雄激素与男科疾病课件.ppt

中山大学附属第一医院邓 春 华,雄激素与男科疾病,何谓男人?,睾酮(T) 及其衍生物双氢睾酮(DHT),是决定男性性征的最基本的因素!,内源性雄激素的产生,Testes（睾丸）: 95% testosterone（睾酮）,Adrenals（肾上腺）: 4% dehydroepiandrosterone （脱氢表雄酮）,大脑性欲，进取，主动,皮肤毛发生长，皮脂腺的分泌,肌肉增加肌肉强度和肌肉量,肝脏合成血清蛋白,肾脏刺激红细胞生成素的生成,骨髓刺激骨髓干细胞，促进造血,骨骼加速骨骼长长和骨骺闭合,男性生殖器官阴茎发育精子生成维护前列腺功能,睾酮的靶器官及其功能,心血管,雄激素缺乏对男性健康的影响,总的健康状况 毛发性欲认知功能红血细胞压积 肌力 免疫力骨量生育能力,脂量 致动脉粥样性脂谱心血管事件胰岛素抵抗 皮肤干燥骨痛 淡漠骨质疏松,雄激素&男科疾病,雄激素& PADAM雄激素 & ED雄激素 & 不育症雄激素 & 克氏综合症雄激素 & 前列腺炎雄激素 的安全性,精神 心理症状健忘焦虑抑郁缺乏自信效率降低注意力不集中性方面的症状 阳萎 性欲降低 性兴趣降低,生理体能症状失眠皮肤萎缩食欲不振骨骼与关节疼痛血管舒缩症状出汗心悸潮热,中老年男子部分雄激素缺乏:又称男子更年期综合征, 是指男性雄激素分泌在青年期达到高峰后逐渐下降并由此引起的一系列生理变化及临床症状. 具体体现为以下的全部 或部分 症状,它们可以分为四个方面:,PADAM (LOH) 定义,男性生殖健康网上调查介绍,由北京大学男科中心、搜狐网、南京欧加农制药有限公司共同组织在搜狐网上进行为期3个月的网上调查采用国际通用的PADAM问卷，问题覆盖：体能精神心理性功能等收到有效答卷2140份3040岁：1375份（64.25）40岁：765份（35.75）,调查结果,性欲降低的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0001,调查结果,精力不足的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0001,调查结果,体力和耐力减退的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0001,调查结果,体重减轻和身材变矮的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0318,调查结果,生活乐趣减少的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0176,调查结果,垂头丧气或脾气暴躁的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.6809,调查结果,勃起能力降低的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0001,调查结果,体育活动减少的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0001,调查结果,吃完晚饭就想睡觉的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.4451,调查结果,工作表现和效率退步的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0001,调查结果,可能的PADAM*的发生比例,3040岁,40岁,1375例,765例,P0.0001,*PADAM：中老年男子雄性激素缺乏综合征,调查结果,年龄大于40岁的男性可出现体能、精神心理、性功能等多方面的异常表现这些异常表现可能与中老年男子雄性激素缺乏（PADAM）有关亟需提高对中老年男性生殖健康保健和治疗的关注,中国中老年男性的雄激素水平( n =129 ),结论: 游离睾酮(FT)浓度随年龄显著下降(p0.01),郑晓春等, 中国男科学杂志 2019; 17(4): 242 6,N=30,N=50,N=27,N=22,安特尔对中国PADAM患者的短期疗效( 86位4070岁男性服用安特尔2个月),_ 治疗前 治疗后 P值_体能症状 + 血管舒缩症状 6 ( 5 9) 3 ( 1 4 ) 0.001精神心理症状 7 ( 4 9 ) 4 ( 2 6 ) 0.001性方面的症状 9.5 ( 8 13 ) 6 ( 3 9 ) 0.001 _结论: 口服安特尔可以有效缓解PADAM症状,李江源等, Aging Male 2019; 5: 47 51,安特尔对中国PADAM患者的长期疗效( N=32, 年龄40岁, 治疗时间12个月),邓庶民, 中国男科学杂志 2019; 17(5): 357 8,中年男子雄激素部分缺乏症睾酮替代治疗,图2 实验组雄激素部分缺乏问卷评分变化,与治疗前相比,配对t检验, p均0.01,张志超, 中华泌尿外科杂志 2019;,图4 实验组治疗前后性激素的变化,与治疗前相比,配对t检验,TT、FT明显上升，E2下降， 0.01,中年男子雄激素部分缺乏症睾酮替代治疗,张志超, 中华泌尿外科杂志 2019;,小 结,在PADAM(LOH)的中老年男性, 其生活质量会受到明显影响。应通过问诊、体格检查、LOH量表来辨别是否有LOH的症状与体征，并通过生化检查确诊。 这些患者在接受了适当的雄性激素补充治疗后，其症状会得到全面缓解。,雄激素&男科疾病,雄激素& PADAM雄激素 & ED雄激素 & 不育症雄激素 & 克氏综合症雄激素 & 前列腺炎雄激素 的安全性,睾酮, 性欲和ED,ED的发生随年龄的增加而增加血浆睾酮水平与夜间勃起的程度、频率和持续时间相关勃起时海绵体T水平与微软时比较相差数倍,1Johannes et al. 2000; 2Jannini et al. 2019; 3Kaiser et al. 1988 4Buvat and Lemaire, 2019;5Granata et al. 2019; 6Korenman et al. 1990; 7Rhoden et al. 2019; 8Ahn et al. 2019,睾酮: 不只是改善性欲?睾酮对勃起功能也有影响:阴茎NOS表达依赖雄激素去势后影响 PDE5 基因表达对于性腺功能减退的患者，PDE5 抑制剂作用可能不明显 睾酮: 为保持性行为充当多面手角色,Aversa et al. Clinical Endocrinology.(58)632-638.2019,睾酮, 性欲和ED,PDE5inhibitor,老年性腺功能低下的男子应用雄激素补充治疗三个月后性功能方面的评分的变化,Steidle et al. J Clin Endocrinol Metab 2019;88:2673-2681,晨间自发勃起,性冲动,性欲,性行为评分,Significant P0.001,安特尔对肥胖糖尿病男子性功能的作用TU 120 mg/day，3个月,Libido score,Erectile dysfunction score (IIEF),* P0.05 vs. no treatment P0.05 vs. baseline,*,*,Boyanov et al. Aging Male 2019;6:1-7,生物活性睾酮（Bio-T)和ED,生物活性睾酮随着年龄增加显著下降IIEF-5评分 随着生物活性睾酮的增加而显著增加,(r=0.792, p=0.0365),Tsujimura et al. The Journal of Urology.Vol.170;2345-2347, Dec. 2019,服用万艾可无效患者睾酮水平低于有效患者80 % 对万艾可无效患者性欲低下,ED和性欲低下,Kalinchenko et al. The Aging Male.6:94-99,2019,十一酸睾酮对睾丸功能减退男子性幻想和性唤起的剂量依赖效应,Significance level frequency of sexual thoughts: p0.01 Significance level sexual arousal: p0.01,OCarroll et al. Clin Endocrinol 1985;23:527-538,长期应用睾酮补充疗法对性腺功能低下男子性欲的影响( TST持续时间: 24个月 ),Ramzi et al, J Clin Endocrinol Metab 2019; 82: 3793 6,安特尔 提高 IIEF,在70%(84/120)万艾可无效的病人万艾可+安特尔 导致对性功能满意度的提高，并且改善 IIEF 评分提高性接触： 从每月0.5次提到到3-4次停止使用安特尔： 重新出现ED (100/120),P0.001,Kalinchenko et al. The Aging Male.6:94-99,2019,安特尔联合西地那非治疗老年ED的疗效,年龄: 50 70 ( 平均63.6岁 )I组: 20人, 西地那非 50 mgII组: 20人, 西地那非 50 mg + Vitamin E 60 mgIII组: 20人, 西地那非 50 mg + Vitamin E 60 mg + 安特尔 120mg观察指标: 治疗前后1, 2, 3个月的IIEF和 PADAM评分,鲁军等, 中国男科学杂志 2019; 17(3): 194 6,十一酸睾酮（安特尔）联合西地那非治疗合并PADAM的老年ED患者的疗效( IIEF评分变化 ),治疗后 治疗前 1个月 2个月 3个月 V 11.4+/-3.7 18.4+/-1.9 17.7+/-3.6 18.3+/-2.9V+E 12.1+/-4.2 17.9+/-2.4 18.1+/-2.5 18.5+/-3.0A+V 11.9+/-3.3 18.8+/-2.7 20.8+/-3.1 21.3+/-3.5结果: 第2,3个月时, 安特尔组 ( 组III ) 疗效明显优于治疗同期非安特 尔组(组I, II).,鲁军等, 中国男科学杂志 2019; 17(3): 194 6,十一酸睾酮（安特尔）联合西地那非治疗合并PADAM的老年ED患者的疗效(安特尔组的PADAM评分变化 ),治疗后 治疗前 1个月 2个月 3个月体能 + 心血管 14.2+/-2.8 13.8+/-3.1 10.6+/-2.7 10.0+/-2.2 精神心理 12.7+/-3.5 11.6+/-3.7 9.3+/-2.9 7.2+/-2.6性功能 14.4+/-2.6 12.3+/-3.0 10.5+/-2.4 8.1+/-3.2总分 38.6+/-7.3 38.7+/-7.7 31.3+/-8.5 29.1+/-6.8结论: 十一酸睾酮（安特尔）联合西地那非治疗合并PADAM的老年ED患者的疗效显著优于单独使用西地那非,鲁军等, 中国男科学杂志 2019; 17(3): 194 6,小 结,中老年男子ED合并PADAM症状时，西地那非与十一酸睾酮胶丸合用不但可提高治疗ED疗效，而且提高生活质量合用疗法是有效的和安全的,安特尔,雄激素&男科疾病,雄激素& PADAM雄激素 & ED雄激素 & 不育症雄激素 & 克氏综合症雄激素 & 前列腺炎雄激素 的安全性,男性不育的定义,男女婚后同居一年以上，未采用避孕措施，由于男方原因造成女方不孕者称为男性不育。研究证明，夫妇婚后不避孕，三个月内约60%可获怀孕，六个月达75-80%，一年约85%可怀孕。,生殖功能衰退,育龄夫妻不孕症发生率10-15%男性因素50%精子数量明显减少；日本人精子密度：1980年8000万/毫升-2000年4000万/毫升减少50%美国人精子密度：1940年11300万万/毫升-1990年6600万/毫升减少41.4%中国人精子密度：1983年10302万万/毫升-2019年8384万/毫升减少29%,睾酮在精子发生中的作用,在睾丸的塞尔托利氏细胞中发现了专一的睾酮受体，证明精子发生是由睾酮本身，而不是由它的代谢产物调节的;促黄体生成素（LH）作用于莱迪氏细胞，促进睾酮的分泌。,男性不育的原因,（一）干扰生殖活动激素调节的疾病和因素（二）睾丸功能不全引起的不育（三）全身因素对男性不育的影响（四）附睾结构和功能障碍引起的不育（五）射精过程障碍造成的不育（六）输精管道梗阻引起的不育（七）免疫功能异常引起的不育,检测指标性功5项,LH和FSH同时升高而睾酮水平下降提示睾丸功能异常引起的原发性性腺功能减退；血清促性腺激素（LH、FSH）水平降低，为中枢性（继发性）性腺机能减退；,性功5项,LH和T（睾酮）的血清浓度同时升高说明存在雄激素受体缺陷（雄激素抵抗）；FSH的血清浓度反映生精功能。FSH浓度升高、睾丸小而坚硬（小于6ml）、精子数量减少。可诊断为Klinefelter综合征；,性功5项,FSH降低表明下丘脑或脑垂体缺陷若同时存在：FSH升高、睾丸体积大于6ml、精子少或无，为原发性生精功能损害FSH正常、精子少、睾丸体积正常、精液中中性糖苷酶降低，说明输精管发育不全或梗阻,雄激素制剂在男性不育症治疗中的应用,雄激素制剂在男性不育症合并睾丸发育不良及雄激素水平低下的患者中是明确的治疗应用适应症,特发性不育(合并精液质量异常)也可应用.药物剂量选择: 1.安特尔胶囊:早2晚1,饭后口服 2.安特尔胶囊:早1晚1或早2,饭后口服 3.安特尔胶囊:早1,饭后口服 4.安特尔胶囊:隔日1,早饭后口服,小剂量雄激素治疗少弱精症的临床研究（N224 A组N87 B组N137 治疗时间75天） A 组硫酸锌50mg tid VE100mgbid B组 安特尔40mg bid,表1 评价指标的比较,何学酉 宋涛 等 中华男科学杂志2019年 第20卷 第7期；2831,小剂量雄激素治疗少弱精症的临床研究（N224 A组N87 B组N137 治疗时间75天）,表1 患者2种方法治疗后妊娠情况的比较,何学酉 宋涛 等 中华男科学杂志2019年 第20卷 第7期；2831,P，0.01,小剂量雄激素治疗少弱精症的临床研究（N224 A组N87 B组N137 治疗时间75天） A 组硫酸锌50mg tid VE100mgbid B组 安特尔40mg bid,结论：小剂量雄激素补充治疗可显著改善少弱精 子症患者的精液量、精子密度、活动率及 存活率，提高果糖浓度，从而提高患者配 偶的妊娠率,何学酉 宋涛 等 中华男科学杂志2019年 第20卷 第7期；2831,男性不育症补充睾酮:可能的益处在哪里?,改善精液量提高精液质量提高性交次数提高性满足感增加受孕几率,雄激素&男科疾病,雄激素& PADAM雄激素 & ED雄激素 & 不育症雄激素 & 克氏综合症雄激素 & 前列腺炎雄激素 的安全性,克氏综合征Klinefelter Syndrome,发病机制由于性染色体异常而致睾丸曲细精管玻璃样变性、睾丸萎缩、第二性征异常、内分泌异常等多样化病理生理改变，最常见核型为47XXY、 46XY/47XXY嵌合体等发病率大约为每600例男婴中发生例；这种染色体数目的变异是在减数分裂时或胚胎早期有丝分裂时发生的。主要是减数分裂错误造成，2/3的不分离发生在母体的卵子，1/3在父体的精子中；高龄母体为高危因素，和父方的年龄没有明显相关。,正常及Klinefelter综合征睾丸病理,克氏综合征Klinefelter Syndrome,诊断要点1.典型体征：睾丸细小，容积小于3ml，质硬，身材修长，下肢长，第二性征不发育或发育差，皮肤细腻，乳房女性化，阴茎短小2. 智力发育迟缓，性格和行为异常表现，精神障碍3.性功能异常及不育。4.睾丸活检:曲细精管玻璃样变性。5.染色体核型多表现为47XXY或46XY/47XXY嵌合体。6.内分泌检查:FSH和LH ，T7.精液检查无精子,克氏综合征Klinefelter Syndrome,治疗1.早期心理治疗及特殊教育2.青春期前期药物治疗：最佳年龄1112岁，尽管无助于生育，可促使学习提高，增强自信心。雄激素的首次剂量50100mg,以后每24周增加50100mg，直到成人用量，一旦治疗开始，就应维持终身。3.成人药物治疗：可促成男性第二性征发育、改善性功能，改进情绪及行为状况，使肌肉变得健壮，增加骨质密度。而对睾丸大小、生精功能无明显改善，无助改善生育。,克氏综合征Klinefelter Syndrome,雄激素替代疗法应监测血清睾酮水平，避免诱发攻击性行为，一般使血清睾酮维持在正常范围；激素治疗一般不影响男子乳房异常发育参考文献1.郭应禄 ,辛钟成.男子生殖医学.北京:北京医科大学出版社.2019：149-1502.邓春华, 辛钟成等.男科病诊治学.广州:羊城晚报出版社.2019：262-264,雄激素&男科疾病,雄激素& PADAM雄激素 & ED雄激素 & 不育症雄激素 & 克氏综合症雄激素 & 前列腺炎雄激素 的安全性,前列腺炎- 由于前列腺受到微生物等病原体的感染或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应, 及由此造成的患者前列腺区域不适或疼痛, 排尿异常, 尿道异常分泌物等临床表现, 是一种常见且让人十分困惑的疾病.,慢性前列腺炎,慢性前列腺炎,前列腺炎时, 前列腺液中锌浓度降低, 影响精子活力ACP(酸性磷酸酶)的合成和分泌受雄激素的调控, 蛋白酶系被激活, 使精液液化, (慢性前列腺炎时其分泌活动减低, 精液不液化发生率明显升高),特点,心里负担过重,惧怕性生活,体内雄激素水平下降,久治不愈,ED症状 PADAM症状,雄激素的适用症及用法(1)前列腺分泌液较少的;及干性前列腺液患者:,理由: 前列腺液量的多少可以影响其代谢。 雄激素促进前列腺液的分泌。效果：前列腺液分泌量增加； 较易获取前列腺液。,葛秦生 主编临床生殖内分泌学,雄激素的适用症及用法(2) 精液不液化或液化迟缓,病因：液化因子与凝固因子平衡失调.理由: 精液不液化与雄激素水平低下有关 精液的产生直接受睾酮的控制。 效果：液化改善,雄激素的适用症及用法(3)慢性前列腺炎患者伴有不育,理由：雄激素制剂在男性不育症合并睾丸发育不良及 雄激素水平低下的患者中是明确的治疗应用适应症,特发性少弱精症：精浆果糖浓度低下 精子质量不好，活力弱 畸精症，精液内有大量生殖细胞脱落,精液质量异常,雄激素&男科疾病,雄激素& PADAM雄激素 & ED雄激素 & 不育症雄激素 & 克氏综合症雄激素 & 前列腺炎雄激素 的安全性,尿流量( ml / 秒 ),年,Gooren, J Androl 1994; 15: 212 5,正常范围,口服十一酸睾酮10年安全性研究 ( 性腺功能低下病人的尿流量变化 ),睾酮对前列腺的作用 TU 160 mg/d，12个月，老年性腺机能低下男子,PSA水平的变化(ng/L),国际前列腺评分的变化(IPSS),Andriol (N=39),Andriol (N=39),Placebo (N=37),Placebo (N=37),N.S.P = 0.47,Wittert et al. J Gerontol 2019;58A:618-625,N.S.P = 0.25,安特尔 对前列腺的影响十一酸睾酮160毫克/天治疗中年男性8个月,Holmng et al. Prostate 1993;23:99-106,尿流量峰值 (mL/sec),尿量 (mL),* p0.01 vs 治疗前,*,*,睾酮治疗PADAM对前列腺的作用,睾酮治疗试验中老年男子前列腺癌的发生率,在相关的*睾酮治疗研究中，在 8,501个治疗月中有4例新发生的前列腺癌 (约1 per 177 man-years), 在3,228个对照月中未报道前列腺癌在Massachusetts Male Aging Study (未治疗的老年男子), 在1,576 名男子被随访8年后，有70例前列腺癌发生 (约 1 per 180 man-years),Mohr et al. Urology 2019;57:930-935,* 3 months treatment in 10 aging males and active prostate monitoring,TRT和前列腺癌Rhoden & Morgentaler review. NEJM.2019M. Algarte-Genin et al. European Urology. 2019,Rhoden & Morgentaler:“There appears to be no compelling evidence at present to suggest that men with higher testosterone levels are at greater risk of prostate cancer or that treating men who have hypogonadism with exogenous androgen increases this risk”目前没有证据表明，内源性睾酮水平较高、或使用外源性雄激素治疗的男性发生前列腺癌的风险会增加。,结论,小结: 雄激素在男科的应用,PADAM: 全面改善症状ED: 不仅仅是改善性欲不育: 有利于精子活力改善 (?)克氏综合症：有助于男性第二性征发育慢性前列腺炎: 改善精液液化状态 (?),谢 谢 !,谢谢！,