高磷血症课件.ppt

血液透析患者高磷血症,诊治,ppt,课件,1,内容提要,1,2,3,磷的代谢途径,血透患者高磷血症的流行病学,高磷血症的危害欲临床表现,4,高磷血症的治疗,ppt,课件,2,饮食每日摄,入,1500mg,磷,透析患者,每日吸收,900mg,磷,大便每日排,600mg,磷,肾功能正常,每日尿排,900mg,磷,ppt,课件,3,高磷血症原因,?,摄入增多,食物,含磷的泻药或灌肠剂,维生素,D,中毒,?,肾排泄减少,急慢性肾衰,?,细胞内磷释放,横纹肌溶解,溶瘤综合征,ppt,课件,4,我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家,研究显示：我国超过半数以上的透析患者血磷水平,5.5mg/dL,（,1.78mmol/L,）,高,磷,血,症,的,发,生,率,(,%,),1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.: ; 2010. http/www.dopps.org/annual,5,report/index.htm; 2.Kong XL, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116.,ppt,课件,5,2013,年我院第一季度血磷情况,ppt,课件,6,血磷升高是,CKD,患者代谢失衡的中心环节,死亡率增加,1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.,2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.,ppt,课件,7,7,高磷血症临床表现,?,内分泌系统,继发甲状旁腺功能亢进,纤维性囊性骨炎,活性维生素,D,生成减少,骨密度减低,?,软组织钙化,心血管系统钙化：冠心病,心率失常,肢端坏死,皮肤：皮疹,瘙痒,溃疡,关节：疼痛,活动受限,肌腱、韧带：自发断裂,眼睛：带状眼病,红眼,结膜炎,骨痛,骨折,骨骼畸形,ppt,课件,8,?,86,岁,?,透析,6,年,?,弥漫动脉钙化,ppt,课件,9,皮肤损害,-,多发溃疡,男，,38,岁，透析,3,年，磷,9.8 mg/dL,ppt,课件,10,骨骼畸形,-,狮面样改变,女，,39,岁，透析,18,年，磷,6.7 mg/dL,ppt,课件,11,血磷升高导致,CKD,患者死亡风险增加,慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平,呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关,该研究分别筛选了,MEDLINE(1948-2010),和,EMBASE(1947-2010),两大数据库中的文献，符合标准,的,47,项研究中的,327644,例患者进行荟萃分析。,ppt,课件,Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.,12,高磷血症的治疗,?,减少饮食磷的摄入,?,透析体外清除磷,?,减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用,含钙的磷结合剂,不含钙的磷结合剂,ppt,课件,13,KDIGO,指南对,CKD,患者血磷控制,建议,KDIGO,慢性肾脏病,-,矿物质和骨代谢紊乱,(CKD-MBD),临床实践指南建议,?,CKD 3-5,期患者，建议将,血磷水平维持在正常范围,?,CKD 5D,期患者建议尽量,使血磷水平接近正常范围,血磷正常范围：,2.5-4.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L),CKD3-5,期或,CKD5D,期高磷血症患,者建议,使用磷结合剂,治疗,ppt,课件,KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,14,PTH,、钙、磷监测,各指南间的比较,CKD,分期,3,期,K/DOQI,1,每,12,个月,1,次,每,3,个月,1,次,每,3,个月,1,次,每,12,个月,1,次,中国专家共识,2,6,月内,至少,1,次,/,月；,6,月后,1,次,/3,个月,3,月内,至少,1,次,/,月；,3,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月；,3,月后,1,次,/3,个月,1,月内,1,次,/2,周；,1,月后,1,次,/,月,3,月内,1,次,/,月；,3,月后,1,次,/3,个月,1,月内,1,次,/2,周；,1,月后,1,次,/,月,JSDT,3,KDIGO,4,视基线水平和,CKD,进展情况而定,每,6-12,个月,1,次,每,3-6,个月,1,次,每,6-12,个月,1,次,iPTH,4,期,5,期或透析,3,期,通常,1,次,/3,个月,Ca,4,期,5,期或透析,3,期,每,3,个月,1,次,每月,1,次,每,12,个月,1,次,每,3,个月,1,次,每月,1,次,2.,每,3-6,个月,1,次,每,1-3,个月,1,次,每,6-12,个月,1,次,每,3-6,个月,1,次,每,1-3,个月,1,次,至少,1-2,次,/,月,P,4,期,5,期或透析,至少,1-2,次,/,月,1.,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.,15,ppt,课件,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.,3.,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,4.,KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险,持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达,38%,死,亡,相,对,危,险,(,R,R,),死亡风险下,降,38%,3/12,个月,6/12,个月,9/12,个月,12/12,个月,血磷水平维持在,3.5-5.5mg/dL,的时间,纳入,22937,例血液透析患者的队列研究，随访至少,2,年。旨在评估血液透析患者实验室检查,指标,(,甲状旁腺激素、钙、磷,),达标情况及其对死亡风险的影响。,ppt,课件,Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.,16,16,减少饮食磷的摄入,高磷食物,低磷高蛋白食物,每日磷摄入,800-100mg,鸡蛋白,奶制品,肉类,/,肉汤,坚果,海鲜,蘑菇,高蛋白食物,ppt,课件,17,透析体外对磷的清除,?,常规透析,每日,4,小时,清除,700-900mg,磷,?,每周磷摄入：,1000mg X7,天,=7000mg,?,肠道吸收磷：,7000mgX0.6=4200mg,?,每周透析三次清除磷：,800mgX3=2400mg,?,每周,剩余磷,：,4200mg-2400mg=1800mg,ppt,课件,18,透析体外对磷的清除,增加透析膜表面积,增加透析液流量与血流量,透析模式改变：,HD HDF,延长透析时间,每日短时透析,夜间透析,ppt,课件,19,透析体外对磷的清除,透析方式,/,透析膜面积,大机器透析增加,32%-41%,磷清除率,磷清除率，,ml/min,ppt,课件,20,含钙的磷结合剂,?,碳酸钙,/,醋酸钙,?,原理：钙与磷结合生成磷酸钙沉淀，阻止肠道磷的吸收,?,优点：补钙降磷，一举两得；便宜,?,服用方法：钙片餐中嚼服,?,最佳适应症：低血钙,+,高血磷,?,副作用：高钙血症,(17-41%),?,解决办法：口服钙剂,+,低钙透析液,ppt,课件,21,醋,酸,钙,与,碳,酸,钙,比,较,元素钙含量,：,醋酸钙,( CaAc ) =,每,1g,含元素钙,250mg,碳酸钙,( CaCO,3,) =,每,1g,含元素钙,400mg,钙尔奇,D(,复合制剂）,=,每,1g,含元素钙,400mg,结合磷的量,：,醋酸钙,( CaAc ) =,每,1g,可结合磷,45mg,碳酸钙,( CaCO,3,) =,每,1g,可结合磷,39mg,经计算，每,mg,醋酸钙元素钙的磷结合力（,45,250,）约为,每,mg,碳酸钙元素钙的磷结合力（,39,400,）的,2,倍,临床研究结果表明,1,2,3,：,醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的,2,倍,!,相比碳酸钙发生高钙,血症率低，,安全性更高,！,1. dAlmeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179,-84.,2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32,3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119),ppt,课件,22,醋,酸,钙,与,碳,酸,钙,比,较,9,片碳酸钙片(,5,0,0,m,g,/,片),1800mg,175mg,-1800mg,1500mg,9,片醋酸钙片(,6,6,7,m,g,/,片),270mg,6,片碳酸钙片(,5,0,0,m,g,/,片),1200mg,117mg,1000mg,元素钙总,量,(mg),结合磷量,(mg),1400,1600,1800,2000,6,片醋酸钙片(,6,6,7,m,g,/,片),180mg,0,200,400,600,800,1000,-1000mg,1200,含钙量：,1,片钙尔奇,D=3,片碳酸钙,摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南,王海燕,王梅,P360,页,表,22,ppt,课件,图中红色虚线表示,K/DOQI,对,含钙的磷结合剂所提供的元素钙,每日所摄入量的限制值：,1500mg/,日,23,含钙磷结合剂显著增加动脉钙化,风险,存在冠状动脉钙化（,CAC,）的患者口服钙剂的剂,量显著高于不存在,CAC,的患者,1,钙,剂,日,均,剂,量,(,m,g,/,日,),P=0.02,不存在,CAC,的患者,(n=25),存在,CAC,的患者,(n=14),一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉,钙化进展,2,3,1.Goodman WG, et al. N EnglJ Med. 2000;342(20):1478-1483.,ppt,课件,2.Kalil RS, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:399A.,3.Chertow GM, et al. Kidney Int. 2002;62(1):245-252.,24,KDIGO,指南建议四类患者限制,钙剂使用,?,CKD3-5D,期伴高磷血症的患者，下列四类患者应,限制,使用含钙磷结合剂,：,ppt,课件,KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,25,不含钙的磷结合剂,?,目前上市的有：盐酸,/,碳酸司维拉姆,?,优点：,不会引起高钙血症,不会增加动脉钙化风险,?,缺点：,价格昂贵,ppt,课件,26,不含钙的磷结合剂,-,司维拉姆,?,盐酸,/,碳酸司维拉姆,不溶于水的阳离子水凝胶,完全不被吸收,与带阴离子的磷酸盐结合,受胃肠道,PH,值影响,非选择性，对血脂和亲脂性药物吸收有影响,盐酸司维拉姆可引起代谢性酸中毒,ppt,课件,27,福斯利诺,(,碳酸镧,),新一代不含钙的降磷药物,广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧,1,正三价镧离子,(La,3+,),与磷酸根离子,(PO,4,3-,),有高度亲和力,2,不受胃肠道,PH,值影响,不影响其他药物吸收,1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361.,2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.,ppt,课件,28,福斯利诺,用药片数最少，增加患者依从性,与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺,用药片数最,少,12,每,天,服,药,片,数,9,9,片,*,7,片,*,10,片,*,6,3,片,*,3,0,碳酸钙,碳酸司维拉姆,碳酸镧,醋酸钙,800mg/,片）,（,500mg/,片）,（,667mg/,片）,（,500mg/,片）,（,体内研究显示，,1g,碳酸钙或醋酸钙能结合,45mg,磷，,1g,碳酸镧能结合,135mg,磷，,1g,碳酸司,维拉姆能结合,26mg,磷,*,根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约,200mg,计算,ppt,课件,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,29,福斯利诺,?,延缓动脉钙化进展,福斯利诺,?,较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展,1100,900,700,500,300,100,基线,18,个月,碳酸钙,碳酸镧,(P,0.001),随机对照研究，共入组,45,例血液透析患者，分别接受碳酸镧,(n=22),和碳酸钙,(n=23),治,疗,18,个月，主要观察患者主动脉钙化情况。,*HU,：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的,ct,值单位。,主,动,脉,钙,化,平,均,程,度,(,H,U,),*,ppt,课件,Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.,30,福斯利诺,?,显著改善患者生存率,福斯利诺,?,使,65,岁以上患者生存率提高,32%,100,80,生,存,率,(,%,),60,生存率增加,32%,P=0.04,标准治疗,40,20,0,首次用药后月数,143,136,104,91,155,145,118,96,标准治疗,n=,163,155,碳酸镧治疗,n=,173,166,82,82,71,65,57,53,多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组,1354,例,18,岁以上透析患者，,分别给予碳酸镧,(n=680),或标准治疗,(n=674),，主要研究终点为全因死亡率。,ppt,课件,Wilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028.,31,小结,?,高磷血症在血透患者中常见,?,高磷血症危害大，死亡率明显增加,?,治疗高磷血症需要多管齐下：,减少磷摄入；改变透析方式；使用含钙或不含钙的磷结合剂,ppt,课件,32,谢谢！,ppt,课件,33,