肝脏及肝病基础知识ppt课件.ppt
肝脏及肝病基础知识,内容提要,肝脏是人体最大的实质性脏器，由数百万个肝细胞组成。位置：肝脏位于人体右侧下肋骨的后方，分左、右两叶。重量：约12001500g大小：左右径约25cm（长） 前后径约15cm（宽） 上下径约6cm （厚）,肝脏的组成,临床医生眼中的肝脏充满血液的海绵！肝的下面有一肝门，是肝动脉、肝静脉、肝胆管以及淋巴管、神经出入口。肝脏的血液循环十分丰富，流入肝脏的血液1/4来自肝动脉，另外3/4来自肝静脉。,肝脏的解剖结构,对糖、蛋白质脂肪、维生素激素等物质代谢,分泌胆汁，帮助消化食物和吸收营养成分,帮助血液凝结,清除血液中的废物和毒物,帮助机体对抗感染,当肝脏发生严重疾患时，肝内的物质代谢就会出现障碍，身体多种功能也会受到影响，甚至危及生命。,急性肝炎（消化道传播）,慢性肝炎（血液、体液传播）,甲型肝炎HAV,乙型肝炎HBV,丙型肝炎HCV,丁型肝炎HDV,戊型肝炎HEV,慢性乙型肝炎是由HBV引起的一种肝脏疾病。,全世界无症状乙肝病毒携带者超过2.8亿,我国约占1.3亿。多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。目前我国有乙肝患者3000万。,本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。,慢性乙型肝炎,乙型肝炎病毒（HBV）属于DNA病毒科，完整的HBV是一个只有鸡蛋百万分之一大小的颗粒，由外科和核心两部分组成。,复制传染的标志,HBV的结构,HBV感染发病机制：HBV在肝细胞内复制和表达病毒抗原，其本身不会直接造成肝细胞损伤，而是机体对病毒抗原产生识别、激活攻击带有病毒的肝细胞造成免疫性肝损伤。,细胞因子（干扰素、肿瘤坏死因子）,树突状细胞（识别）,T细胞识别,HBV,非特异性免疫（巨噬细胞、中性粒细胞）,辅助性T淋巴细胞,特异T淋巴细胞,IL-12,IL-12,清除HBV,NK/NKT（自然杀伤细胞）,活化,产生大量干扰素,细胞因子炎症因子,炎性坏死肝纤维化,肝细胞凋亡,分泌,对入侵的HBV不识别、不攻击，“忍耐”、“接受”了HBV。这一时期HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高，但血清转氨酶水平正常，肝组织无明显异常,人体免疫系统觉醒，机体开始识别并清除HBV。此期HBV DNA滴度仍然较高，血清转氨酶持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症。,这时HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA阴性，血清转氨酶水平正常，肝脏组织学无明显炎症。（部分患者残余HBV基因变异，编译后HBV再度活跃，表现为HBeAg阴性乙型肝炎）,乙型肝炎的自然病程,自然病程长达3050年！其中每个阶段约为1020年！,乙型肝炎的疾病转归,乙型肝炎的症状,急性乙型肝炎,慢性乙型肝炎,肝硬化,携带者,急性乙型肝炎指近期出现食欲减退、恶心、厌油等消化道症状，并伴有全身乏力、肝区不适、肝肿大等体征、检测血清ALT升高，乙肝表面抗原阳性，抗HBc IgM高滴度。,乙型肝炎的临床诊断,急性乙型肝炎,慢性乙型肝炎,肝硬化,携带者,慢性乙型肝炎1，HBeAg阳性：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2， HBeAg阴性：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝脏组织学有炎症病变。以上两种慢乙肝还可根据检查结果分为轻度、中度、重度。,乙型肝炎的临床诊断,乙型肝炎的临床诊断,急性乙型肝炎,慢性乙型肝炎,肝硬化,携带者,乙肝肝炎肝硬化1，代偿期：一般属于Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但无明显肝功能失代偿表现。2，失代偿期：一般属于Child-PughB、C级，患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、感性脑病、腹水等严重多发症。多有明显肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度60%。,乙型肝炎的临床诊断,急性乙型肝炎,慢性乙型肝炎,肝硬化,携带者,携带者1，慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访三次以上，血清ALT、AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者应动员其做肝穿刺检查，进一步确诊和进行相应治疗。2，非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、 HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低于最低检测限，1年内3次随访以上，ALT均在正常范围。肝组织检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）4.,乙型肝炎的实验室诊断,乙型肝炎的实验室诊断,肝纤维化血清检测,肝功能检查,乙肝病毒血清标志物检测,HBV DNA检测,乙型肝炎的实验室诊断,乙肝病毒血清标志物检测（HBV-M），俗称“两对半”,乙型肝炎的实验室诊断,HBV DNA检测血清HBV DNA是病毒复制、传染的直接标志。对于血清HBV DNA检测，目前实验室多采用实时定量PCR技术，其敏感范围为103109拷贝/毫升，103拷贝/毫升为阴性，大于103拷贝/毫升为阳性，107拷贝为病毒高载量。意义：1，直接反应HBV复制水平，用于乙肝早期诊断、传染判断、抗病毒治疗的选择标准和疗效考核。 2，能提示有HBV的基因变异，尤其是隐匿性慢性乙型肝炎有重要意义,乙型肝炎的实验室诊断,乙型肝炎的实验室诊断,肝纤维化血清检测肝纤维化血清学检查对肝纤维化诊断具有一定的参考价值。检测项目：透明质酸（HA） HA110微克/升 （早期诊断敏感性强） 型前胶原氨基端肽（PP） PP120微克/升 型胶原（C-） C-80微克/升 层粘蛋白（LN） LN150微克/升,乙型肝炎的影像学诊断,正常肝脏B超检查声像图见： 1）肝脏大小：肝右叶斜径1.3cm 2）形态：包膜光整、无特殊形变 3）实质：回声大小相似、辉度相近。光点细小暗淡、分布均匀 4）管道：门静脉、肝动脉、胆道等走向正常，血管清晰 5）门静脉内径1.21.3cm。脾静脉内径0.8cm,乙型肝炎的影像学诊断,乙型肝炎的病理学检查,乙型肝炎的治疗目标,乙型肝炎的治疗目标分级,1991 1998.12 2002.09 2005.05 2005.03 20061992 1998.12 2005.03 2005.05 2005.11 2006,IFN-,拉米夫定,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,Peg IFN-2a,FDA,SFDA,1996发现耐药,1998RFLPInnoLipa,1998体外耐药试验,2001基因耐药表型耐药,2006耐药通路耐药预测线路图,乙型肝炎的治疗发展史,病因学,其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是当前脂肪肝的主要病因。,脂肪肝的临床表现,脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。由于患者转氨酶常有持续或反复升高，又有肝脏肿大，易误诊为肝炎，应特别注意鉴别。B超CT均有较高的诊断符合率，但确诊仍有赖于肝穿活检。 临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。,脂肪肝的疾病过程,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）,概念非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），又称非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liv-er，NAFL），是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。NAFLD已成为常见肝病之一，疾病谱随病程的进展表现不一，主要包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH ）、脂肪性肝纤维化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病进展并改善患者预后。,NAFLD的发病机制二次打击学说,肥胖、糖尿病等因素,初次打击,游离脂肪酸增加，肝内脂肪蓄积,炎症、坏死纤维化,氧应激损伤脂质过氧化损伤,单纯性脂肪肝,胰岛素,形成,第二次打击,NAFLD的临床分型,1.单纯性脂肪肝凡具备下列第12项和第3或第4项任一项者即可诊断：具备临床诊断标准14项；肝功能检查基本正常；影像学表现符合轻、中度脂肪肝；肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝，无明显肝内炎症和纤维化。2.非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第12项和第3或第4项任一项者即可诊断：具备临床诊断标准14项；血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持续时间大于4周；有影像学诊断依据；肝脏组织学诊断证实。3.脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化凡具备下列第12项和第3或第4项任一项者即可诊断：具备临床诊断标准14项；肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常；影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化；肝脏组织学诊断证实。,NAFLD的临床治疗,酒精性肝病（ALD）,概念酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒是可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。流行病学酒精对肝脏有明显的毒性作用，中度饮酒者中有90%100%有一定程度的脂肪肝，10%35%可发展为酒精性肝炎，8%20%将发展为肝硬化。,ALD的发病机制,ALD的临床分型诊断,1. 轻型（亚临床型）酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2. 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3. 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高。可有血清总胆红素增高。重度酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。4. 酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维化标志、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-Al、总胆红素、巨球蛋白、铁蛋白。胰岛素抵抗等改变。5. 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。,ALD的临床治疗,分型与临床表现,致病常见药物,致病机制,临床诊断,定义与流行病学,药性肝损的治疗,定义与流行病学,定义,流行病学,药物性肝损伤（DILI）是指由药物或其代谢产物引起的肝损害。ALT/AST/TBIL/ALP等升高至正常值2倍以上,药物性肝损伤已成为发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病的疾病。在全球药物不良反应中发生率为3%9%；在我国其发病率占黄疸住院患者的2%5%，占急性肝衰竭患者的15%30%，占非病毒性慢性肝炎的20%50%,ALP碱性磷脂酸酶,药物性肝损伤的分型,混合型：ALT或ALP均2倍正常值上限 且R介于25之间约占10%25%，乙肝实质损害为主，伴有不同程度的於胆,胆汁淤积型：ALP2倍正常值上限 或R2主要是肝细胞分泌胆汁功能受到药物及其代谢产物破坏，形成肝内淤胆。,肝细胞损伤型：ALT2倍正常值上限 或R5约占50%70%,慢性药物性肝损伤：指肝功能异常持续超过3个月，可有慢性药物性肝炎和肝硬化，慢性肝内胆汁淤积，脂肪肝，血管损害性肝病和肝脏肿瘤。,急性药物性肝损伤：指肝功异常时间不超过3个月。,R=ALT为正常上线倍数/ALP为正常上限倍数,药物性肝损伤的临床表现,轻者无明显自觉症状，生化检查表现为转氨酶升高为主。,可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适及尿色加深。少数患者也可出现黄疸、皮疹或关节痛。,重者发病后病情迅速进展、恶化，表现为极度乏力、厌食、频繁呕吐、高度腹痛，肝脏进行性缩小，黄疸进行性加重，甚至出现出血倾向、腹水、肝性脑病和肝肾综合征。,1687起药物性肝病的药品分类,致病药物抗结核药,抗结核药物致肝损伤的治疗,抗结核药物引起肝损伤的发生率,抗结核药物引起肝损伤的发生率为21.2%；单用异烟肼或利福平，肝功能异常的发生率是10%25%及2%10%，两者联用时发生率为35%。,停药并积极保肝治疗停药标准转氨酶达到5倍转氨酶升高+肝脏炎症BIL升高肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性细胞增多等过敏反应,致病药物肿瘤化疗药,发病机理大部分化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会对肝细胞产生细胞毒性，引起肝细胞损伤、变性、甚至坏死及胆汁淤积等改变，使患者不能按时、足量接受应有治疗，导致复发或病情恶化。发生率有临床报到，恶性肿瘤化疗引起的肝损害因素中，与明显肝损害药物有关占37.3%。肿瘤化疗药物的肝毒性化疗药物无论单独使用或联合使用都有可能引起肝毒性，表现为肝功能改变。肝功能改变进一步导致药物的代谢异常，引起其他肝脏以外的毒性。,致病药物肿瘤化疗药,药物性肝损伤发病机制,中毒性肝损伤,免疫介导性肝损伤,主要是药物的直接毒性所致，与药物过量或体内蓄积中毒有关，具有剂量依赖性、可预测性、潜伏期短的药物反应特点。如：环磷酰胺、四氯化碳等所致的中毒性肝损伤,是机体对药物的反应，而不是给药剂量或药物及其代谢的化学结构，具有非剂量依赖性、不可预测性等特异质性药物反应过程,药性肝损伤的临床诊断标准,诊疗标准,排除标准,1由于药物治疗与症状出现的时间规律性。2有停药后肝脏生化指标迅速改善的病理过程。3必须排除其他原因或疾病的肝损伤。4再次用药反应阳性：再次用药后迅速激发肝损伤，肝酶活水平升高至少大于正常范围上限2倍以上。,1不符合药物治疗与症状出现时间相一致的规律性。2停药后肝脏生化异常升高的指标不能迅速恢复。3有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。,药物性肝损伤的治疗,急性肝功能衰竭治疗,人工肝支持治疗,肝移植,停用致病药物,早期清除和排泄体内药物,一般治疗加强治疗、休息、监控,使用保肝治疗特殊解毒剂和防止肝损伤药物,围手术期肝损伤概述,围手术期肝损伤是指发生在手术前、手术中及手术后所出现的肝损伤，围手术期一般指术前5-7天至术后7-12天。,血清ALT或总胆红素（TBIL）升高至正常上限2倍以上；或AST、ALP（碱性磷酸酶）和TBIL同时升高，且其中至少1项升高至正常上限2倍以上。,肝细胞损伤型：ALT2倍以上正常值上限或R5胆汁淤积型：ALP2倍正常值上限或R2混合型：ALT或ALP均正常值上限且R介于25之间,R=ALT为正常上限的倍数/ALP为正常上限的倍数,围手术期肝损伤分类,手术药物导致肝损伤机制,麻醉药抗生素,诱发炎症物质产生,脂质过氧化导致肝损伤,造成药物性肝炎,巯基增加,例如： 在对肝脏有损害的药物中，抗生素类占24%26% 大环内酯类红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素，还有奇霉素、克拉霉素等，容易引起胆汁淤滞性肝炎。 头孢菌素类头孢噻吩、头孢噻啶，青霉素中的苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林，以升高转氨酶为主。,缺血再灌注导致肝损伤机制,缺血再灌注,炎症扩大,肝细胞损伤,蛋白质与脂质过氧化,肝脏功能结构损伤,氧自由基爆发,炎症因子激活炎症信号扩增,例：在左半肝切除术中，为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。,肝胆切除导致肝损伤机制,手术创伤,肝细胞分泌异常,肝细胞减少,肝细胞凋亡和坏死加速,正常组织与致病原被一起清除,过度炎症导致级联反应,胆管病变,原发性肝癌的介入治疗引起的肝损伤,原发性肝癌介入治疗,组织缺氧,细胞并变性坏死、胆汁淤积,化疗药物和栓塞剂毒性,组织血流下降（35%40%）,诱发炎症物质产生,造成药物性肝炎,围手术期肝损伤评估指标,1 Child-Pugh分级2 反映肝血流灌注的指标3 反映肝细胞线粒体功能的指标,1 炎症坏死指标：主要指ALT和AST2 於胆指标：指TBIL、ALP和-GT等3 肝脏合成功能的指标：指白蛋白、凝血酶原时间和血清胆碱酯酶。,肝功能评估指标,肝脏储备功能指标,术前影响和腹腔镜检查,-GT-谷氨酰胺转肽酶,围手术期肝功能保护相关处理,围手术期肝功能保护相关处理.,各种肝病患者手术风险的评估,术前各脏器系统功能评估,围手术期保肝药物的使用,急性病毒性肝炎患者的手术风险慢性肝炎的手术风险酒精性肝病的手术风险肝硬化的手术风险终末期肝病病人,术前肝功能评估其他评估还包括术 前心血管系统、呼 吸系统评估等,抗脂质过氧化剂：多稀磷脂酰胆碱、GSH钙离子拮抗剂：维拉帕米、氨氯地平抑制细胞坏死和凋亡的药物：甘草酸制剂其他保肝药：熊去氧胆酸（退黄）、乳果糖（降血氨）、肝细胞促生素,易引起肝损伤疾病,急性胰腺炎炎症性肠炎,血液系统疾病,肾综合征出血热,循环系统疾病,内分泌代谢系统疾病,呼吸系统疾病,肾脏系统疾病,结缔组织病,Thank You !,谢 谢 聆 听！,
