第十七章人格及相关行为障碍ppt课件.pptx
,作者：郝伟,第一章,绪论,作者：王高华、舒畅,单位：武汉大学人民医院,第十七章,人格及相关行为障碍,第一节 人格障碍,第二节 对立违抗障碍和品行障碍,重点难点,人格障碍的诊断要点；对立违抗障碍和品行障碍的临床特点。,人格障碍的常见类型及其特点；对立违抗障碍和品行障碍的鉴别诊断。,人格障碍、对立违抗障碍及品行障碍的病因、治疗、预后特点。,人格障碍,第一节,1. 人格（personality） 或称个性（character） 是一个人固定的行为模式及在日常活动中处事待人的习惯方式。,（一）概念,2. 人格障碍（personality disorder） 是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常，由于这个原因, 患者遭受痛苦和（或）使人遭受痛苦，或给个人或社会带来不良影响。通常开始于童年、青少年或成年早期。 人格障碍可能是精神疾病发生的易感素质因素之一。,精神病学（第8版）,一、概述,（二）人格改变和一般人格障碍的区别,一、概述,精神病学（第8版）,人格改变和一般人格障碍的区别,1. 国内 患病率 0.1（1982年和1993年部分地区流调结果）。,（一）国内外患病率差异大,2. 国外 患病率 210%。,二、流行病学,（二）随着年龄增长患病率下降,社会学习过程、社会化过程以及其他成熟过程可促使人格障碍者的人格障碍特征性行为逐渐减少。反社会型人格障碍：1830岁的患病率为2.3%，而到了65岁其患病率低于0.05% ，总体减少了98%。,精神病学（第8版）,1. 遗传因素（1）双生子与寄养子研究 同卵双生同病率（67%）、双卵双生同病率（31%) 有遗传背景的寄养子成年后人格障碍发生率高于与正常对照组 攻击的遗传可能性在成人中约为44%72% （2）遗传度研究 边缘型人格障碍（0.69）表演型人格障碍（0.67）（3）染色体研究 罪犯中染色体畸形呈XYY核型者的比例超过普通人群（4）基因多态性研究 5-HT、儿茶酚胺、单胺氧化酶A和神经肽活性的有关基因的多态性 及等位基因变异与冲动攻击行为相关 当有儿童期虐待时，单胺氧化酶A基因多态性与反社会特质相关,（一）生物学因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,2. 神经生化因素（1） 边缘系统的-氨基丁酸能、谷氨酸能、胆碱能环路的过度反应 情绪不稳定 （边缘型人格障碍） （2）杏仁核过度反应、前额叶抑制降低、前额叶控制的5-羟色胺释放减少 冲动攻击阈值降低（边缘型人格障碍及反社会型人格障碍）（3）前额叶皮质的多巴胺能和去甲肾上腺能活性降低 认知缺陷（分裂型人格障碍）,（一）生物学因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,3. 病理生理因素（1）脑电图 50%发现有慢波出现，与儿童脑电图近似；人格障碍者的双亲中，脑电图异常率较高。 （2）孕期及婴幼儿的营养不良 缺乏充分蛋白质、脂类和维生素的供给。（3）出生时及婴幼儿时的脑损伤和感染,（一）生物学因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,1.幼儿心理发育过程中的重大精神刺激或生活挫折 父母离异、父爱或母爱剥夺 2.教养方式不当 父母教育态度的不一致，反复无常边缘型人格 家庭成员所表现出来对事物的一贯的苛求、固执或“认真”偏执型或强迫型人格3.不良的“示范”作用 父母的酗酒、吸毒、偷窃、淫乱、本身有精神疾病或人格障碍及犯罪记录,（二）心理社会环境因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,以猜疑和偏执为特点，男性多于女性。1.对挫折与拒绝过分敏感 2.容易长久地记仇，即不肯原谅侮辱、伤害或轻视3.猜疑，总认为他人不怀好意4.与现实环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利5.常常病态嫉妒6.将自己看得过分重要的倾向，自负、自我评价过高7.将直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为“阴谋”的无根据的先占观念,（一）偏执型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点，男性多于女性。1.几乎没有可体验到愉快的活动 2.情绪冷淡，隔膜或平淡的情感,对人冷漠，缺乏热情和幽默感3.对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限4.对于批评或表扬都无动于衷，别人对他的看法等漠不关心5.对与他人发生性接触毫无兴趣6.几乎总是偏爱单独行动，回避社交，离群独处7.过分沉湎于幻想和内省8.没有亲密朋友，与人不建立相互信任的关系（或者只有1位）9.明显地无视公认的社会常规及习俗,（二）分裂型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以不遵守社会规范和漠视或侵犯他人权利为特点，男性多于女性。1.对他人感受漠不关心 2.全面、持久的缺乏责任感，无视社会规范与义务，经常违法乱纪3.尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持4.对挫折的耐受性极低5.无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训6.很容易责怪他人7.伴随的特征：持续的易激惹,（三）反社会型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,反社会型人格障碍往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。 1.经常说谎、逃学、吸烟、酗酒、外宿不归、欺侮弱小2.经常偷窃、斗殴、赌博3.故意破坏他人或公共财物4.无视家教、校规、社会道德礼仪这些行为并非总是存在，如果有则更进一步支持本诊断。罪行特别严重、作案手段残酷、犯罪情节恶劣的犯人中有相当比例属于反社会型人格障碍。30岁以后常有所缓和，但难以和家庭成员建立持久、尽责、热情的关系。,（三）反社会型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以极不稳定的情绪、行为、人际关系和自我形象为特点，女性多于男性。1.情绪不稳定，能在上一刻好争论，而下一刻变得抑郁（行为爆炸） 2.人际关系不稳定，强烈而时好时坏，他们害怕被抛弃，不能忍受孤独（情感危机，自杀自伤行为）3.自我形象、目的及内心的偏好常常是模糊不清的或扭曲的（自尊心不足，常有持续的空虚感，挫折耐受性低）4.行为不计后果，事先进行计划的能力很差，易冲动5.短暂的应激性的精神病性症状（轻微、短暂）6.很容易责怪他人,（四）边缘型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以过分的感情用事、夸张言行吸引他人的注意为特点，女性多于男性。1.自我戏剧化、做作性、夸张的情绪表达 2.暗示性强，容易受他人或环境的影响3.情感体验肤浅，情感反应强烈易变，感情用事，喜怒哀乐皆形于色4.不停地追求刺激、为他人赞赏及以自己为注意中心的活动5.外表及行为显出不恰当的挑逗性，夸张、做作6.对自己外观容貌过分计较7.自我中心，自我放任,（五）表演型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特点，男性多于女性。1.过分疑虑及谨慎，常有不安全感 2.对细节、规则、条目、秩序、组织或表格过分关注3.完美主义，对任何事物都要求过高，以至影响了工作的完成4.道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系5.过分迂腐，拘泥于社会习俗，缺乏创新和冒险精神6.刻板和固执,（六）强迫型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以对拒绝的极其敏感和社会回避为特点。1.持续和泛化的紧张感与忧虑 2.自卑，相信自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人3.在社交场合总过分担心被人指责或拒绝4.除非肯定受人欢迎，否则不肯与他人打交道5.惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向6.对拒绝和批评过分敏感，回避那些与人密切交往的社交或职业活动,（七）回避型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下为特点，女性多于男性。1.请求或同意他人为自己生活中大多数重要事情做决定 2.将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志3.不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求，处处委曲求全4.由于过分害怕不能照顾自己，在独处时总感到不舒服或无助5.沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中6.没有别人过分的建设和保证时，做出日常决定的能力很有限，缺乏自信，总把自己看作无依无靠、无能的、缺乏精力的,（八）依赖型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,1.开始于童年、青少年或成年早期，没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程 2.不是由广泛性大脑损伤或病变以及其它精神科障碍所直接引起的，一般没有明显的神经系统形态学病理变化3.人格显著的、持久的偏离了所在的文化环境应有的范围，从而形成与众不同的行为模式（持久的、固定的、泛化的）4.主要表现为情感和行为的异常，个性上有情绪不稳、自制力差、与人合作能力和自我超越能力差等特征，但其意识状态、智力均无明显缺陷，一般没有幻觉和妄想，可与精神病性障碍鉴别,（一）诊断要点,五、诊断和鉴别诊断,精神病学（第8版）,5.一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果，也能在一定程度上理解社会对其行为的评价，会感到痛苦，或导致其人际交往、职业和其他重要功能受损。但不会为自己适应不良性行为焦虑，一般没有求治的愿望6.各种治疗手段效果欠佳，再教育效果亦有限,（一）诊断要点,五、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,1. 分裂型人格障碍和偏执型人格障碍,（二）鉴别诊断,五、诊断与鉴别诊断,2. 分裂型人格障碍和回避型人格障碍 都存在社会隔离，但是回避型人格障碍的人是期望参与活动的3. 边缘型人格障碍和精神分裂症 前者可能存在短暂的精神症状，但没有典型的、持续的精神病性症状4. 表演型人格障碍和边缘型人格障碍 后者存在更多的自杀未遂、身份认同障碍和短暂的精神病症状,精神病学（第8版）,分裂型人格障碍和偏执型人格障碍区别,1. 药物治疗 一般不主张长期应用和常规使用。,（一）治疗,六、治疗和预后,精神病学（第8版）,药物治疗的目标症状,2. 心理治疗目的：帮助患者建立良好的行为模式，矫正不良习惯。方法：分析性治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗等。治疗形式：个别治疗或小组治疗。3. 教育和训练,（一）治疗,六、治疗与预后,（二）预后,治疗效果有限，预后欠佳，因此在幼年时期培养健全的人格尤为重要。,精神病学（第8版）,对立违抗障碍和品行障碍,第二节,1. 对立违抗障碍（oppositional defiant disorder，ODD）是指一般在儿童发育过程中出现的，持久的对抗、不服从、消极抵抗、易激惹、挑衅和敌对等行为为特征的一类障碍，多见于10岁以下儿童。,概念,2. 品行障碍（conduct disorder，CD）是指一般在儿童青少年时期出现的，反复、持续的反社会性、攻击性、对抗性等行为，这些行为侵犯他人的基本权利，违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，也影响了其自身的社交、学业和职业功能。,一、概述,精神病学（第8版）,患病率为1%11%，平均患病率约3.3%，青春期之前，男女比为1.41,（一）对立违抗障碍,二、流行病学,（二）品行障碍,一年的人群患病率为2%10%，平均为4%青少年期患病率高于儿童期患病率男性患病率高于女性青少年起步的品行障碍患者中，男性所占的比例不如儿童期起病高,精神病学（第8版）,1. 遗传单卵双生子品行障碍的同病率（35%）明显高于异卵双生子（13%）若亲生父母有违法或犯罪，孩子寄养到社会经济地位低下家庭或由自己抚养，孩子反社 会性行为出现率高 对立违抗障碍与遗传相关，且是多基因遗传 2. 神经生化 男童的脑脊液5-HT与攻击性行为呈负相关，617岁患者的脑脊液5-HTAA水平和其冲动行为呈负相关。,（一）生物学因素,三、病因和发病机制,精神病学（第8版）,3. 病理生理皮肤电导反应较低，静息平均心率慢雄性激素水平高（攻击和破坏行为的倾向增加）有关情感调节和加工的脑区(如前额叶皮质、杏仁核)的结构和功能异常智商低围生期并发症,（一）生物学因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,1. 家庭因素 父母患精神疾病、物质依赖、精神发育迟滞频繁更换照顾者，父母与子女之间缺乏亲密感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教父母之间不和睦、经常争吵或打斗、分居或离异父母有违法犯罪行为2. 社会环境因素 经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，结交有抽烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为的同伴等都与品行障碍发生有关。,（二）社会心理因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,1. 消极、愤怒、易激惹的心境 内心时常感到无助，对挫折耐受力差，常因一点小事而发脾气经常是敏感的，有时曲解别人的意思经常怨恨，发脾气时怨恨他人，怀恨在心或心存报复常与父母、老师、同伴产生冲突，甚至出现攻击行为（由于愤怒或挫折激发，过后又会内疚和悔恨）2. 争辩的、对抗的行为 不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定，经常与权威人士争辩对成人不尊重，对同伴充满敌意，经常故意打扰、言语攻击，甚至违反校规或集体纪律，来惹恼他人,（一）对立违抗障碍,四、临床表现,精神病学（第8版）,1. 攻击性行为（经常攻击人或动物） 23岁： 暴怒发作和吵闹，逐渐变为违抗或拒绝服从成人的命令，推拉或动手打其他小孩学龄期后： 常以言语伤人，扰乱课堂纪律 对抗老师，恃强凌弱，威胁或恐吓他人 索要或抢劫、敲诈财物， 经常挑起打架，残忍的伤害、虐待他人和动物，使用可能引起严重躯体伤害的武器 强迫他人与自己发生性行为,（二）品行障碍,四、临床表现,精神病学（第8版）,（二）品行障碍,四、临床表现,2. 破坏性行为（破坏他人或公共财物）年幼时：多半出于好奇而摆弄、砸坏东西，多破坏自己家中的物品学龄期后：蓄意破坏家中或别人的东西，甚至故意纵火以意图造成严重的损失3. 欺诈或盗窃经常说谎以获得物品或好处或规避责任偷窃：往往开始于学龄期，拿家中的钱物或把家中的东西拿到外面将别人的东西占为己有行窃，甚至破门闯入他人的房间、建筑或汽车盗窃，走向犯罪的道路4. 严重违反规则 经常旷课逃学，甚至夜不归宿5. 其他合并症 注意缺陷与多动障碍、抑郁、焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴有发育障碍,精神病学（第8版）,需要从父母、老师、大家庭成员、同伴以及同事能多方面详细了解患者长期的生长发育病史。,（一）了解病史,五、诊断,（二）诊断标准,行为特征符合对立违抗障碍和品行障碍临床表现持续6个月以上明显影响社交、学业、职业或其他重要功能行为问题不是心理发育障碍、其他精神障碍或神经系统疾病所致,精神病学（第8版）,1. 儿童青春期正常的违抗行为 正常青少年的对抗行为（几次/月、12次/周） 社会功能没有受损2. 注意缺陷多动障碍 亲子冲突问题和学习问题并存 在完成任务、组织性、计划性、善始善终、等待等方面均有困难 对立违抗障碍和注意缺陷多动障碍常常共病3. 品行障碍 与成人和其他权威对抗的行为问题，远比对立违抗障碍者严重 存在攻击人或动物、破坏他人财产、说谎、盗窃和严重违反规则的行为 没有显著的情绪失调，如发怒、易激惹,（一）对立违抗障碍的鉴别诊断,六、鉴别诊断,精神病学（第8版）,1. 注意缺陷多动障碍尽管注意缺陷多动障碍患者由于多动和冲动行为造成破坏，但是患者本身没有违反社会规范或侵害他人利益的意图，性质与品行障碍不同，因此不难鉴别。但是两种障碍共病率高，若同时符合诊断标准，可作出两个诊断。 2. 心境障碍 为发作性病程，而品行障碍为持久的行为模式 有明确的情感高涨或低落，攻击或对抗行为只是临床表现的一部分 经过相应药物治疗后，攻击或对抗行为随情绪症状的改善而消失,（二）品行障碍的鉴别诊断,六、鉴别诊断,精神病学（第8版）,早期发现、早期干预、持续足够的时间综合性个体化治疗方案（心理治疗以及家庭、学校和社区共同参与的心理社会干预）,（一）治疗原则,七、治疗,精神病学（第8版）,七、治疗,（二）治疗方法,家庭治疗：协调亲子间的关系；纠正父母教育方式，促进亲子良性交流；减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为行为治疗：逐渐消除不良行为，建立正常的行为模式，促进社会适应行为的发展 认知治疗：帮助患者发现自己的问题、分析原因、考虑后果，并找到解决问题的办法药物治疗：尚无特殊药物治疗，仅为短暂性对症治疗以及对共患疾病的治疗 合并注意缺陷与多动障碍者哌甲酯、托莫西汀伴有抑郁、焦虑者抗抑郁药物或抗焦虑药物急性或慢性攻击行为小剂量抗精神病药物冲动攻击行为锂盐暴怒和情绪不稳定丙戊酸盐,精神病学（第8版）,1. 病程 通常始于学龄前期，有些逐渐发展为品行障碍，或更为严重的进展为反社会性人格，而另一些最终没有发展为品行障碍。2. 预后 发病越早，预后越差，早发者较晚发者最终发展为品行障碍的风险高3倍。随着年龄的增长，共病注意缺陷多动障碍、焦虑、情感障碍的情况也逐渐增多。,（一）对立违抗障碍,八、病程和预后,（二）品行障碍,1. 病程 有的患者随着年龄的增长，或者经过适当的教育与治疗，可逐渐恢复，但有些患者的行为异常可以持续到少年期，甚至成年期。2. 预后 有部分到成年期出现不良后果，致使致使成年期就职、婚姻、人际关系等方面的困难，其中约半数在成年期有违法犯罪行为或反社会人格障碍。,精神病学（第8版）,1. 病情严重程度轻症者大部分完全恢复正常，重症者多发展为慢性过程。2. 发病年龄一般发病年龄越早，预后越差。3. 行为类型攻击型比非攻击型预后差，违法型比非违法型差，多动型比单纯型差，同时有多种反社会行为、多个场合存在紊乱性行为者预后差，有纵火、智力低下、神经系统受损体征、药物依赖和其他精神症状者预后差，而智商高和学业成就高者预后好。4. 家庭环境家庭矛盾冲突多、缺乏家庭温暖及存在家庭暴力者预后差。,（三）品行障碍影响预后的因素,八、病程和预后,精神病学（第8版）,（一）人格障碍人格障碍是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，开始于童年、青少年或成年早期人格障碍的病因及发病机制迄今尚未完全阐明，一般认为是在大脑先天性缺陷的基础上（生物因素），遭受环境有害因素（社会心理因素）的影响而形成的临床表现 偏执型人格障碍猜疑和偏执分裂型人格障碍情感冷漠及人际关系明显缺陷反社会型人格障碍不遵守社会规范和漠视或侵犯他人权利,（一）人格障碍临床表现 边缘型人格障碍极不稳定的情绪、行为、人际关系和自我形象表演型人格障碍过分的感情用事、夸张言行吸引他人的注意强迫型人格障碍过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感回避型人格障碍 对拒绝的极其敏感和社会回避依赖型人格障碍 过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下,（二）对立违抗障碍和品行障碍对立违抗障碍是指一般在儿童发育过程中出现的，持久的对抗、不服从、消极抵抗、易激惹、挑衅和敌对等行为为特征的一类障碍品行障碍是指一般在儿童青少年时期出现的，反复、持续的反社会性、攻击性、对抗性等行为，这些行为侵犯他人的基本权利，违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，也影响了其自身的社交、学业和职业功能临床表现 对立违抗障碍：消极、愤怒、易激惹的心境；争辩的、对抗的行为品行障碍：攻击性行为；破坏性行为；欺诈或盗窃；严重违反规则,（二）对立违抗障碍和品行障碍诊断与鉴别诊断 1. 对立违抗障碍儿童青春期正常的违抗行为品行障碍：对抗行为较少，社会功能没有受损注意缺陷多动障碍：主要存在学业问题，也可能存在亲子问题品行障碍：存在攻击人或动物、破坏他人财产、说谎、盗窃和严重违反规则的行为 2. 品行障碍 注意缺陷障碍：本身没有违反社会规范或侵害他人利益的意图 心境障碍：发作性病程，伴有情绪高涨或低落，药物治疗效果好,
