皮质激素在风湿疾病的临床应用课件.ppt
皮质激素在风湿性疾病中的临床应用,张江林解放军总医院风湿科,皮质激素在风湿性疾病中的临床应用张江林,常需使用皮质激素的风湿病,1. 类风湿关节炎 2. 幼年类风湿关节炎3. 红斑狼疮 4. 成人斯蒂尔病5. 嗜酸性筋膜炎 6. 皮肌炎、多肌炎7. 各种血管炎 8. 干燥综合征9.复发性多软骨炎10.其他（脂膜炎、间质性肺炎、自身免疫肝炎等）,常需使用皮质激素的风湿病1. 类风湿关节炎 2,皮质激素的评价,肾上腺皮质激素始终是我们时代最重要的一类药物肾上腺皮质激素合成代谢类固醇,皮质激素的评价 肾上腺皮质激素始终是我们时代最重要的一类药,皮质激素,皮质激素的选择甲基强的松龙冲击疗法口服和局部激素的使用激素的减量激素副作用的预防,皮质激素皮质激素的选择,在正常个体中每天的产生：25 - 30 mg / 天 (在急性应急时，即刻释放 250 - 300 mg)过度产生：CUSHING 综合症：高达400 mg / 天不足: ADDISON 病：0.8 mg / 天在长期治疗后突然停用皮质醇激素可以出现Addison样症状,皮质激素（内源性氢化可的松）,在正常个体中每天的产生：25 - 30 mg / 天 (在急,产生过度： CUSHING综合症 破坏蛋白质(皮肤，肌肉，骨骼，血管)升高血糖脂肪重新分布 (躯干，头颈，面部)高血压多毛,糖皮质激素对生理的影响（1）,产生过度：糖皮质激素对生理的影响（1）,不足：Addison 病 (皮质醇可以低到0.8 mg/day !)失 NaCl， H2O血液粘滞度增高血压下降高血钾- 无力胃肠道症状体重下降,糖皮质激素对生理影响（2）,不足：Addison 病 (皮质醇可以低到0.8 mg/da,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用免疫抑制作用抑制脂质过氧化作用增强对应激的抵抗力血液和造血系统中枢神经系统骨骼肌其他：,糖皮质激素的药理作用抗炎作用,多环节炎症抑制作用减少白细胞聚集，抑制炎症反应抑制组胺和各种炎性介质的释放减少毛细血管的通透性稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放松驰支气管平滑肌增强传统的支气管扩张剂的效果,糖皮质激素的抗炎作用,多环节炎症抑制作用糖皮质激素的抗炎作用,糖皮质激素的免疫抑制作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞抑制淋巴因子所引起的炎症反应,糖皮质激素的免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,糖皮质激素增强对应激的抵抗力,增加血管对血管活性物质的反应性， 升高血压增加肾上腺素受体的表达提高血糖水平，使机体有足够能量 对抗应激,糖皮质激素增强对应激的抵抗力增加血管对血管活性物质的反应性，,激素停用综合征,当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后2448小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状，系体内糖皮质激素水平突然下降所致 如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药,激素停用综合征 当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停,反跳现象,如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓“反跳” 这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛、布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量,反跳现象 如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，,糖皮质激素必须进入细胞核，才能发挥基因作用，甲基强的松龙对细胞膜有高亲和力，能轻易而迅速穿透磷脂层：确保迅速起效,经注射，糖皮质激素可迅速到达炎症部位：甲基强的松龙可迅速穿透任何脂肪组织,糖皮质激素穿透血脑屏障的能力是依次递减的甲基强的松龙 ，地塞米松 ，氢化可的松,30 to 6 h,24 - 72 h,皮质激素的特性,糖皮质激素必须进入细胞核，才能发挥基因作用，甲基强的松龙对细,强的松必须在肝脏中转化为强的松龙后才具有抗炎作用,甲基强的松龙因其 C11上有羟基基团使其不需要经肝脏转化,甲基强的松龙与强的松,强的松必须在肝脏中转化为强的松龙后才具有抗炎作用甲基强的松龙,HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH,糖皮质激素抗炎作用比较,皮质激素抗炎强度等效剂量氢化考的松120强的松45强的松龙4,糖皮质激素 半衰期 血浆 生物氢化考的松 90 min 8-12 h强的松 60 min 12-36 h强的松龙 200 min 12-36 h甲强龙 180 min 12-36 h氟羟强的松龙 300 min 24-48 h贝他米松 100-300 min 36-54 h地塞米松 100-300 min 36-54 h,皮质激素半衰期（血浆和生物）,糖皮质激素 半衰期,对HPA轴的抑制,皮质激素对HPA 轴的抑制作用HPA 轴抑制时间(天)氢化考,糖皮质激素水钠潴留作用,潴钠 高血压 水肿 心衰,排钾 肌无力 代谢性碱中毒,糖皮质激素盐皮质激素活性氢化考的松2强的松2强的松龙1甲强龙,生物半衰期盐皮质激素的作用生物等效性制剂的配方及工艺治疗费用,选择糖皮质激素时参考因素,生物半衰期选择糖皮质激素时参考因素,目前糖皮质激素不仅包括具有上述特征和活性的内源性物质，还包括很多经过结构优化的具有类似结构和活性的人工合成药物短效或中效的试剂（溶于水）用于疾病急性期；长效制剂（不溶于水）主要用于疾病慢性,糖皮质激素的选择,目前糖皮质激素不仅包括具有上述特征和活性的内源性物质，还包括,皮质激素治疗基本原则（强的松为例）,一天一次在早晨使用强的松剂量：0.3-1mg/kg/天短程治疗：最长10天以内的治疗，可以突然停药如果治疗时间更长：应逐渐减药（每10天减总量的十分之一），最终采用隔天疗法静脉大量使用则以5%GS,NS等稀释,静脉30分钟以上,皮质激素治疗基本原则一天一次在早晨使用,隔天治疗：对于短于3周的治疗没有用在治疗初期和疾病活动期不要使用只有在病人理解并接受时方可采用采用最小有效剂量维持，5mg/日隔日,药物使用的时间和频率-隔天治疗,隔天治疗：药物使用的时间和频率-隔天治疗,冲击疗法是一种有效的选择，它可以快速缓解患者的症状 ,适应症： 重症狼疮（脑、肺、肾、血液系统受累） 皮肌炎（重症肌炎、间质肺炎） 萎格纳肉芽肿 有重要脏器受累的其他风湿病,冲击治疗,冲击疗法是一种有效的选择，它可以快速缓解患者的症状 适应症,冲击治疗的益处,可使临床治疗快速起效成功用于治疗对常规激素无反应的患者极佳的患者耐受性副作用少使口服维持治疗的激素用量减少并能快速减撤药,冲击治疗的益处可使临床治疗快速起效,甲强龙冲击治疗的给药方式,给药的各种方式： - 1 g 甲强龙连续三天静脉给药 - 1 g 甲强龙连续三次静脉隔日给 - 1 g 甲强龙每月一次静脉给药， 连续3至6个月 1 g 稀释于 100 - 250 cc 生理盐水， 缓慢给药 (至少30)，严密观察，注意心血管系统症状,甲强龙冲击治疗的给药方式给药的各种方式：,皮质激素在关节炎的使用,小剂量，分次服：如强的松 2.5mg 1/8h缓慢减量，预防反跳关节腔局部注射缓释皮质激素,皮质激素在关节炎的使用小剂量，分次服：如强的松 2.5mg,关节腔内注射糖皮质激素,在控制患者症状方面疗效明显 有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药 可单独应用，也可以与其它口服药合并应用 不能长期、反复多次应用，同一部位一年不超过3次,关节腔内注射糖皮质激素 在控制患者症状方面疗效明显,得宝松-复方倍他米松,一种复合激素，每毫升含有二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸钠2mg具有亲脂性，易与细胞外的受体结合，从而改变细胞膜表面的分子排列，产生膜阻塞，阻碍某些底物、代谢产物乃至水分的进出,得宝松-复方倍他米松一种复合激素，每毫升含有二丙酸倍他米松5,得宝松在临床中的应用,全身使用局部使用关节腔内注射目的：局部作用最大化 全身作用最小化,得宝松在临床中的应用全身使用局部使用关节腔内注射,关节腔内注射,关节腔内皮质类固醇注射目的是使局部作用最大化，全身作用最小化主要用于骨关节炎、类风湿性关节炎等各种关节炎的辅助治疗关节内类固醇作用的机制： 抑制血管形成，减少中性粒细胞移行到关节，减少炎症介质的产生,关节腔内注射关节腔内皮质类固醇注射目的是使局部作用最大化，,美国风湿病学会和骨科医师学会OA指南推荐关节内注射糖皮质激素的指征,关节内有非感染性炎症关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和无法被抗炎药物缓解疼痛关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳,美国风湿病学会和骨科医师学会OA指南推荐关节内注射糖皮质激,绝对禁忌症,有皮质激素使用过敏史,全身性真菌感染,糖皮质激素治疗的禁忌症,绝对禁忌症有皮质激素使用过敏史全身性真菌感染糖皮质激素治疗的,糖尿病高血压结核牛皮癣精神症状消化性溃疡疱疹,胰岛素利尿剂抗结核治疗密切控制无出血的全程保护,糖皮质激素治疗的禁忌症,这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注并且治疗疗程应该尽量短,糖尿病胰岛素糖皮质激素治疗的禁忌症这些病人在治疗过程中应该给,大部分的不良事件都是在长期使用皮质激素后才出现的,主要表现在：容易继发感染- 伤口愈合慢- 发育迟缓 骨质疏松,糖皮质激素的的不良事件,大部分的不良事件都是在长期使用皮质激素后才出现的主要表现在：,长期口服激素会导致以下危险,消化道溃疡、出血和/或穿孔HPA的抑制水钠潴留Cushing氏综合症肌病和骨质疏松,长期口服激素会导致以下危险消化道溃疡、出血和/或穿孔,大多数副作用是可以避免的或可通过采用合适的治疗方案而减轻原则：尽可能维持下丘脑垂体肾上腺轴的功能稳定,不良事件的防治,大多数副作用是可以避免的不良事件的防治,尽可能短期使用尽可能单剂量、在上午8时给药在儿童，尽可能隔天给药长期治疗中，逐渐减撤，每10天减少剂量10%以小剂量维持（57.5mg）监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖防止骨质疏松：在长期治疗中，可给予维生素D、钙、及/或二膦酸盐,不良事件的防治,尽可能短期使用不良事件的防治,谢谢大家,谢谢大家,
