肥胖症康复ppt课件.ppt

肥胖症康复,脂肪的功过,脂肪的作用：是贮存能量的仓库具有保温和隔热的效果有缓冲效应体内脂肪并非越少越好适量的脂肪是人体生命活动必不可少的,由各种原因引起的机体能量供需失调，饮食中能量的摄入多于机体能量的消耗，以致过剩的能量以脂肪的形式贮存于体内所致。体重超重（overweight）指体重包括水、骨骼、肌肉超过“标准体重”,有关肥胖的几个概念,肥胖（obesity）体内脂肪组织的过量蓄积肥胖症指因肥胖原因导致健康障碍或可以预测在不远的将来出现肥胖并发症的临床症状，必须接受治疗的病理改变所谓的健康损害是指有器质性合并症或饮食行为异常所致的病理改变,肥胖的分类,1、单纯性肥胖：环境因子+遗传因子（1）体质性肥胖：幼年起病，营养过度，脂肪分布于全身，脂肪细胞数增多和肥大并存，饮食治疗不易见效，对胰岛素不敏感。（2）获得性肥胖：成年起病，营养过度和体力活动减少，脂肪分布于躯干，脂肪细胞以肥大为主，饮食控制有效，对胰岛素敏感。,2、继发性肥胖：（1）内分泌性：柯兴氏综合征，甲减，甲状旁腺功能减退，性腺功能减退症，胰岛素瘤（2）中枢性：下丘脑综合征，额叶综合征（3）遗传性：Alstrom综合征， Prader-Willi综合征， Morgagni综合征（4）药物性：皮质激素，雌激素，胰岛素，phenothiazine,发病机制,1、过食：饱腹感调定点异常（饱腹中枢对血糖的调节位点上升）胰岛素分泌过多刺激摄食中枢脑内氨基酸异常诱发过食（serotonin）神经元肽类激素异常,2、摄食行为异常：身边常放有食物、吃个不停、吃饭太快、喜吃干食3、运动不足：每天能量消耗=基础代谢+生活活动代谢+食物性热代谢在成人的比例应是6：3：1基础代谢量随运动不足和老年而降低生活活动代谢由于便利的现代化生活而降低,4、遗传：遗传：环境=3：7环境因素包括其父母的饮食、运动、生活习惯5、热量产生：脂肪组织分为白色脂肪组织和褐色脂肪细胞，前者是蓄积的脂肪，后者是产热的脂肪，占全脂肪细胞的1%，当褐色脂肪细胞功能低下时易致肥胖,单纯性肥胖的成因,脂肪细胞,先天性酶异常,胰岛素分泌能力,体质（? ）,饮食习惯和嗜好,社会文化要因,绝对运动不足,高胰岛素血症,过食,抑制脂肪分解,增加脂肪合成,肥胖,遗传,行为心理要因,肥胖的分子生物学机制,1、消耗能量的两个部位：白色脂肪细胞-消耗能量以维持细胞的机能褐色脂肪细胞-通过产热作用消耗能量以维持能量的平衡（UCP1-褐色脂肪细胞、UCP2-白色脂肪细胞、UCP3-骨骼肌）,性腺肾上腺甲状腺,产热,饮食营养摄取,UCP1UCP2UCP3,胰岛素,PRARC/EBPADD1/SREBP1,angiotensinogenadipsinPAI-1ACRP30/adipo Q,LeptinTNF-,交感神经系,身体能量平衡的分子机制,2、有关肥胖的遗传基因,染色体,遗传方式,基因产物,发现部位,ob,6,常染色体隐性遗传,瘦素(leptin),白色脂肪细胞,db,4,常染色体隐性遗传,瘦素受体,丘脑下部,tub,7,常染色体隐性遗传,hypothalamic protein,丘脑下部,Ay,2,常染色体显性遗传,agouti,正常位于皮肤,fat,8,常染色体隐性遗传,Carboxy-peptidase E,内分泌、神经内分泌脏器,下丘脑,Y,大脑边缘系,大脑皮质,脑干,摄食行为能量消耗糖脂质代谢,瘦素受体,瘦素及其作用,诊断,1、根据体重指数（BMI）和标准体重判断肥胖度的方法1）BMI（kg/m2）=体重（kg）身高（m）身高（m）2）标准体重（kg）=身高（m）身高（m）22（MBI）3）肥胖度（%）=实测体重（kg）标准体重（kg）标准体重（kg）100,肥胖的判断标准,肥胖度, -10%, -10% +10%, +10% +20%, 20%,判断,消瘦,正常,超重,肥胖,BMI(日本), 19.8, 19.8 24.2, 24.2 26.4, 26.4,BMI(中国), 18.5, 18.5 24.0, 24.0 28.0, 28.0,身体脂肪的含量,正常体脂率：男性15-20%女性20-25%肥胖的标准：男性25%女性30%,2、体脂测定：,（1）水下称重法：测陆上和水下的体重差值求人体体积，减去肺内和肠内残气量（约200ml），从体重和体积算出人体密度，代入Siri公式：体脂（%）= 495/y450,（2）皮褶测定法：Durnin法：右上臂背侧的中点处、右肩胛下角处、脐旁右侧5cm处测量皮褶厚度，三者之和的对数为x计算人体密度y： y=1.15360.0605x（男） y=1.15320.0720 x（女）再将y代入Siri公式，推算体脂百分比。 体脂（%）= 495/y450男性体脂 25%，女性体脂 30%为肥胖,3、根据体脂肪的分布状态来判断,（1）腰围和臀围比（West/Hip ratio）：W/H 0.9(男), 0.8(女)，则为上半身型肥胖。糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病的发病率较高W/H比值低则为下半身型肥胖,（2）腹腔内脂肪（visceral fat）和皮下脂肪（subcutaneous fat）面积比（V/S）：（通过腹腔CT横断扫描计算）V/S 0.4，为内脏型肥胖。内脏型肥胖：男性型肥胖、上半身肥胖、中心型肥胖、腹部肥胖V/S 0.4，为皮下型肥胖。皮下型肥胖：女性型肥胖、下半身肥胖、末梢型肥胖,皮下脂肪型肥胖,内脏脂肪型肥胖,4、肥胖症的诊断,BMI35kg/m2，或内脏型肥胖（高危肥胖）者，就诊时虽未出现脏器损害，但预计不久将出现合并症者，也诊断为肥胖症，并列入治疗对象。,隐匿性肥胖,概念：指体重正常，而体内脂肪 组织过多的状态特征：体重无变化，但腰围增大危害：导致内脏功能衰退原因：过度节食或运动不足导致肌肉含量 的减少，体脂肪的增多,正常体重和隐匿性肥胖,成人健康杀手-内脏脂肪综合征,特征：过剩的能量以脂肪的形式积聚在腹腔内脏脏器危害：是动脉硬化症发生的重要危险因素，导致胰岛素抵抗和循环系统疾病的高发病率原因：营养过剩、运动不足、心理压力等现代社会所特有的生活习惯的变化,X综合征,死亡四重奏,内脏脂肪综合征,高胰岛素血症糖耐量异常高血压高甘油三酯血症低HDL-C血症,上半身肥胖糖耐量异常高血压高甘油三酯血症,内脏脂肪蓄积糖耐量异常（胰岛素抵抗）高脂血症高血压,Reaven(1988),Kaplan(1989),Matsuzawa(1991),死神四重奏,内脏脂肪肥胖型（95kg 男性）,皮下脂肪肥厚型（108kg 女性）,内脏脂肪综合征的病理生理,内脏既肠系膜的脂肪代谢活性较皮下脂肪为高，营养过剩时脂肪合成速度快，反之，运动或低营养状态时脂肪分解也活跃内脏脂肪量男性随年龄的增高而增加，女性停经后迅速增多内脏脂肪量的增加不仅是肥胖者，即使是体重正常者也同样是动脉硬化的重要危险因子,内脏脂肪的代谢特点,内脏脂肪型肥胖鉴别测定法,方法,简便性,精确性,费用,测定时间,W/H比，腹围,皮脂厚度法,腹部超声波,腹部CT,腹部MRI,非常简单,简单,非常简单,稍复杂,复杂,差,差,一般,高,高,便宜,便宜,一般,高,非常高,1分钟内,1分钟内,5分钟内,5分钟内,10分钟内,肥胖的合并症,I组胰岛素抵抗性相关,II组代谢产物生产过多,III组免疫异常,IV组其他,肥胖糖尿病（NIDDM）糖耐量异常高血压病高脂血症缺血性心脏病（心绞痛、心梗）脑血管障碍（脑梗塞）,脂肪肝胆石症高尿酸血症（痛风）膝关节病,易感染性恶性肿瘤,睡眠时无呼吸征候群（Pickwick综合征）,肥胖的合并症,肥胖的死亡率,肥胖病的康复问题,康复问题,康复措施,代谢功能障碍,主要表现为糖尿病（高胰岛素血症）和血脂异常（高胆固醇血症，高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症）。其基本原因是能量物质摄入过多而运动不足导致消耗减少。饮食控制的同时，加强运动锻炼纠正代谢紊乱具有显著效果。,心血管功能障碍,由于体力活动减少，体重的增加，常导致心血管功能减退，高血压、冠心病，循环功能降低。适当的运动可以改善心血管功能，同时降低体重。,呼吸功能障碍,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是常见的合并症，肥胖病人脂肪堆积，颈部相对较短、粗，上气道口径小而松软，易于闭陷，阻塞气流出现打鼾。加之由于体重增加的原因，使得胸壁顺应性减低，增加呼吸系统的机械负荷，功能残气量减少，肺泡通气不足，肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，进一步加重缺氧症状。除了运动减肥外，呼吸功能训练指导是非常必要的。,康复问题,康复措施,骨关节炎,肥胖不仅增加了负重关节所承受的负荷，也可引起姿势、步态及整个运动系统活动的改变。膝关节炎发病率高，多呈现膝内翻畸形，使负荷集中到膝关节中间部分的软骨上，表现为退行性改变。正确制定肥胖患者的运动处方，合理指导运动锻炼，注意保护负重关节避免损伤是减肥成功的关键。,运动耐力降低,由于体重增加、缺乏运动、心肺功能减退等因素势必导致全身运动耐力即持续进行全身体力活动的能力减退，病理机制表现为骨骼肌氧化代谢能力障碍，肌肉萎缩，氧化酶活性降低，骨骼肌毛细血管密度减少。运动锻炼有助于逆转这种病理过程，恢复运动耐力。,康复问题,康复措施,ADL障碍,重度肥胖者常合并糖尿病、高脂血症、冠心病、骨关节炎等，导致运动系统功能障碍和运动耐力降低，影响日常生活活动和工作学习。在康复治疗方案中还应关注患者ADL能力的训练，采用运动疗法和作业疗法中的相关技术，指导患者。,心理功能障碍,肥胖患者因其体形或外观、性功能障碍等因素常常伴有抑郁、自卑、饮食行为异常等心理功能障碍，同时社交活动范围也受到一定的限制。因此，心理行为治疗必须贯穿于整个康复过程，也是治疗成功的可靠保证,康复问题,康复措施,94例肥胖诱因分析： 过食 28%饮酒11% 运动不足 18%病后8% 产后 16%婚后5% 儿童肥胖 15%禁烟4%,肥胖症的康复治疗,肥胖症的康复治疗原则,治疗原则：（1）减少能量的摄取-饮食疗法（2）增加能量消耗-运动疗法（3）不良饮食行为的纠正-行为疗法（4）降低某些营养成分的吸收-药物治疗（在具体实施过程中要灵活运用行为疗法的技术，因为有饮食行为异常的患者即使体重一过性减轻后，很容易反弹）,饮食疗法,热卡（kg/日）,2030 kcal,1020 kcal, 10 kcal,减肥效果,小， 缓慢,大，快速,长期治疗,可能,可能,困难,治疗方法,门诊,门诊为主,病房为主,营养素的平衡,容易,稍困难,困难，确保蛋白摄取,副作用,无,几乎无,多,饮食限制疗法,低能量疗法（LCD）,超低能量疗法（VLCD）,体重的反弹,较少,易出现,多见,每日,12001800 kcal,6001200 kcal, 600 kcal,饮食控制可减少热卡的食入，有效地消耗体内的脂肪极度限制饮食可以导致骨质疏松、肌肉量减少、肌力下降、基础代谢率减低主张在饮食疗法的基础上合并运动治疗，来减少饮食控制带来的副作用,饮食疗法的利弊,防止肌肉的减少和骨密度的降低，减少体内脂肪量提高基础代谢率，提高运动能力改善心肺功能，增加日常生活活动的耐力提高胰岛素对血糖的调节作用解除紧张状态和心理压力有氧运动可以有效地减少内脏脂肪，其疗效是单纯饮食治疗的2倍,运动疗法的功效,肥胖者运动处方,运动方式：选择以全身肌肉活动的有氧运动，散步、慢跑、广播体操、自行车、游泳等，其中自行车和游泳尤其适合肥胖者；同时辅以力量运动运动强度：中等强度，以脉搏为例：一般人120次/分，60-70岁人100/分；或每日1万步运动时间：30-60分/次运动频率：3-5次/周,运动疗法与饮食疗法须同时进行运动实施前后要有准备运动和放松运动肥胖者易招致膝踝关节损伤，运动时穿轻便软底鞋运动循序渐进，开始时运动强度较低，时间短，而后逐渐延长时间，增加强度采用集团治疗法,运动实施时注意点,准备运动和放松运动体操,准备运动和放松运动,为什么有些运动锻炼的的人体重减不下来？,运动减肥误区之一,运动时间和脂肪的消耗关系,运动30分钟所消耗的热卡,100,慢跑,散步,160,广播体操,230,健身舞,290,平地自行车（10km/h）,120-230,320,170,运动种类,热卡,爬楼梯,280,410-790,登山,220-320,跳绳,560,乒乓球,320,羽毛球,320,游泳,运动种类,热卡,平地步行80m/分,平地步行100m/分,平地自行车（15km/h）,250,(体重70kg),600千卡的食物相当于3两饭加2两荤菜600千卡的食物，进餐快的人不要10分钟；如果要消耗掉同等量的热卡需散步3小时，或跳绳30分钟,每日运动需要消耗多少热卡才能达到减肥的效果？每日200300千卡或步行10000步相当于每日燃烧脂肪41克累计每月燃烧脂肪1.25公斤,运动减肥误区之二,消耗300千卡热量所需运动时间,步行70m/分,84分,105分,慢跑,36分,45分,马拉松,18分,24分,广播体操,63分,78分,跳绳,54分,69分,自行车,63分,81分,羽毛球,33分,42分,游泳,36分,45分,运动种类,男性,女性,运动减肥误区之三,三餐不吃是否有利减肥？,三大能量营养素,何时运动有利于减肥？,运动减肥误区之四,以消耗能量为目的的话，在餐后2小时内运动为佳,空腹时有氧运动20分钟以上更容易消耗体内的脂肪，因为此时胰岛素水平低，脂肪容易分解,白天无时间者可晚上睡前运动,穿雨衣或不透气的服装运动是否减肥效果更明显？,运动减肥误区之五,人体的成分是水、肌肉、脂肪、骨骼,运动后减少的是水分而非脂肪,不利于发汗、体温上升、心脏负担加重,446,585,UA,1.81,2.5,LDL,1.21,3.38,TG,3,5.14,TC,20031201,20031011,运动前后血脂及血尿酸的变化,27.8,34.9,4.2,8.41,9.52,3.76,运动后,68,113,11.3,6.33,12.14,5.56,运动前,120,60,0,120,60,0,胰岛素,血糖,运动前后糖耐量试验的结果比较,行为疗法,（1）饮食行为量表：体质认识饮食动机神经性贪食满腹感饮食方法饮食内容饮食节律异常,自己有比别人容易发胖的体质,喝水也会胖,即使吃的很少也不会瘦,从小时侯起就吃的多,一日三餐中晚餐最丰盛且量也最多,喜爱吃油炸食品,体质认识,饮食内容,肥胖者,95%,81%,60%,60%,吃饭过快,吃饭几乎不咀嚼,饮食方法,85%,65%,81%,81%,自己有比别人容易发胖的体质,喝水也会胖,即使吃的很少也不会瘦,从小时侯起就吃的多,一日三餐中晚餐最丰盛且量也最多,喜爱吃油炸食品,体质认识,饮食内容,肥胖者,95%,81%,60%,60%,吃饭过快,吃饭几乎不咀嚼,饮食方法,85%,65%,81%,81%,自己有比别人容易发胖的体质,喝水也会胖,即使吃的很少也不会瘦,从小时侯起就吃的多,一日三餐中晚餐最丰盛且量也最多,喜爱吃油炸食品,体质认识,饮食内容,肥胖者,95%,81%,60%,60%,饮食方法,吃饭过快,吃饭几乎不咀嚼,85%,65%,81%,81%,饮食规律异常,不吃早饭,吃饭时间保证不了,没时间慢慢吃,餐前无饥饿感,晚餐吃的很晚,睡前喜加餐,喜晚睡晚起,摄食动机,做饭菜时不多做些心里不好受,预定饭菜时总要多定些,糖尿病,饮食规律异常,不吃早饭,吃饭时间保证不了,没时间慢慢吃,餐前无饥饿感,晚餐吃的很晚,睡前喜加餐,喜晚睡晚起,摄食动机,做饭菜时不多做些心里不好受,预定饭菜时总要多定些,糖尿病,（2）图表化体重日记： 每天四次测体重，制成图表，观察生活规律，纠正不良生活习惯,（3）咀嚼法：进食时多咀嚼，延长进食时间，每口咀嚼30次以上咀嚼通过三叉神经感觉支中脑核，激活脑内组织氨神经系，从而抑制下丘脑室旁核食欲中枢，同时促进外周脂肪的分解。,（4）自我控制目标：,内部变量（减量动机、意志）,外部变量（摄食环境、饮食行为方式）,维持正常体重,认知改变,条件操作,（5）自我控制技法：自己监视法-记录饮食内容、量、时间、场所、心情，记录体重环境调整法（刺激统制法、厌恶疗法）-定时、定点、定量自己强化法-对正确的饮食行为和运动方式自我奖励，体重减轻了自发奖金、购服饰等,自己示教法-自我设定和检查行为目标，体重、饮食、运动、空腹感的对策等具体化习惯拮抗法-想吃时，坚持5分钟，或转移注意入运动读书等，坚持不住时吃黄瓜认知重构-想吃点心时，想到无聊；父母胖是生活习惯所致等,生活处方,饱腹时购物不要一次性采购大量食品购物前列出清单（饱腹时）选择比较费时、费工夫的食品选用低热量、营养平衡的食品食品尽量贮存于一处，不要放在随手可那到的地方（尤其是自已喜爱的食品）采用小盘分食制,保证进食时间20-30分钟添饭时休息10分钟专心进餐、不要看报或看电视睡前不要进食一日3-4餐、按既定食谱进食定点、定时、定量进餐养成剩一口饭的习惯餐毕后立刻离开餐桌培养丢弃剩菜剩饭的勇气,生活处方,准备 1）确立减肥的动机 2）制定可行的减肥计划 饮食 3）记录饮食内容 4）考虑过食后的处罚措施 5）慢慢吃饭,肥胖自我控制具体措施,6）在固定的地方吃饭 7）在固定的时间吃饭 8）注意嗜好品的摄取 9）避开饮用带酒精的饮料 10）单独进食 11）废除夜间进食习惯 12）远离聚会或宴会 13）使用厌恶刺激 14）常测体重,购物、料理 15）有计划的购物和料理 16）远离食品或回避贮藏食品运动 17）养成步行和站立习惯 18）利用步行计数器散步 19）下雨天别忘了运动,生活 20）建立规律的生活方式 21）时刻记住精神放松 22）以家庭为主的减肥计划 23）寻找食物以外的娱乐方式,周末过食症的行为锁链,药物治疗,（1）中枢食欲抑制剂5-羟色胺抑制药：芬特明、苄非他明、芬氟拉明等苯丙胺类：苯丙胺、甲基苯丙胺、卞甲基苯丙胺其它类：苯甲吗啉、二乙胺苯丙酮、氯苯咪吲哚,（2）代谢刺激剂：甲状腺素片3受体激动剂（产热剂-刺激褐色脂肪细胞代谢产能） 可秀、曲美（3）营养吸收抑制剂：奥利司他（脂酶抑制剂）赛尼可阿卡波糖（葡萄糖苷酶抑制剂）拜糖平（4）新一代减肥药：瘦素及调节剂（减少脂肪堆积、作为代谢信号、调节食欲及能量平衡、调节胰岛素分泌及其在末梢组织的利用）,美国国立卫生研究院指南建议,1)药物治疗只适用于无肥胖相关内科疾病情况下,BMI302)有肥胖相关内科疾病情况下, BMI27的病人,3）应先尝试非药物治疗6个月，只有在体重下降不满意 (例如每个月少于0.45kg)的情况下才考虑使用减肥药。4）行为治疗联合药物治疗可能产生比单纯药物治疗更好的转归。,肥胖方法的循证流程图,外科治疗-脂肪抽吸术,脂肪抽吸术是20世纪80年代中期开始兴起的一项减肥技术。原理：利用负压吸引器连通一根特制的金属管，通过金属管侧孔在皮下脂肪层反复抽吸去除皮下脂肪的堆积，达到减肥重塑体形的目的。,超声碎脂术则是利用超声波作用于疏松、肿胀的脂肪，使之乳化，再用负压将乳化液吸除。优点：较单纯负压吸引术更具出血少、操作轻松、脂肪抽出效率高。局限性：仅适合于局部皮下脂肪堆积的轻、中度肥胖者，对全身性肥胖，或伴有内分泌代谢紊乱、凝血机制异常、心脑血管疾病者禁忌。,外科治疗-超声碎脂术,结束语,肥胖是一种严重和普遍的疾病，需要长期治疗才能有效。改善饮食和增加体力活动的行为干预被视为是促进和保持体重下降的最基本手段。减肥药物应视为一种辅助治疗，只适用于由于肥胖而有内科疾病显著危险并且非药物治疗未能使体重满意下降的病人，以提高健康水平或防止体重回升。虽然一些与肥胖相关的疾病的危险因素随着减肥药物的使用而得到改善，但这些药物对并发症和病死率的远期影响尚未得到确定。,