治疗。,腹腔灌洗细胞学检查,腹腔转移及复发是胃癌患者的主要致死原因，其原因就是腹腔内存在游离癌细胞。腹腔灌洗细胞学检查是检测腹腔游离癌细胞的“金标准”，已成为预测“潜在性腹腔转移”的重要手段，不仅有助于诊断病情和判断预后，还有助于治疗方法的选择。,胃癌的分期,胃癌的分期反映疾病的状态，与疾病的预后（结果）关系密切。根据胃癌分期，才能制定合理的治疗方案，令患者最大获益。胃癌分期主要考虑三个基本因素：原发肿瘤侵犯胃壁的深度、是否出现淋巴结转移、癌症是否扩散至其他部位。根据以上三个因素，可将胃癌分为(1) 期、(2)期、(3)期、(4)期，数字越大，代表分期越晚，预后可能会较差。,(1) 期,(4)期,(3)期,(2)期,胃癌的分型,其他未分化癌小细胞癌鳞癌腺鳞癌印戒细胞癌管状腺癌黏液腺癌乳头状腺癌腺癌弥漫型腺癌肠型,混合型弥漫型肠型,按照癌组织浸润的深度,按照HER2基因表达情况,胃癌的治疗,胃癌的治疗方法多种多样，目前主要有手术治疗、放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、分子靶向治疗等。而具体方案的选择，则需根据病变的分期、患者的身体情况等进行综合分析，采取个体化的综合治疗。,胃癌的治疗,日本第5版胃癌治疗指南推荐的的治疗方针选择流程图,胃癌的治疗内镜,胃癌的手术治疗,手术是目前治疗胃癌最有效的手段，也是胃癌的首选治疗方法。根据治疗的目的，可分为根治性手术与姑息性手术：根治性手术以治愈为目的；姑息性手术以缓解症状、提高生活质量为目的。,胃癌微创手术是以尽可能小的创伤达到治疗疾病的目的，打破了手术必须剖腹的传统外科观念，它以最小切口创伤完成原需大切口才能完成的手术，具有创伤小、康复快、并发症少等优点。目前主要有内镜下治疗和腹腔镜手术，在临床上主要用于治疗早期胃癌患者。,胃癌的手术治疗淋巴结分组,NO.1贲门右淋巴结NO.2贲门左淋巴结NO.3胃小弯淋巴结NO.4sa胃短血管淋巴结NO.4sb胃网膜左血管淋巴结NO.4d胃网膜右血管淋巴结NO.5幽门上淋巴结NO.6幽门下淋巴结1 Right paracardial LNs2 Left paracardial LNs3 Lesser curvature LNs4 Left greater curvature LNs4sa short gastric arteries4sb left gastroepiploic artery4d 2nd branch and distal part of AGED5 Suprapyloric LNs6 Infrapyloric LNs,胃癌的手术治疗淋巴结分组,Company Logo,NO.7胃左动脉淋巴结NO.8a肝总动脉前淋巴结NO.8p肝总动脉后淋巴结NO.9腹腔干淋巴结NO.10脾门淋巴结NO.11p脾动脉近端淋巴结NO.11d脾动脉远端淋巴结NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结NO.13胰头后淋巴结NO.14v肠系膜上静脉淋巴结NO.14a肠系膜上动脉淋巴结NO.15结肠中血管淋巴结NO.17胰头前淋巴结NO.18胰腺下缘淋巴结,7 LNs along the trunk left gastric artery8 LNs along the common hepatic artery8a anterosuperior 8p posterior9 Celiac artery LNs10 Splenic hilar LNs11 Splenic artery LNs12 Hepatoduodenal ligament LNS12a proper hepatic artery12b bile duct12p portal vein13 LNs on the posterior surface of the pancreatic cranial to the duodenal papilla14 LNs along the superior mesenteric vein15 LNs along the middle colic vessels17 LNs on the anterior surface of the pancreatic head beneath pancreatic sheath18 LNs along the inferior border of the,Company Logo,NO.16a1主动脉裂孔淋巴结NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结NO.19膈下淋巴结NO.20膈肌食管裂孔淋巴结NO.110下胸部食管旁淋巴结NO.111膈上淋巴结NO.112中纵膈后淋巴结16 Paraaortic LNs19 Infradiaphragmatic LNs predominantly along the subphrenicartery20 Paraesophageal LNs in the diaphragmatic esophageal hiatus110 Paraesophageal LNs in the lower thorax111 Supradiaphragmatic LNs separate from the esophagus112Posterior mediastinal LNs separate from the esophagus and the esophageal hiatus,吴丹主任团队正在进行3D腹腔镜下胃癌根治术,吴丹主任团队正在进行机器人胃癌根治术,胃癌前哨淋巴结,前哨淋巴结导航在胃癌手术中的运用,胃癌标本：胃、大网膜、分组淋巴结,胃癌肝转移射频消融术,胃癌的放疗,放疗是利用高能量的放射线破坏肿瘤细胞，达到杀灭肿瘤细胞的目的，属于局部治疗。临床上，放疗通常会配合其他治疗胃癌的方法。,如何保护放疗时照射区域的皮肤,照射区域的皮肤宜充分暴露，不要覆盖或包扎，如出现瘙痒，不要挠抓，可遵医嘱用药；,不要用酒精、碘酒、胶布及化妆品；,减少摩擦和理化刺激，可用软毛巾沾温水轻柔地清洗，不要用碱性肥皂搓洗，不要用冰袋和热水袋；,多汗部位的皮肤如腋窝等处应保持清洁、干燥；,当皮肤出现脱皮或结痂时，不要自行撕剥；,皮肤出现的色素沉着，不需特殊处理，放疗结束后皮肤颜色会逐渐恢复正常。,胃癌的化疗,化疗是通过化学药物杀伤身体各处的肿瘤细胞，因此在治疗的多个阶段都发挥着重要的作用，属于全身治疗。大多数胃癌患者有接受化疗的时机。按照不同的目的，化疗可分为以下几种：,术前化疗,术后化疗,姑息性化疗,又称新辅助化疗。对于一些体积偏大，或者在重要脏器、大血管附近的肿瘤，手术切除困难，此时就可以用新辅助化疗使肿瘤缩小，使原来不能彻底切除的肿瘤变为可根治。,又称辅助化疗。在手术把体内的胃癌切除后，体内可能仍有微小的肿瘤病灶存在，此时应用辅助化疗可达到减少复发和转移的目的。,晚期胃癌患者常不能用手术切除，此时应用姑息性化疗可使肿瘤缩小，减少肿瘤负荷，缓解患者症状，提高患者的生活质量，延长生存时间。,晚期胃癌的化疗方案,一线治疗方案首选方案：氟尿嘧啶类(5-fu或卡培他滨）+顺铂（1类）氟尿嘧啶类(5-fu或卡培他滨）+奥沙利铂其他方案：紫杉醇顺铂/卡铂多西他赛顺铂氟尿嘧啶类(5-fu或卡培他滨）多西他赛紫杉醇5-FU伊立替康DCF改良方案多西他赛+奥沙利铂+5-FU多西他赛+顺铂+5-FU多西他赛+卡铂+5-FU（2B类）ECF（2B类）ECF改良方案（2B类）表阿霉素+奥沙利铂+5-FU表阿霉素+顺铂+卡培他滨表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨,氟尿嘧啶类：5-FU或卡培他滨；D：多西他赛；C：顺铂；F：5-FU；E：表阿霉素,二线治疗方案首选方案：雷莫芦单抗（中国未上市）+紫杉醇 （1类）多西他赛/紫杉醇/伊立替康/雷莫芦单抗单药（1类）5-FU伊立替康（若1线未使用过）其他方案：伊立替康+顺铂Pembrolizumab（中国未上市）多西他赛伊立替康（2B类）NIPS对于HER2阳性的胃腺癌一线化疗必须联合曲妥珠单抗：曲妥珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶类（1类）曲妥珠单抗+其他化疗方案（2B类）不能与蒽环类联用,NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology. Gastric Cancer. version 5. 2017. www.nccn.org,胃癌靶向治疗,分子靶向治疗，就是在细胞分子水平上，药物有选择性地与人体内肿瘤细胞的致癌位点特异结合，使肿瘤细胞特异性死亡。与传统治疗癌症的方式相比，分子靶向治疗能够分清“敌我”，既能有选择性地高效杀伤肿瘤细胞，又不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，毒性低、疗效好，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。目前治疗胃癌的分子靶向药物主要有曲妥珠单抗和阿帕替尼，前者治疗胃癌的靶点是HER2，后者则是一种抗血管生成的分子靶向药物，仅在中国获批，单药适用于既往至少接受过两种系统化疗后进展或复发的晚期胃及胃食管结合部癌患者。晚期胃癌患者接受分子靶向治疗后，可显著延长生存时间。,CSCO胃癌指南（2017.V1）要求“所有经病理组织学检查确诊的胃腺癌，均应检测其HER2状态。”免疫组织化学(IHC)：检测HER2蛋白的数量；原位杂交(ISH)：检测HER2基因。ISH方法更为灵敏和准确，但是检测技术要求高而且价格也高。,免疫组织化学(IHC),注：免疫组织化疗检查为+的患者需进行ISH检测来确定是否为HER2阳性,胃癌免疫治疗,胃癌免疫治疗,胃癌临床试验,THANK YOU!,
