门诊病历书写规范及常见错误共18张课件.ppt

门（急）诊病历书写要求,门（急）诊病历书写要求,门（急）诊病历内容,一、门诊病历首页（门诊手册封面） 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。,门（急）诊病历内容一、门诊病历首页（门诊手册封面）,门（急）诊病历内容,二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）初诊病历内容包括：就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果、诊断及治疗意见等。,门（急）诊病历内容二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）,门（急）诊病历内容,二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）复诊病历内容包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查辅助检查结果诊断、治疗处理意见医师签名等。,门（急）诊病历内容二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）,门（急）诊病历内容,三、书写时限门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。急诊病历记录。,门（急）诊病历内容三、书写时限,门诊病历格式（初诊记录）：,年月日科别：姓名：性别：年龄：职业：主诉：现病史：既往史：（过敏史）体格检查：辅助检查：,门诊病历格式（初诊记录）：,门诊病历格式（初诊记录）：,诊断： 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断：治疗：（） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。,门诊病历格式（初诊记录）：诊断：,门诊病历格式（初诊记录）：,（） 进一步的检查项目。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：,门诊病历格式（初诊记录）：（） 进一步的检查项目。,门诊病历格式（复诊记录）：,复诊记录: 年 月 日 科别主诉：病史：（前次诊疗后的病情变化）体格检查：辅助检查：诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）,门诊病历格式（复诊记录）：复诊记录:,门诊病历格式（复诊记录）：,诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更 正诊断。） 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断：治疗：,门诊病历格式（复诊记录）：诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、,门诊病历格式（复诊记录）：,治疗：（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（）进一步的检查项目。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：,门诊病历格式（复诊记录）：治疗：,门诊病历存在问题及对策,主要问题是：“缺”、“漏”、“简”缺主诉 病程 体格检查 必要的辅助检查 诊断,门诊病历存在问题及对策主要问题是：“缺”、“漏”、“简”,门诊病历存在问题及对策,漏病史（重要的阳性或阴性症状） 既往史 体检（主要脏器） 首页填写 医师签名,门诊病历存在问题及对策漏病史（重要的阳性或阴性症状）,门诊病历存在问题及对策,简病史过于简单 诊断不确切 用药明显不合理 书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字,门诊病历存在问题及对策简,门诊病历存在问题及对策,一、门诊病案书写的重要性反映医院管理质量和管理水平医、教、研、防的宝贵原始资料是具有法律效力的医疗文书,门诊病历存在问题及对策一、门诊病案书写的重要性,门诊病历存在问题及对策,二、门诊病案书写必须规范化门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。,门诊病历存在问题及对策二、门诊病案书写必须规范化,门诊病历存在问题及对策,三、加强监督管理综合管理（自查、院查）健全监督机制定期检查奖惩挂钩,门诊病历存在问题及对策三、加强监督管理,谢谢！,18,谢谢！18,