寰枢关节是否存在半脱位及其相关问题ppt课件.ppt

寰枢关节是否存在半脱位及其相关问题,源自中华外科杂志2006.10,寰枢椎的解剖及功能比较复杂。寰枢关节是否存在半脱位？这一看似简单的问题实际上蕴含着十分丰富的学术内涵。长期以来，骨科学者们对于寰枢椎不稳及寰枢关节对位异常的认识一直存在争议，相关文献中对于这一病症诊断、治疗的描述亦欠清晰，这给严谨科学的学术交流以及临床实践带来很大困难和潜在隐患。因此，无论从临床实践还是从学术交流角度来讲，都有必要对这一问题进行一次严谨、深入的学术讨论，以达到澄清有关概念，规范此类疾病的临床诊断和治疗的目的。,为此，我们组织国内在该领域有较高学术造诣的部分专家开展了专门学术讨论。这一讨论是建立在各抒己见、百家争鸣、充分发扬学术民主的基础上的。我们相信，这一讨论必将对临床工作提供重要参考，并具有重要学术价值。,背景与焦点,寰枢关节是由寰椎、枢椎、寰椎横韧带、齿状突尖韧带及关节囊等构成的复合体，是连接头颅和脊柱的特殊结构。从解剖上看，寰枢椎关节面略呈水平位，并具有杵臼关节的一些特点，虽没有椎间盘结构，但韧带组织非常发达，齿状突作为寰枢椎间的骨性结构，起重要的旋转轴作用。由于上述特点，使得寰枢关节成为脊柱中最为灵活的运动功能单位，协调完成颈椎约50%的旋转功能。其中，横韧带与翼状韧带维持着寰枢关节的稳定，并为颈椎提供了90的旋转活动度。,一般认为，较大暴力可造成寰椎横韧带损伤或（和）齿状突骨折，导致寰枢关节结构严重受损，失去正常对位，复合体的稳定性丧失，如得不到及时处置，往往会造成高位脊髓和延髓压迫，导致神经功能障碍，甚至高位截瘫或死亡。这种情况临床上诊断为寰枢关节脱位，治疗上进行手术减压，恢复正常的关节对位并同时融合、稳定寰枢关节。对于上述诊断和治疗原则已无异议。,但是，临床上常常有这种情况：由于外伤、炎症或某种变异等因素，导致寰椎横韧带松弛，寰枢关节骨性结构的对合关系超出正常范围，影像学检查显示寰枢椎的对位关系不正常，出现向前向后或者侧方的移位，但尚未达到脱位程度，而且很少伴有神经症状或体征。这种情况一般诊断为寰枢关节半脱位或寰枢关节旋转半脱位。然而，对于这一诊断一直存在较多争议，对于其临床处理原则也有许多不同意见。即使对多被引用的Fielding和Hawkins于1977年发表的关于寰枢关节旋转畸形及其分型的文献，也存在着不同的理解和阐释。,争议焦点在于：“寰枢关节半脱位”这一诊断的确切含义是什么？如何准确界定寰枢关节半脱位的概念？“寰枢关节半脱位”的病理发生机制是什么？临床上诊断“寰枢关节半脱位”的标准是什么？临床上如何区别寰枢关节半脱位和寰枢关节旋转固定？临床上如何掌握“寰枢关节半脱位”的治疗原则？,专家观点,观点一 临床上需要“寰枢关节半脱位”这一诊断名称张光铂（北京中日友好医院骨科）：对于“寰枢关节半脱位”为何会引起争议？是因为“概念”不清吗？还是由于某种情况该不该作融合术而引发的？！前者和后者是两个问题。前者回答是“有”或“没有”，而后者回答应是“该”或“不该”。,任何关节的稳定性都是由组成关节的骨骼、其周围的肌肉、韧带和关节囊等共同维护的。由于外伤、炎症、或某种变异，使关节的稳定因素遭到破坏，而致关节相应骨端失去相互的正常解剖的吻合关系，而临床上常根据其轻重程度，称此现象为关节“不稳定”、“半脱位”或“脱位”。“不稳定”可以说是极轻度的“半脱位”，更主要它表明不是持续的“脱位”，而是指不稳定状态；“半脱位”则是指关节相互正常解剖的吻合关系部分遭到破坏，仍存在部分关节功能；而“脱位”一般是指关节完全失去正常解剖吻合关系和失去正常关节的生理功能。因而“半脱位”是一个客观存在的关节失去正常解剖关系的“量”（程度）的描述。,寰枢关节也是如此，当寰枢关节的关节囊、寰枢前、后膜、覆膜，特别是寰椎横韧带遭到部分破坏，使寰椎前弓后面与齿状突前面之间及寰椎横韧带前面与齿状突后面之间失去部分正常解剖关系，如寰枢前间隙距离增大（但5 mm），开口向齿状突稍偏移或两侧间隙不对称。实际上寰椎与枢椎构成的关节关系有三个：一为正中的寰齿关节，另为两侧的侧块关节（“关节突关节”）。在临床上经常会发现，由于外伤使寰枢椎两侧的侧块关节有一侧发生脱位，另一侧正常，而没有发生脱位，使寰齿前间隙增大，但不超过5 mm，我们称此状态为寰枢关节为半脱位。不能称其为“正常”，更不能称其为“全脱位”。,邱贵兴（北京协和医院骨科）：诚然，目前并没有关于“寰枢关节半脱位”的确切定义，然而概念都是人为制定的，问题在于临床上是否需要。我的意见还是倾向于临床上需要半脱位这一概念。,目前对于寰枢关节脱位的诊断和治疗原则已基本无争议，在此不再赘述。但是，在临床实际工作中，还存在着很大一部分病例，比如类风湿、强直性脊柱炎和咽部感染等因素导致了寰椎横韧带松弛，影像学上寰枢关节的对位关系并不正常，出现了向前向后或者侧方的移位。但是，这些患者可能没有任何临床症状。这一情况是寰枢椎的解剖特点决定的，由于寰枢椎水平椎管远较下颈椎宽大，脊髓并没有受压。因此，对于这种情况并不一定需要临床干预。文献报道寰枢关节半脱位在尸检中的发生率约11%46%，如果没有半脱位的概念，把其归类为寰枢关节脱位，并行寰枢关节融合术，在临床治疗上将会出现许多问题。,另外，“如果横韧带松弛了，就不可能恢复正常张力，就须做寰枢关节融合术”，这种观点也有待商榷。许多儿童患者，由于咽部感染等炎症因素导致横韧带松弛，往往通过抗炎、颈托制动等处理就可以取得很好的效果，且横韧带张力可以恢复正常，这样的病例若归类为寰枢关节脱位而行关节融合术，同样会发生临床处理的错误，而客观上寰枢关节与正常关节的对位关系又有所不同。提出半脱位这一概念，既反映了实际存在的病理变化，而在临床处理上又可有别于脱位病例的处理。因此，区分半脱位在临床上是需要的。“寰枢椎旋转固定”是寰枢椎旋转半脱位持续不缓解的特殊情况，应该说属于寰枢关节半脱位的一种 .,简而言之，无论从发病机制，还是临床表现和影像学检查，以及治疗策略的选择上看，都有寰枢关节半脱位客观存在的依据和临床诊断上的需要。当前我们的讨论重点应该放在如何准确界定寰枢关节半脱位的概念，以便更好地规范临床诊断和治疗。,唐天驷（苏州大学医学院附属第一医院骨科）：寰枢关节应包括寰枢两侧侧块关节以及齿状突与前方寰椎及后方横韧带构成的关节。横韧带与翼状韧带维持着寰枢关节的稳定，并为颈椎提供了90的旋转活动度。从理论上讲，寰枢椎旋转性不稳（atlantoaxial rotatory instability）应至少伤及一侧的翼状韧带，但小儿患者可以因上呼吸道的炎症波及寰枢关节囊而引发（Grisels syndrome）。在Fielding和Hawkins将寰枢椎旋转性不稳分成的4种类型中,型是指寰枢关节以齿状突为旋转轴，一侧寰椎侧块向前旋转（forward subluxation），对侧侧块向后旋转（posterior subluxation），横韧带没有损伤，无寰枢关 节前脱位，称为型寰枢椎旋转性半脱位（type atlantoaxial rotatory subluxation）。X线张口位片可见寰椎两侧侧块大小、形态不对称，两侧侧块关节间隙不等，齿状突与两侧侧块间距差大于2 mm，侧位片见寰齿前间距在3 mm以内。但影像学表现仅供参考，明确诊断必须结合临床。Fielding型除侧块旋转或移位（anterior translation）外，还伴有横韧带及翼状韧带的损伤，寰齿前间距大于35 mm，即为寰枢关节前脱位。,Fielding型患者，由于寰枢侧块关节向前旋转或因轻度外伤造成寰枢关节囊损伤、破裂及嵌入，虽未累及齿状突前、后关节，但一个侧块向前旋转，旋转性半脱位的诊断应该成立。若半脱位未得到及时治疗，则会导致寰枢关节旋转固定（rotational fixation），临床表现为颈椎固定在向一侧旋转位的状态，向对侧活动受限，久之软组织挛缩形成斜颈畸形。由于一侧侧块向前旋转的病理改变客观存在，因此，应先有半脱位再继发旋转固定，两者呈因果关系。从原则上讲，固定意味着不能恢复正常功能，而半脱位可因咽部炎症消退或经颌枕带牵引治疗，恢复颈椎自然形态，无功能影响。与旋转固定相比，旋转性半脱位的命名更为确切。类似的命名还有桡骨小头半脱位，患儿因损伤后关节囊嵌顿，导致肘关节疼痛，影响活动，X线表现可正常，经手法复位后功能也无影响。,在治疗上，Fielding型患者仅存在寰椎侧块旋转移位，横韧带没有损伤，无寰枢前脱位，颌枕带牵引即可取得满意的疗效。而Fielding型患者，均伴有横韧带的损伤，预后差，应做寰枢关节融合术（横韧带止点撕脱性骨折者除外）。 总之，寰枢关节是由侧块关节与齿状突前、后关节构成的复合关节，当一个关节存有旋转移位，为何不能做出寰枢关节半脱位的诊断？,少汀（北京军区总医院骨科）：寰枢关节半脱位是一临床事实，并见于多种文献中。现对其发生机制、临床表现以及命名问题说明如下。,1发生机制与创伤解剖：临床上，寰枢关节半脱位多见于儿童及青少年。发生原因有两个方面：一个原因是轻微外伤，例如头部一侧受到打击致头面向对侧旋转，或头部碰在门上或木杆上而发生；另一原因是，因患感冒上呼吸道感染致枕颈部韧带松弛，多因寰椎横韧带侧块关节韧带松弛，于转头时发生。,寰枢椎的连接主要有三部分，两侧块关节和齿状突与横韧带关系。在上述原因下，寰椎的一侧侧块随头旋状时超过正常限度，成为半脱位，并停留在该位不能自动回位。而另一侧的侧块关节并无脱位，齿状突横韧带关系亦无多大改变。由于寰枢椎侧块关节是上下关节面相对应，较平向外倾斜，故寰椎侧块可向前或向后错动，同样，下颈椎的关节突关节面亦是上下的，向下倾斜，可以发生一侧关节向前脱位，称单侧脱位或半脱位。,2寰枢关节半脱位的临床表现和诊断：临床表现为患儿头面向一侧旋转，近似肌性斜颈状，颈项肌肉可能稍紧张，寰椎侧块可能有压痛，无脊髓神经受压症状，诊断除临床表现外，主要依据X线检查，开口正位像可见一侧齿状突与寰椎侧块的间距缩小，两侧不对称，更可靠的征象是侧块关节的改变。例如患儿头面向左旋转，寰椎右侧块向前错动，则右齿状突侧块间距缩小，右寰枢侧块关节间隙稍小，寰椎侧块是前后长卵圆形，当向右旋转错动时，侧快的横径可能稍增加变宽。这些改变的范围都不大，但有改变者可达92%，侧位X线片寰椎前结节与齿状突间的间隙（AO），正常成人为3 mm以内，儿童在45 mm，故无寰枢关节前后脱位。治疗上，应颅牵引复位3周或手法复位石膏固定3周，使韧带愈合而稳定。,3关于命名：Wortzman等称之为寰枢旋转固定或半脱位。Fielding和Hawkins根据创伤病理改变将其称之为寰枢椎旋转半脱位。,胡有谷（青岛大学医学院附属医院骨科、山东省创伤骨科研究所）：脊柱稳定是一种生物力学概念。Panjabi和White提出的临床脊柱稳定的定义是：在生理负载下，脊柱可保持其本身具有的位移方式即运动范围，而无神经症状、体征，无明显畸形和影响工作和生活的疼痛。他们指出寰枢椎不稳的标准为：C1C2一侧轴向旋转45；寰枢前间距4 mm；寰枢后间距13 mm。,根据影像学和临床检查，确定有寰枢椎不稳的征象时，应给予临床诊断。寰枢关节半脱位为儿童常见疾病，多为继发性感染因素所致。Parke等证实，咽喉壁后方静脉丛与齿状突周围静脉丛之间有吻合支，血液可相互返流。此静脉亦直接与淋巴管建立交通。当儿童上呼吸道感染后，局部组织充血，可致寰椎脱钙以及继发的寰椎横韧带松弛，寰椎横韧带从寰椎的附着点撕脱或寰椎横韧带断裂，出现斜颈、颈部僵硬等症状表现，并特命名为Crisel综合征。这种以儿童为主的寰枢关节半脱位与儿童的桡骨颈部的桡骨小头发育不全和环状韧带薄弱所致的桡骨小头半脱位相似，为儿童多发疾病。因外伤、Down氏综合征、青少年类风湿性关节炎等，均具有寰枢关节对合失常和维持寰枢关节结构稳定的先天性异常或破坏因素，由此而致寰枢关节不稳。,由上所述，可以认为：（1）寰枢关节不稳均有维持寰枢关节结构稳定的韧带组织或骨组织的病理改变。（2）寰枢关节不稳是一个生物力学概念，不宜用于临床诊断。（3）寰枢关节半脱位为儿童特有的寰枢关节对合失常和不稳所致的疾患，此诊断名词应予保留。（4）除致寰枢关节半脱位的因素外，其他原因所致的寰枢关节对合失常和不稳，均应命名为寰枢关节脱位。,金大地、瞿东滨（南方医科大学南方医院脊柱骨病科）：寰枢关节的稳定性依赖于骨性结构和周围韧带结构的完整，其中寰椎横韧带起主要稳定作用，其他如翼状韧带、齿状突尖韧带和寰枢侧块关节囊属辅助稳定结构。无论外伤以及炎症（类风湿性关节炎、咽喉部感染等）均可以导致寰枢关节骨性及韧带结构的完整性及其功能的损害，表现为程度不同的寰枢关节半脱位（subluxation）或脱位（dislocation）。,文献中，寰枢关节半脱位（atlantoaxial subluxation）的概念早已存在，系指寰枢关节骨性结构的对合关系超出正常范围，但未达到脱位程度，其包括向前移位和旋转移位而引起寰枢关节半脱位。由于寰枢关节主要功能为旋转活动，因此临床上寰枢关节旋转半脱位就相对常见，且有固定型（locked）或非固定型（without locking）之分。,Fielding和Hawkins在1977年将旋转暴力引起的这类寰枢关节损伤称之为旋转固定（atlantoaxial rotatory fixation），包括寰枢关节半脱位、脱位、或者寰枢关节相对关系仍然在关节旋转运动正常范围。他们将寰枢关节旋转固定分为四种类型：（1）型：为单纯旋转固定，无寰椎前移位，寰齿前间距在3 mm以内，寰椎横韧带完整，此种类型多见；（2）型：有寰椎前移位的旋转固定，寰齿前间距达到35 mm，提示寰椎横韧带有部分损伤，此种类型亦较多见；（3）型：寰椎前移位（寰齿前间距）超过5 mm的旋转固定，表明寰椎横韧带及其他辅助韧带有断裂；（4）型：为寰枢关节后移位，见于齿状突损伤或者类风湿关节炎侵蚀齿状突等，此型罕见。此后，Levine等又补充了型，即寰枢关节完全旋转脱位，更为少见。,在成人此类损伤几乎都是屈曲-旋转暴力所致，但在儿童常见的感染等非暴力因素所致的此类损伤原因尚不完全清楚。该类损伤患者在临床上可见有斜颈畸形（cock-robin征），而且在颈椎开口位X线片上可见寰齿侧间距不对称或者侧块不对称，而且这种不对称关系在颈部向左、右旋转15投照情况下没有明显变化（旋转固定）。,由上述分析可见，寰枢关节旋转固定只是针对寰枢关节旋转半脱位而言。但在临床上尚存在寰枢关节向前半脱位情况，主要发生于屈曲型暴力所致寰椎横韧带部分撕裂、或者寰椎横韧带附丽点的撕脱骨折等，也可能发生于炎症所致的寰椎横韧带松弛、失张力等。此类患者临床上可以没有明显的旋转固定及斜颈畸形，一般有明显的枕下部疼痛，屈曲位侧位X片上可见寰齿前间距大于3 mm，但不超过5 mm。这部分患者一般没有手术治疗指征，采用后伸位牵引等治疗有效。,因此，我们认为，临床上应该保留寰枢关节半脱位和寰枢关节旋转固定这两个概念，而将寰枢关节半脱位的概念局限于没有旋转固定的寰枢关节向前移位且寰齿前间距为35 mm这种情况，如果寰齿前间距大于5 mm，则应诊断为寰枢关节脱位。,广义上讲，寰枢关节半脱位、脱位或者旋转固定均有节段失稳，但是这些诊断均不是临床选择手术融合的指征，只有存在寰枢关节临床不稳时方需要进行手术融合。根据White和Panajbi的诊断标准，寰枢关节临床不稳包括：（1）寰椎侧块外移之和7 mm；（2）寰齿前间距5 mm；（3）单侧轴向旋转45；（4）枢椎椎体后缘与寰椎后弓前缘的间距13 mm。上述情况下就有必要进行寰枢关节融合，避免进一步脊髓损害。,池永龙（温州医学院附属第二医院骨科）：寰枢椎的旋转主要受到翼状韧带、顶盖膜、寰椎附着韧带及关节囊的限制，而横韧带仅允许齿状突在凹槽中旋转，主要限制向前后移位。引起寰枢关节半脱位的因素很多，外伤所致寰椎、枢椎骨折和附其上的韧带、关节囊撕裂外，还有寰枢关节关节退变，类风湿、侏儒症，齿状突发育不良、脊椎发育不全以及Down征、Morquio综合征、Klipper-Feil综合征等。,任何一个关节，在外力和继发于病理改变下均可产生完全性脱位和不完全性脱位（即半脱位）。寰枢关节关节也不例外，应该有寰枢关节脱位和半脱位之诊断。脱位和半脱位受外力方向、大小、性质的影响，可产生上下、左右、前后及旋转移位。当这种移位受到各种因素阻碍，难以回复到正常解剖位置称之为固定。如强直固定、弹性固定及旋转固定等。,寰枢椎旋转活动功能受限，可以发生三种不同形式，即旋转固定、旋转半脱位和固定性旋转半脱位。旋转固定指没有暴力外伤史，常缘于咽部炎症波及颈内在肌和关节囊及韧带。由于炎症产生的疼痛，颈肌产保护性痉挛，使寰枢椎旋转性固定。大多数患者随着炎症消退，疼痛缓解，旋转固定自然解除，整个过程不存在寰枢椎骨性和软组织解剖结构异常，不存在半脱位，关节稳定，正常活动范围内旋转受限，不遗留病理改变。因外力作用，寰枢椎的骨组织、韧带、关节囊遭受损伤，或先天性C1，2发育不良及不全，以及附着韧带炎症、松弛等均可以导致寰枢关节关节旋转活动超越正常范围，关节面对合不良，而产生旋转性半脱位。关节处于不稳定状态，经过正确及时的治疗可以回复正常解剖结构。,如果旋转性固定和旋转性半脱位临床症状与体征持续存在，久而久之，关节囊、韧带、肌肉、关节软骨产生变性，挛缩和骨性病理改变，关节错位不能回复，进而转化为固定性寰枢关节半脱位。此时需要手术治疗。因此关于有无寰枢关节半脱位的学术争论，其实质是对寰枢椎旋转活动功能障碍的病理发展过程认识与理解，它们并不矛盾，而是相互间有密切联系。,贾连顺（第二军医大学上海长征医院骨科）：寰枢关节是一种特殊类型关节，因其关节结合面依两侧侧块关节面联结，所以由于创伤造成关节脱位极少使整个关节分离。,寰枢关节旋转脱位与固定是以特发性斜颈、头颈僵直与旋转受限为临床表现，以齿状突与寰椎侧块相对应关系变化为X线特征的一种病变。这一概念1934年由Coutts首先提出，1968年Wortzman将其正式命名为“寰枢关节旋转脱位和固定”。后来Fielding和Hawkins又将寰枢椎旋转半脱位分为4型：型为不伴有枢椎前脱位的旋转半脱位，移位距离不超过3 mm，表示寰椎横韧带无损伤，寰枢椎旋转运动范围正常；型为旋转半脱位移位在35 mm，可能合并横韧带损伤，一侧的侧块有移位，而对侧的侧块无变化，寰枢运动范围超出正常；型为严重移位，寰椎向前移位超过5 mm；型为寰椎后移位，可能只一侧侧块有移位，临床少见。这种详尽分型均未对完全性脱位进行表述。Fielding和Hawkins把自发或轻度外伤后出现的持续性寰枢椎旋转半脱位状态称为寰枢椎旋转固定，1983年他又将之称为旋转性移位。,其实，寰枢椎旋转半脱位的实质就是陈旧性脱位。是指寰枢两侧块关节中有一侧发生脱位，而另一侧没有发生脱位，因此其寰齿前间距一般在35 mm，不超过5 mm。发生频率较高，多见于儿童。通常所讲寰枢关节半脱位是指寰枢关节的旋转半脱位，而不同于四肢损伤中的“半脱位”概念。近年来关于此病的诊断和治疗方面的报道有所增加，X线改变是该病的重要诊断依据，但张口正位片寰齿侧间隙不对称不能作为诊断依据，必须在具有张口正位片上寰齿侧间隙两侧差值成人3 mm、儿童5 mm时，加照左右双斜15开口正位片，如寰齿侧间隙差值仍存在，同时寰枢关节面有错动，方可确诊寰枢关节旋转半脱位。有研究发现正常人齿状突与侧块间隙两侧完全相等的仅占44%，不相等的占56%。说明正常人的齿状突与侧块间隙可存在差值，差值为2 mm时才有诊断意义。,我认为，无论从解剖学特点和损伤机制，“寰枢关节半脱位”这种概念均比较客观的表达了临床特点。此外，“半脱位”概念本身有一定伸缩性，既可以表示解剖对位也可代表这种损伤的严重程度。,观点二 寰枢关节并不存在半脱位，因此临床上不宜继续使用“寰枢关节半脱位”这一诊断名称,王超（北京大学第三医院骨科）：我认为不宜将“寰枢关节半脱位”作为一个诊断名称。在讨论这个问题之前，首先有必要明确“脱位”这个名词的定义。作为一个关节，一般都是由两个骨结构以覆盖着关节软骨的关节面对合构成，关节面之间可以在一定范围内活动，这种活动受关节周围的软组织（主要是韧带组织）限制。只有当骨折或韧带损伤，失去了结构的完整性，才会出现超范围的关节活动，关节面处于异常对位状态，这种情况称为关节脱位。具体到寰枢关节，其稳定性主要依赖于齿突和寰椎横韧带。只有发生了齿突骨折或寰椎横韧带断裂（或松弛）才会发生关节脱位（严重的寰椎骨折也会造成寰椎横韧带失用）。齿状突一般不会发生青枝骨折；寰椎横韧带也不会只断一半，寰枢关节从何而来的“半脱位”？虽然咽部的炎症可能会侵及寰椎横韧带，使其松弛。但是，在炎症消退后，韧带不会恢复正常张力，寰枢关节仍处于不稳定状态，仍会脱位。简言之，只有在寰椎横韧带发生松弛或断裂以及齿状突骨折的情况下才会出现寰枢关节脱位，否则就不会脱位。一定要区分“半脱位”有何临床意义？,实用骨科学（第三版）有关章节中虽然提出了“寰枢关节半脱位”的概念，但并未对其定义和发生机制做出阐述。“寰枢关节半脱位”这个概念可能来自于对subluxation这个词的直译。阅读外刊文献可以发现，大多数文献中使用subluxation这个词所描述的是只有寰枢关节旋转固定而没有横韧带松弛或齿突骨折的病例，这些病例的寰、枢关节面在旋转状态下对合，并由于颈肌痉挛而固定。虽然寰枢关节处于旋转状态，但并没有超出正常的旋转活动范围，这种状态是不符合“脱位”定义的。对这样的病例，诊断为“寰枢关节旋转固定”更确切。,我们制定一个诊断名称首先要对其有确切的定义，然而对于“寰枢关节半脱位”至今尚没有令人信服的定义。如果认为寰枢关节的旋转固定状态就是“半脱位”，或者认为齿突与两寰椎侧块间距不对称就是“半脱位”，这是很荒谬的。前者是由于颈肌痉挛造成的斜颈畸形，牵引纠正旋转畸形后即可康复；后者如果没有斜颈症状，那么这种齿寰侧间距的不对称就是正常的解剖变异，没有什么临床意义。这两种情况都没有寰枢关节稳定性的缺失，如果按“寰枢关节半脱位”的诊断做了寰枢关节融合术，将使患者毫无价值地损失对头颈旋转活动起主要作用的寰枢关节，是不能接受的。,至于其他关节的类似情况，比如肩关节囊松弛和膝交叉韧带断裂都会造成关节松动，诊断为“关节不稳定”更为准确。需要强调的是，“不稳定”和“脱位”有着不同的含义，前者指关节有超过正常范围的活动，但可以随体位的改变而改变（复位）；后者指关节处于异常对位，须经牵引或松解术才能复位。由于两者的治疗策略不同，因此做出这样的区分是必要的。,为了进一步探讨有关问题，现就寰枢关节旋转畸形的诊断和治疗谈几点意见。寰枢关节旋转畸形多发生于儿童，其发病机制有炎症、创伤和先天畸形等，其中以炎症因素常见。患者常因局部疼痛引起肌肉痉挛导致斜颈，有文献称其为知更鸟样姿态（cock-robin posture）。很少伴有神经症状或体征。影像检查可见寰枢关节处于旋转状态，齿状突与两寰椎侧块的间隙（odontoid lateral mass interspace，OLMI）不对称。目前对于寰枢关节旋转畸形的诊断和治疗还没有统一的认识，有一些值得讨论的问题,1关于诊断名称：对于寰枢关节旋转畸形还没有公认的诊断名称，文献上可见许多称谓，如寰枢关节旋转移位（atlantoaxial rotatory displacement）、寰枢关节旋转脱位（atlantoaxial rotatory dislocation）、寰枢关节旋转固定（atlantoaxial rotatory fixation）、寰枢关节旋转半脱位（atlantoaxial rotatory subluxation）。这几个诊断名称似乎没有得到共识，在不同的文献中表达着不同的病理状态，常常使我们对寰枢关节旋转畸形的认识陷于困惑。在上述诊断名称中最不易理解的就是“subluxation”这个词。查阅字典，这个词的涵义应为“半脱位”，但在许多文献中看不出“subluxation”、“rotatory fixation”和“dislocation”所描述的病理状态有什么差别。很多作者用“subluxation”作为寰枢关节旋转固定状态的诊断，尽管他们所叙述的病例并没有韧带松弛或骨折。我认为，当寰枢关节旋转固定在正常范围内，不伴有韧带的松弛，如果作者用“subluxation”来形容这种状态，我们不应简单地根据字典的释义理解为“半脱位”。在临床上没有必要在“寰枢关节旋转脱位”之外再建立一个“寰枢关节旋转半脱位”的诊断，以免产生歧义，导致治疗措施失当。,在关于寰枢关节旋转畸形的文献中，Fielding和Hawkins 1977年发表的一篇题为“Atlantoaxial rotatory fixation（Fixed rotatory subluxation of the atlantoaxial joint）”的论文堪称经典，常被引用。该文献将寰枢关节旋转固定分为4型：型：寰椎旋转固定，没有相对于枢椎的前移位；型：寰椎旋转固定在前移35 mm的位置；型：寰椎旋转固定，并且前移5 mm；型：寰椎在后移的位置旋转固定。不难看出，在Fielding分类的型，没有寰枢关节的骨折或韧带损伤，寰枢关节的稳定性是完好的，只是因某种原因使寰枢关节固定在旋转的状态了；而后3种分型有寰椎横韧带的损伤（、型）或齿状突完整性的缺失（型）。虽然这4种类型都表现为寰枢关节的旋转固定，但是当我们通过牵引或手法整复（麻醉下）纠正了旋转畸形后，型病例没有寰枢关节的不稳定，不需要做寰枢关节融合术；而型病例寰枢关节处于不稳定状态，有必要做寰枢关节融合术。如果我们使用“寰枢关节旋转固定”来命名Fielding型病例，用“寰枢关节旋转固定性脱位”来命名Fielding型病例，将更能反映疾病的本质，更有临床意义。可以认为，寰枢关节旋转脱位（rotatory dislocation）与旋转移位（rotatory displacement）是同义词。,2关于影像学诊断：寰枢关节旋转畸形都有固定性斜颈。影像学检查的主要目的是观察寰椎横韧带的张力，同时除外寰枢关节的其它畸形（如齿状突不连）。由于颈肌痉挛，患者很难充分完成颈椎屈曲动作，在颈椎侧位X线片上观察到的寰齿前间隙，不能真实反映寰椎横韧带的张力。在这种情况下，如果从寰枢关节的CT影像见到寰齿前间隙增大，则提示寰椎横韧带松弛，如果寰齿前间隙正常，也不能说明横韧带是正常的。对上述病例，可能须牵引一段时间，待纠正了旋转畸形，颈肌痉挛缓解后，再做屈颈位的影像检查才能确定横韧带的真实情况。寰枢关节在旋转状态下齿状突与两寰椎侧块的间距就会不对称，如果仅根据这一点就做出“寰枢关节半脱位”或“寰枢关节旋转脱位”的诊断是不恰当的。如果一个就诊者头颈转动自如，只是影像（开口位X线片或寰枢关节CT）显示齿状突与两寰椎侧块间距（OLMI）不等，这很可能是正常的解剖变异，没有什么临床意义。,3治疗方法的选择：对于寰枢关节旋转固定（无寰椎横韧带松弛或齿状突骨折），治疗目的是尽快纠正斜颈，以免患儿继发颌面畸形。对于影像检查确定合并有寰枢关节不稳定的旋转畸形，在纠正了旋转畸形后，行寰枢关节融合术是必须的。,我们在临床上见到的儿童病例，大多数是由于颈部炎症或轻微外伤导致颈肌痉挛，使寰枢关节处于旋转固定状态，随着炎症或创伤反应的消退，寰枢关节会自动恢复正常。对于不能自然恢复的病例，如果及时做了牵引治疗也不难康复。只有极少数病例因顽固性旋转畸形需要做寰枢关节融合术，以维持头颈的正常姿态。如果误把寰枢关节旋转固定诊断为“寰枢关节旋转半脱位”，就有可能从治疗“脱位”的角度决定治疗方案，进而过早地施行了寰枢关节融合术，这样就丧失了寰枢关节的旋转功能，是治疗策略的失误。如果将寰枢关节旋转畸形区别诊断为“寰枢关节旋转固定”和“寰枢关节旋转固定性脱位”，将便于选择合理的治疗措施。“寰枢关节旋转固定”没有寰枢关节稳定性的缺失，保守治疗即可；“寰枢关节旋转固定性脱位”有寰枢关节失稳，有必要行寰枢关节融合术。,观点三 “寰枢关节半脱位”这一诊断含义模糊，应取消这一诊断命名，以更明确的诊断名称替代尹庆水、昌耘冰、夏虹、刘晖（广州军区广州总医院骨科）：鉴于目前对于寰枢关节脱位的诊断名词和评价标准的不一致，导致评价诊疗效果的混乱，我们提出以下几点意见。,（一）建议放弃寰枢关节半脱位、不全脱位等模糊的称谓，根据脱位的程度将寰枢关节脱位进行量化和分型,半脱位最早的定义也许来自Subluxation的意译。目前在国外文献上也没有确切区分寰枢椎“Dislocation” 和“Subluxation”的明确含义。“Subluxation”的意思是“incomplete or partial dislocation of a bone in a joint.”，因此翻译成“不全脱位”更为精确，因其包含了各种程度的不完全脱位。在国外文献中，“Dislocation”和“Subluxation”这两个概念的内涵大部分是重叠的，前者涉及的范围更广。国外文献对这两者并无严格的区分，似乎已达成了一种默契或是约定俗成了，甚至有经典的教科书还将两者均冠之以“Instability”。而我们目前在临床上所常用的“半脱位”的含义，其实就是不全脱位。简言之，“半脱位”、“不全脱位”和“脱位”均是脱位，只是程度不同而已，半脱位也不是二分之一的脱位，而是不全脱位。目前有的学者提出不存在半脱位的概念，认为要么存在脱位，要么不存在脱位，从某种意义上讲，这其实是一个语言学甚至是哲学的问题，其核心是认不认可“半脱位”是“脱位”的一种类型，类似于“白马非马”的命题。在这个层面上进行争论，我们认为是没有意义的。,然而我们也赞成弃用寰枢关节半脱位的提法。关节脱位是一个解剖意义上的概念，准确的定义应该为关节失去了正常的解剖对位关系。我们认为，中文的“半脱位”不能明确地区分脱位程度，临床上又容易与不稳定（生物力学的概念）产生混淆。因此建议取消寰枢关节半脱位的命名，只要出现寰齿关节或两侧侧块关节的解剖关系的非生理性改变，均可以诊断为寰枢关节脱位。同时我们建议将“寰枢椎脱位”改为更为规范的“寰枢关节脱位”。同时将不同程度的脱位进行影像学的量化和分型，具体可以采用国外有关寰枢关节旋转脱位的量化分型方法。,（二）导入病因分类、影像学分类和临床分型，完善寰枢关节脱位的诊断，有益于提高临床治疗水平寰枢关节本身就是一个复合关节，由寰椎前弓、齿状突、横韧带组成的枢轴关节及寰枢侧块关节组成。其脱位的原因有炎症、创伤、肿瘤、先天畸形、代谢五大类，不同病因导致的寰枢脱位有其不同病理特点，表现出不同的临床力学稳定性。临床上单纯诊断寰枢关节脱位而不进行病因学详细分类，一概而论地按脱位进行统一处理是不恰当的。比如，齿状突新鲜骨折导致的寰枢脱位大部分可以通过牵引复位，实现齿状突中空螺钉固定达到保留寰枢关节活动度的目的；但在齿状突陈旧性骨折或畸形愈合病例中，我们常看到由于局部骨痂生长或侧块关节囊损伤脱位后的挛缩导致脱位难以复位，必须通过前路松解减压来获得复位；而在炎症性疾病，如寰枢关节类风湿性关节炎，病理表现为滑膜血管翳侵蚀导致的齿状突及侧块关节的严重破坏，导致颅底下沉及寰枢脱位，临床上常表现为固定性畸形，部分患者需进行齿状突切除才能达到减压目的，同时辅以后路的融合，许多病例甚至不需要进行固定融合手术。Downs综合征患者则因韧带松弛而出现寰枢活动度的增加，此类患者在出现脊髓症状后大都需要进行融合手术。因此对寰枢关节脱位进行病因学的分类，对临床治疗的意义是非常明显的。,不同的病因在临床上常表现出不同的影像学特征和力学稳定性（即复位难易程度）。导入病因分类、影像学分类和临床分型，有助于进一步完善寰枢关节脱位的诊断，从而提高临床治疗水平。在这方面，我们在临床实践中进行了相应探索，并取得了较好的临床效果。,邹德威（解放军第三六医院骨科）：目前关于寰枢关节半脱位的定义尚不够明确，常规诊断标准不精确，主要依靠影像学即X线、CT及MRI检查。X线检查包括C1，2张口位、侧位、前屈位及后伸位等，显示主要征象为寰齿间隙增宽及齿状突侧距偏移。但寰齿间隙因年龄而不同，也可以因体位而有差异，更重要的是同一个对象，当X线球管投照距离不同时，齿状突侧距也可有明显差异。另外，从解剖关系上讲，枢椎被横韧带限制于枢椎的前弓中点，形成一个轴承，但不是一个大圆套小圆的轴承，而是一个椭圆套圆的轴承，因此，当头部向两侧偏移时，枢椎与两侧块间隙本身就可存在生理性不对称，而如果此时把它认为是偏移而定义为半脱位，是十分不严谨的。尤其是尚无丰富临床经验的医生对因有头颈部不适而就诊的患者，当影像学无其它任何阳性发现时，若据此诊断为寰枢关节半脱位，将会给患者带来极大的心理负担，甚至有可能走上漫长而曲折的求医问药之路。,另外，还有学者以寰齿间距（ADI）的变化为依据而诊断半脱位。正常情况下，成人ADI3.0 mm，儿童ADI4.0 mm。Fielding和Hawkins提出寰椎向前移位时的屈曲位X线片上寰椎前弓和齿状突之间有时表现出一种“V”形间隙。但此时，并不能确定横韧带已经离断，因为在横韧带松弛或者过度屈曲时，也可能出现上述影像学征象。此时，一定要结合临床和病史综合分析判断，而不能武断地仅凭影像学就诊断“寰枢关节半脱位”。而一旦横韧带离断，此时寰枢真实解剖关系是完全脱位，称为寰枢关节半脱位也是不严谨的，因此，对于“寰枢关节半脱位”的诊断，从文献来看并无准确的病理描述，但长期以来在临床实践中却造成许多误解。这一诊断是否成立，确实值得商榷。,对于寰枢椎旋转固定，Fielding和Hawkins根据C1发生移位的方向及程度分为4型。后来又有学者补充了第5型，即C1侧块相对于C2的完全位移，将其称为寰枢椎旋转半脱位（atlantoaxial rotatory subluxation）。该病主要的临床表现通常为颈部疼痛、旋转畸形，通常处于强迫体位，表现为下颌转向一侧，颈椎侧屈对侧，呈“公鸡报晓姿态”。Levine等认为是指由于肌肉痉挛，头部不能旋转到中立位，或者由于韧带和覆膜、C1，2的滑膜损伤而引起的。由此可见，这种状态的病理也并非是关节结构的脱位，而是动力装置出了问题。,在近年的相关研究中，Pang等通过颈部的旋状CT动态扫描发现，当颈部旋转23时，C1单独旋转；当颈部旋转在2465时，C1、C2一起旋转，但是C1旋转较快，C2被邻近的韧带牵拉；当颈部旋转65时，C1、C2联合旋转。在测试中将C1、C2的旋转角度差作为其中的一个标准，若测量寰枢椎时C1、C2的角度差减少，提示C1、C2关节存在交锁，其交锁本身也应是脱位的表现。,总之，所谓“寰枢关节半脱位”和“寰枢椎旋转固定”之间是否等同，值得商榷，现有文献大多表述在排除骨折合并脱位的病例外，两者可以基本等同。 因此单纯依靠X线检查发现齿状突和两侧块的不等距离，不能确诊，病史、临床症状和体征是诊断首要依据，反之在常规的X片或者CT、MRI，均阴性的情况下，也不能排除C1、C2交锁。特别是在非创伤性出现，更应该引起重视。,倪斌（第二军医大学上海长征医院骨科）：临床上，任何因素引起的寰枢关节对位异常均可能伴随其稳定性的改变，但两者之间既存在着联系，也有本质的差别。,在某些因素作用下，寰枢关节在正常对位与完全移位之间可能存在多种状态。有些学者为了区分寰枢关节完全脱位与不完全脱位的移位程度及严重性而提出了寰枢关节半脱位的概念。顾名思义，寰枢关节半脱位即指寰枢关节相对移位一半，即50%的错位状态，但实际上在临床实践中很难对寰枢关节的移位程度进行准确的定量分析，半脱位只是寰枢关节不完全脱位中的一种情况。因此，单从寰枢关节对位异常来看，在寰枢关节正常对位与完全脱位之间可能发生各种不同程度和不同方式的移位，比如发生带有一侧或双侧关节的旋转移位就会使寰枢椎间的关系变得更为复杂，用寰枢关节半脱位不可能全面、准确地描述所有寰枢关节间的移位表现，而采用寰枢关节不完全脱位（Atlantoaxial Subluxation）进行描述，尽管仍然比较模糊，但似乎更加合理和符合实际。寰枢关节不完全脱位临床上并不少见