第六章肝脏病常用实验室检测诊断学（十三五第9版）ppt课件.pptx

,作者：郭 玮,单位： 复旦大学附属中山医院,第六章,肝脏病常用实验室检测,教师 : 刘 新,单位 : 长春中医药大学附属医院检验科,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目,第二节 常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点,第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,重点难点,常用的肝功能检测项目的临床意义。STP、A、血清蛋白电泳、胆红素代谢检查、ALT、AST、ALP、-GT、LDH,1.不同肝脏病的实验室指标的变化特征；2.不同类型黄疸的实验室鉴别诊断要点；3.常用肝功能检测项目的选用原则。,1.各项肝功能检测项目的参考范围。2.肝脏的基本功能。,肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，由肝实质细胞、胆道系统及单核-巨噬细胞系统组成。肝脏功能繁多，但其基本的最主要功能是物质代谢功能，它在体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢中起着重要作用；同时肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢等方面的功能。当肝细胞发生变性及坏死等损伤后，可导致血清酶学指标的变化；当肝细胞大量损伤后，则可导致肝脏代谢功能的明显变化。通过检测血清某些酶及其同工酶活性或量的变化可早期发现肝脏的急性损伤；检测肝脏的代谢功能变化主要是用于诊断慢性肝脏疾病及评价肝脏功能状态。,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,第一节,除球蛋白、von Willebrand因子以外的大多数血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均在肝脏合成。当肝组织广泛破坏时，上述血浆蛋白质合成减少，尤其是清蛋白减少，导致低清蛋白血症。在肝硬化病人，由于门静脉高压导致氨基酸输入肝脏减少是蛋白质合成减少的另一个原因。临床上可出现水肿，甚至出现腹腔积液与胸腔积液。球蛋白为免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞产生。当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核-巨噬细胞系统，球蛋白生成增加。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子合成减少，临床上出现皮肤、黏膜出血倾向。体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素、经肾脏排出体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量（蛋白电泳）、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。,诊断学（第9版）,1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,（一）蛋白质代谢功能检测,（1）参考值正常成人STP60 80g/L，A40 50g/L，G20 30g/L，A/G（1.5 2.5）:1（2）临床意义 STP、A水平升高各种原因导致的血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,（一）蛋白质代谢功能检测,（2）临床意义 STP、A水平降低肝细胞损害影响总蛋白和清蛋白合成营养不良蛋白质丢失过多消耗增加血清水分增加,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,（一）蛋白质代谢功能检测,（2）临床意义 STP、G水平升高 STP80g/L或G35g/L，分别称为高蛋白血症或高球蛋白血症。以球蛋白增高为主。慢性肝脏疾病M球蛋白血症自身免疫性疾病慢性炎症与慢性感染,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,（一）蛋白质代谢功能检测,（2）临床意义血清G降低（主要为合成减少）生理性减少免疫功能抑制先天性球蛋白血症 A/G倒置严重肝功能损伤M蛋白血症,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,4.血清蛋白电泳,（一）蛋白质代谢功能检测,（1）参考值（醋酸纤维素膜法）清蛋白 0.62 0.71（62% 71%）1球蛋白 0.03 0.04（3% 4%） 2球蛋白 0.06 0.10（6% 10%） 球蛋白 0.07 0.11（7% 11%） 球蛋白 0.09 0.18（9% 18%）,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,4.血清蛋白电泳,（一）蛋白质代谢功能检测,（2）临床意义 肝脏疾病 M蛋白血症 肾病综合征、糖尿病、肾病 其他,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,4.血清蛋白电泳,（一）蛋白质代谢功能检测,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,7.血氨测定,（一）蛋白质代谢功能检测,（1）参考值18 72mol/L（2）临床意义 血氨升高生理性增高 高蛋白饮食或运动后。病理性增高 严重肝损害、上消化道出血、尿毒症及肝外门静脉系统分流形成。 血氨降低 低蛋白饮食、贫血。（3）注意事项 标本必须立即送检，且在15min内分离出血浆，避免细胞代谢造成假性增高。,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,2.血清1-抗胰蛋白酶（AAT）（自学）3.铜蓝蛋白（Cp）（自学）5.血清前清蛋白测定（PAB）（自学）：必清蛋白更能较早反映肝细胞损害，血清浓度受营养状况及肝功能改变的影响。6.血浆凝血因子测定（详见第三章）,（一）蛋白质代谢功能检测,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,1.血清胆固醇（CHO）和胆固醇酯（CE）测定（第7章学习）2.阻塞性脂蛋白X（LP-X）测定（自学）,（二）脂类代谢功能检查,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,（三）胆红素代谢检查,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,1.血清总胆红素（STB）测定,（三）胆红素代谢检查,（1）参考值新生儿 0 1天 34 103mol/L 成人 3.4 17.1mol/L 1 2天 103 171mol/L 3 5天 68 137mol/L（2）临床意义 判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 根据黄疸程度推断黄疸病因 根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,2.血清结合胆红素（CB，直接胆红素）与非结合胆红素（UCB，间接胆红素）测定,（三）胆红素代谢检查,（1）参考值CB 0 6.8mol/LUCB 1.7 10.2mol/L （2）临床意义CB有助于某些肝胆疾病的早期诊断，CB/STB比值还可协助鉴别黄疸类型。CB/STB20%提示溶血性黄疸CB/STB20% 50%之间常为肝细胞性黄疸CB/STB50%梗阻性黄疸肝炎黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等30%50%病人表现为CB，STB正常,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,3.尿液胆红素检查,（三）胆红素代谢检查,（1）参考值 阴性 （2）临床意义阳性，提示血中结合胆红素增加，见于： 胆汁排泄受损 肝细胞损害 黄疸鉴别诊断 碱中毒,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,4.尿中尿胆原检查,（三）胆红素代谢检查,（1）参考值 定性 阴性或弱阳性 （2）临床意义 尿胆原减少或缺如胆道梗阻新生儿及长期服用广谱抗生素者,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,4.尿中尿胆原检查,（三）胆红素代谢检查,（2）临床意义 尿胆原增多肝细胞受损循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加内出血及充血性心力衰竭伴肝淤血时增加其他：肠梗阻、顽固性便秘,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,4.尿中尿胆原检查,（三）胆红素代谢检查,（2）临床意义 正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,（四）胆汁酸（BA）代谢检查（自学）（五）摄取、排泄功能检查（自学）1.靛氰绿滞留率试验（ICGR）2.利多卡因试验,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,1.血清氨基转移酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（1） 血清氨基转移酶 参考值范围,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,1.血清氨基转移酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（1） 血清氨基转移酶（ALT、AST） 临床意义 急、慢性病毒性肝炎 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等 肝硬化 肝内、外胆汁淤积 急性心肌梗死 其他疾病,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,1.血清氨基转移酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（2） AST同工酶上清液AST（ASTS）、线粒体AST（ASTm）临床意义ASTS 升高：肝细胞轻度损害ASTm升高：肝细胞损害严重,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,2.碱性磷酸酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（1）碱性磷酸酶（ALP） 参考值范围（磷酸对硝基苯酚速率法-37）男性 45 125U/L女性 20 49岁 30 100U/L 50 79岁 50 135U/L,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,2.碱性磷酸酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（1）碱性磷酸酶（ALP） 临床意义ALP升高,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,2.碱性磷酸酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（1）碱性磷酸酶（ALP） 临床意义黄疸的鉴别诊断 ALP降低较少见，主要见于呆小病，ALP过少症，维生素C缺乏症。,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,2.碱性磷酸酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（2）碱性磷酸酶同工酶分为 ALP1 细胞膜组分和ALP2的复合物 ALP2 肝型ALP3 骨型ALP4 胎盘型ALP5 小肠型ALP6 IgG和ALP2的复合物,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,2.碱性磷酸酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（2）碱性磷酸酶同工酶参考值正常人血清中以ALP2为主，占总ALP的90%，出现少量ALP3发育中儿童ALP3增多，占总ALP的60%以上妊娠晚期ALP4增多，占总ALP的40% 65%血型为B型和O型者可有微量ALP5,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,2.碱性磷酸酶及其同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（2）碱性磷酸酶同工酶临床意义梗阻性黄疸，尤其癌性梗阻时，100%出现ALP1,且ALP1ALP2。急性肝炎时，ALP2明显增加，ALP1轻度增加，且ALP2ALP1。80%以上肝硬化病人，ALP5明显增加，可达总ALP40%以上，但不出现ALP1。,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,3.-谷氨酰转移酶及同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（1） -谷氨酰转移酶（GGT） 参考值 男性 11 50U/L 女性 7 32U/L 临床意义 胆道阻塞性疾病 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化 急、慢性酒精性肝炎，药物性肝炎 其他,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,3.-谷氨酰转移酶及同工酶测定,（六）血清酶及同工酶检查,（2）GGT同工酶GGT1 高分子质量形式GGT2 中分子质量形式GGT3 低分子质量形式,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,执业医考点,4.乳酸脱氢酶及其同工酶测定 见本篇第七章5.-L-癌藻糖苷酶（AFU）（自学）6.5-核苷酸酶（5-NT）（自学）7.单胺氧化酶（MAO）（自学）8.脯氨酰羟化酶测定（PH）（自学）,（六）血清酶及同工酶检查,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,1.型前胶原氨基末端肽测定（PP）2.IV型胶原（C）及其分解片段(7S片段和NCl片段)3.血清铜测定,（七）其他检查（自学）,诊断学（第9版）,肝脏病常用的实验室检测项目,常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点,第二节,一、急性肝损伤 在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为急性肝损伤，主要包括各种急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤。1、转氨酶 急性肝损伤的主要实验室检测变化特征是转氨酶的显著升高，AST200U/L，ALT300U/L，通常超过正常参考范围上限8倍以上，DeRitis比值3000U/L。在无并发症的酒精性肝炎，ALT及AST升高一般都在正常参考范围上限10倍以下。2、蛋白质 蛋白合成代谢变化不大，但在急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤时则可发生改变。,诊断学（第9版）,3、ALP ALP可升高，但一般不会超过其正常参考范围上限的3倍。4、胆红素儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸，仅有1%的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过171mol/L。在成人，70%的急性甲型肝炎、33%50%的急性乙型肝炎、20%33%的急性丙型肝炎均出现黄疸。急性肝损伤时，血清胆红素升高以结合胆红素为主，这一点与梗阻性黄疸一致。5、病毒性肝炎急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病，大多数病人可完全恢复，但80%85%的急性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰，但还是应检测这种可能性。转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度无关。病毒性肝炎病人转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性，转氨酶峰值与疾病预后也无关，在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。,诊断学（第9版）,一、急性肝损伤 4、PT PT则是急性肝损伤预后的最重要的预测指标。在急性病毒性肝炎病人如果血清总胆红257umol/L，PT延长在4秒以上，预示严重肝损伤的发生，应警惕肝衰竭发生的可能性；如果PT延长在20秒以上，则预示病人具有死亡的高度危险性。对于醋氨酚引起的急性毒性肝损伤，如果PT时间持续升高超过4秒以上同样预示严重肝损伤的发生。,诊断学（第9版）,诊断学（第9版）,二、慢性肝损伤 在较长的时间内（6个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损，主要包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、血色素沉着病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴有肝纤维化，可发展为肝硬化，并具有发生肝细胞癌的危险性。慢性肝损伤 血清转氨酶活性轻度升高，通常在其正常参考范围上限4倍以下，少数病人血清转氨酶活性可在正常参考范围之内。大多数慢性肝损伤病人血清ALT的升高往往大于AST的升高，肝硬化时DeRitis比值2，则可诊断为酒精性肝炎。此外，当慢性肝损伤发展为肝硬化时，ALT可正常，AST却仍然升高。胆红素代谢及排泄基本正常，血清ALP往往在正常参考范围内。,诊断学（第9版）,二、慢性肝损伤慢性病毒性肝炎 确诊需要进行病毒血清学实验。如果病毒血清标志物为阴性，且血清ALT长期轻度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。血色素沉着病 常染色体隐性遗传性疾病，为6号染色体上HFE基因点突变引起，血清转铁蛋白饱和度45%、非饱和铁结合能力28%、HFE基因C282Y基因突变可用于血色素沉着病的实验诊断。Wilson病 常染色体隐性遗传性疾病，是因13号染色体上编码用于铜转运的ATPase基因突变所致，对于具有慢性肝损伤或脂肪肝，且年龄在40岁以下的病人通过测定血清铜蓝蛋白则可进行诊断，Wilson病病人血清铜蓝蛋白水平降低，血清总铜降低，游离铜升高，尿铜排泄增加。,诊断学（第9版）,二、慢性肝损伤自身免疫性肝炎 占慢性肝炎的18%,可分为1、2、3型。1型最为常见，具有较高滴度的抗核抗体及抗平滑肌抗体，ALT升高，ALP可轻度升高或不升高，y球蛋白升高；2型主要发生在儿童，抗肝-肾微粒体抗体为阳性；3型主要发生在年轻妇女，可溶性肝抗原为阳性。原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎 发生胆管破坏的自身免疫性疾病，ALT、AST、GGT、ALP均升高。原发性胆汁性肝硬化发生肝内胆管损伤，80%的病人同时发生Sjgren综合征，抗线粒体抗体为阳性；原发性硬化性胆管炎时肝内及肝外胆管均损伤，70%的病人同时患有炎症性肠病，大约2/3的病人核周抗中性粒细胞胞质抗体为阳性。1-抗胰蛋白酶缺陷是由于1-抗胰蛋白酶单个氨基酸替换所致，常导致新生儿肝炎、慢性肝损伤的发生，可通过1-抗胰蛋白酶表型分型进行诊断。,诊断学（第9版）,三、肝硬化 慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基质过量沉积及异常分布，从而导致肝纤维化（liver fibrosis)的发生，引起进行性肝功能不全、门静脉高压，最终导致肝硬化的发生，肝硬化(liver cirrhosis)的病理基础则是肝纤维化。在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中，可发生许多实验诊断指标的变化。肝硬化时血清ALT/AST比值常1，纤维化程度越高，则比值越低，则可能与肝损害后肝脏产生减少有关。此外，肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白合成减少、球蛋白增加。 用于评价肝纤维化的实验诊断指标目前主要有两类：反映胶原产生及降解的血清标志物：MAO、PH、PP、IV型胶原及其降解片段等、透明质酸（hyaluronic acid,HA)、层粘连蛋白(laminin,LN)等；通过测定血清多种非胶原相关成分，然后计算肝纤维化分数，如Fibrotest(测定ApoA1、结合珠蛋白、2-微球蛋白、GGT)、ELF-test(测定组织金属蛋白酶抑制剂-1、PP、透明质酸）、Hepascore(测定胆红素、GGT、2-微球蛋白、透明质酸、性别及年龄）、Wai-score(测定ALT、AST、PLT)。,几种常见肝病的实验指标改变,诊断学（第9版）,常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,第三节,常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,诊断学（第9版）,掌握 常用的肝功能检测项目的临床意义熟悉 不同肝脏病的实验室指标的变化特征熟悉 不同类型黄疸的实验室鉴别诊断要点熟悉 常用肝功能检测项目的选用原则,