病理科病理科管理与病理诊断剖析课件.ppt

病理科管理与病理诊断,内蒙古医科大学病理学教研室 于慧玲,病理科管理与病理诊断内蒙古医科大学病理学教研室,当前医疗卫生工作的矛盾,经费投入不足与群众不断提高的医疗服务要求医疗降价呼声与医疗成本提高的矛盾大医院负担过重与中小医院吃不饱的矛盾医务高风险与待遇偏低的矛盾医生训练不足与高质量服务的矛盾人性化服务与不良现象的矛盾,当前医疗卫生工作的矛盾经费投入不足与群众不断提高的医疗服务要,诊断病理学工作倾向性问题,病理科的地位待遇的计算方法工作量逐渐增加（常规和快速）住院医训练制度辅助检查和诊断潜能的提高发展专科病理学病理诊断服务的规模化病理诊断报告的规范和内涵和谐的病理-临床联系,诊断病理学工作倾向性问题病理科的地位,一、病理科和病理诊断概述,一、病理科和病理诊断概述,William Osler,As is our pathology, so is our medicine.病理为医之本 (加拿大著名医生和医学教育家),William OslerAs is our patholo,病理是做什么的？,临床医生：病理报告是金标准管理者：有医生的医技科室老百姓：病理医生也会看病？病人：搞化验的病理医生：我们在微观世界看病、看风景,病理是做什么的？临床医生：病理报告是金标准,病理诊断工作最初在国外是由外科医师和妇科医师承担的，后来由专门接受过病理培训的临床医师来从事这项工作。目前，世界各发达国家均在有12年临床工作经验的临床医生中选择优秀人才，经过45年的专门培训，并且通过严格的国家考试后才能从事病理诊断工作。,病理医生与临床医生,病理诊断工作最初在国外是由外科医师和妇科医师承担的，后来由专,由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专科有关，还与包括内科学、皮肤病学、神经病学、放射学等许多医学分支都有密切的关系，因此，要求现代的病理医生应该有更广博的基础医学和临床医学知识，并与临床各专科医师保持更密切的关系。,由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专科有关，还,由于临床各专业的划分越来越细，现代诊断病理学也出现专业的分化，如血液病理学、肾脏病理学、妇产科病理学、神经病理学和皮肤病理学等。这些专科病理学大大促进了相应专科的发展，同时也更有利于病理医生与专科临床医生间的交流。,由于临床各专业的划分越来越细，现代诊断病理学,病理科是诊断科室,医技科室高风险科室,病理科是诊断科室医技科室,A(autopsy)对死亡者的遗体进行病理剖检尸检。 B(biopsy)用局部切取、钳取、搔刮、摘取等手术方法从患者活体获取病变组织进行病理检查。 C(cytology)针吸病变组织或采集病变处脱落细胞涂片染色进行病理学检查。,病理医生的ABC,A(autopsy)对死亡者的遗体进行病理剖检尸检,尸检世界性医学误区,国内外的尸体解剖率呈明显下降趋势 大幅度下降的原因主要有两点：一是政府官员、医生和民众都陷进了同样的误区：那么多的高科技诊断手段都做了，尸体解剖已属多余。二是尸体解剖对医院来说，不但没收入，反而要贴钱。尸体解剖仍然是疾病诊断的“金标准,尸检世界性医学误区,迄今为止，通过尸检结果总结诊断、治疗中的经验教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。从某种意义上讲，一个医院的医疗水平的高低常常与尸检率的高低相平行。病理尸检是培养临床和病理专业人员不可缺乏的手段。通过尸检的良好训练，病理专业人员能够更加系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力。尸检还为临床医学的教育及医学研究提供了重要的标本和资料。不仅保证了医学教育的质量，还促进了病理学及医学流行病学、人体解剖学、组织胚胎学等学科的发展。,迄今为止，通过尸检结果总结诊断、治疗中的经验教训仍是提高医疗,活检,活体组织检查(biopsy)简称“活检”，亦称外科病理学检查，简称“外检”，是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床的最后诊断。,活检活体组织检查(biopsy)简称“活检”，亦称外科病理学,活检病理诊断的意义 在临床诊断中不管临床医生有多少把握，缺乏组织学的诊断既不安全，也不能最终确定（除了极少数例外的情况）。 病理诊断在临床诊断中起决定作用，坚持病理诊断是大多数医院的规章与共识。,活检病理诊断的意义,病理学诊断的意义,病理学诊断为临床医师服务：确定疾病诊断制定治疗方案评估疾病预后总结诊治疾病经验疾病预防重要的、有时是决定性的依据（金诊断？）,病理学诊断的意义病理学诊断为临床医师服务：,1、提供临床正确的病理诊断,肿瘤病理诊断的内容是要对疾病的全面描述（如肿瘤起源，分类、分型、分化、侵袭、转移、激素受体表达、特异性酶活性、核分裂像、在S期的细胞百分比等）。,1、提供临床正确的病理诊断 肿瘤病理诊断的内容是要对疾,2、正确的病理诊断为患者临床治疗提供进一步依据,以足够综合的诊断提供给临床，以使临床医生能为患者采取最佳的治疗方案（如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小细胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌ER、PR阳性者辅以内分泌治疗，多药耐药基因（MDR）的检测有助于选择合理的化疗药物等）。,2、正确的病理诊断为患者临床治疗提供进一步依据以足够综合的诊,现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。如肿瘤各种病理学因素和临床分期等与患者预后有关，许多癌基因、抑癌基因、DNA修复基因、细胞周期蛋白、及各种酶类均能影响肿瘤的预后有关。,3、病理诊断提供肿瘤患者预后信息,现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。如肿瘤各种病理学因,HE切片制片过程,取材(2*2*0.3) 固定 浸蜡 包埋 蜡块切片染色 苏木素染核兰色 伊红染胞浆红色,HE切片制片过程取材(2*2*0.3) 固定,21,送检标本常规处理程序,21 送检标本常规处理程序,22,22,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,（1）一次活检的病理诊断是反映疾病某一阶段的病理变化，当一种疾病处于非特征性病变时期，病理检查难以作出确切的诊断。（2）当病理检查和临床取材不到部位时，也会造成误诊和漏诊。（3）只反映当时对某种疾病的诊断标准，随着认识的加深，诊断标准会有所变化。（4）病理诊断标准虽是客观的，但病理医师对标准的掌握带有主观性和经验性，一张切片经不同专家会诊会出现几种诊断。（5）病理诊断中的疑难问题可借助一些新技术、新方法辅助，但我国多数病理科技术装备发展滞后，对于一些“同形异病”难以作出区别诊断。（6）术中快速冰冻切片的诊断局限性更大。,病理诊断的局限性,（1）一次活检的病理诊断是反映疾病某一阶段的病理变化，当一种,金光闪闪的HE,病理诊断是金标准，HE为金标准的金标准病理医生绝大多数时间用于对HE组织和细胞图像的辨认，不论古今中外免疫组化等技术对病理诊断只能起参考和辅助作用,金光闪闪的HE,病理诊断是金标准,医院里“说最后一句话的人”。病理报告具确诊意义 “医生的医生 ”为临床和病人服务病理诊断是金标准。病理医生都是金医生吗？发金报告的是，否则还不是。签发病理报告：通常副高以上，三级制度。,病理诊断是金标准医院里“说最后一句话的人”。病理报告具确诊意,病理学诊断的引出,患者标本的病理学检查病理医师的病理学知识、有关技术和个人专业实践经验结合有关临床资料和其他临床检查分析和综合对送检标本病变性质的判断和具体疾病的诊断有依据的主观判断,病理学诊断的引出,密切的临床病理联系是正确病理学诊断的基础,病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断的合作行为是临床科室与病理科之间一种特殊形式的会诊临床医师和病理医师双方应认真履行各自的义务和承担相应的责任,密切的临床病理联系是正确病理学诊断的基础病理学检查是临床医师,病理对临床的要求,1、对几乎所有的手术切除标本均应常规送检，但决不允许一分为二送检；2、对取材要求在病变与正常组织交界处取材；息肉要连蒂部相连的粘膜切除；避开出血坏死及继发感染区取材；疑为淋巴瘤时，首选颈部深处淋巴结；胃粘膜活检应深达粘膜肌；有些鼻咽癌病例经多次活检方能确诊,病理对临床的要求1、对几乎所有的手术切除标本均应常规送检，但,常言道:“巧妇难为无米之炊”，病理医生赖以进行病理诊断的基础是“能显示疾病本质的标本”。取材是临床医生从患者身上切取病变组织的过程，它是病理诊断工作中的关键环节，因此取材有无代表性直接关系到能否作出准确的病理诊断。3、送检标本的合理固定4、病理诊断申请单的填写,常言道:“巧妇难为无米之炊”，病理医生赖以进行病理诊断的基础,病理学检查申请单,临床医师向病理医师发出的会诊邀请单疾病诊治过程中的有效医学文书各项信息必须真实，应由主管临床医师亲自逐项认真填写并签名临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息:症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见、诊断意向和对病理学检查提出的某些特殊要求,病理学检查申请单临床医师向病理医师发出的会诊邀请单,同一战壕的战友,诊断意向： 腹部肿快？ 发烧待查？ 结肠肿物？重要化验结果： PSA、AFP,同一战壕的战友诊断意向：,病理申请单各项内容在病理诊断中的价值,1、年龄2、性别3、部位4、临床症状5、病史,病理申请单各项内容在病理诊断中的价值1、年龄,临床信息的重要性,年龄：SLL 20岁以前很少见MFH主要发生于中老年人部位：脂肪肉瘤多发生于深部组织血管母细胞瘤,临床信息的重要性年龄：,年龄在病理诊断中的价值,年龄几乎每种肿瘤都有一个好发年龄，了解年龄可为病理诊断提供诊断思路儿童好发肿瘤中老年好发肿瘤骨肿瘤好发年龄,年龄在病理诊断中的价值年龄几乎每种肿瘤都有一个好发年龄，,儿童血管、淋巴管瘤白血病胚胎性横纹肌肉瘤恶性淋巴瘤各种母细胞瘤,老年癌肿（鳞癌、腺癌）基底细胞癌恶性黑色素瘤恶性淋巴瘤恶纤组,儿童老年,骨肿瘤好发年龄年龄与肿瘤形态相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态不一致，有些肿瘤发生于婴幼儿时，细胞幼稚不成熟，但无真正的异型性，核分裂罕见，不能误诊为恶性，如婴儿肌纤维瘤病，脂肪母细胞瘤，胎儿性横纹肌瘤，幼年性黑色素瘤,骨肿瘤好发年龄,性别在病理诊断中的价值,某些肿瘤几乎只发生在男性或女性鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生在青春期男性；腹膜播散性平滑肌瘤病几乎均发生在女性；男性乳腺发育：性别是诊断主要依据,性别在病理诊断中的价值某些肿瘤几乎只发生在男性或女性,部位在病理诊断中的重要性,1、几乎每 种肿瘤都有其好发部位，了解好发部位可为诊断肿瘤提供思路与线索；2、相同类型肿瘤在不同部位，恶性诊断标准不一；3、同一类型肿瘤在不同部位（不同的器官部位及不同的深浅部位）其生物学行为不同，预后亦不同。,部位在病理诊断中的重要性1、几乎每 种肿瘤都有其好发部位，了,肿瘤的好发部位,好发于有其起源组织部位的肿瘤平滑肌瘤：皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道；神经母细胞瘤：肾上腺髓质、颅底至骨盆中线两侧（与交感神经链有关）脊索瘤：颅底至骶骨中线处；副节瘤：颈部、眼眶、腹膜后等；生殖细胞源性肿瘤：生殖腺及身体中线；各种上皮性肿瘤：体表及空腔器管粘膜,肿瘤的好发部位好发于有其起源组织部位的肿瘤,好发于不（少）存在其起源组织部位的肿瘤,胚胎性横纹肌肉瘤：除头颈部外，常见于胆囊、阴囊、阴道、腹膜后，而横纹肌发达的四肢少见粘膜相关组织型低度恶性B细胞淋巴瘤：最好发于胃，其次为肠、肺、眼眶、唾液腺和甲状腺，偶而还可见于乳腺、胸腺、皮肤、宫颈等,好发于不（少）存在其起源组织部位的肿瘤胚胎性横纹肌肉瘤：,某些肿瘤有其特定的好发部位,弹力纤维瘤：几乎均发生在老年人的背部肩胛区血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其他部位（胃、子宫、骨等处）罕见；浅表纤维瘤病：有其特定发生部位，有时不须活检即可诊断，发生于：手掌尺侧、趾部、阴茎及指节；鼻咽部纤维血管瘤：几乎均发生于鼻咽部，可侵及鼻腔及鼻窦,某些肿瘤有其特定的好发部位弹力纤维瘤：几乎均发生在老年人,相同类型的肿瘤在不同的部位良恶诊断标准不一,1、不同的器官部位软骨性肿瘤： 发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，若肿瘤直径大于8cm或12cm（肋骨）应考虑为恶性，若肿瘤穿破长骨的骨皮质，应诊断为恶性; 若肿瘤发生在手足小骨，不轻易诊断为软骨肉瘤，须形态与生物学行为均恶性才能诊断,相同类型的肿瘤在不同的部位良恶诊断标准不一1、不同的器官部位,圆柱瘤（除皮肤外现均称为腺样囊性癌）在皮肤良性，乳腺为低度恶性，唾液腺和肺为中度恶性 平滑肌肿瘤：在不同部位良恶性标准不同，尤其在子宫不轻易诊断平滑肌肉瘤,圆柱瘤（除皮肤外现均称为腺样囊性癌）在皮肤良性，乳腺为,2、不同的深浅部位：相同类型肿瘤同一形态在深浅不同部位诊断不一,脂肪组织肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤；纤维组织细胞肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤，而在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤纤维肉瘤：浅表部位的纤维肉瘤罕见，仅见于两种情况：皮隆突演变而成；自创伤，放射（一般在10年以上）及烫伤所致的瘢痕组织中产生。,2、不同的深浅部位：相同类型肿瘤同一形态在深浅不同部位诊断不,病史及临床症状,虽然病理诊断，尤其是肿瘤病理诊断、主要依靠形态学改变（尤其是显微镜下改变）作出诊断，但临床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的线索与诊断思路，有些疾病的病理诊断须结合临床表现才能作出，甚至有些疾病无病史不能作出病理诊断,国内外许多病理学家对没有病史的病理标本一概不予诊断。希波克拉底指出：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要。”,病史及临床症状虽然病理诊断，尤其是肿瘤病理诊断、主要依靠形态,病史在假恶性病变中至关重要,骨化性肌炎易误诊为骨旁肉瘤：好发于青年四肢肌肉，临床上常有外伤史，病变发展快，短期内形成较大肿块，X线：位于骨干旁，与骨干不连，两者的关系似“球与面”临床上呈良性经过，有自限性倾向。,病史在假恶性病变中至关重要骨化性肌炎,病史比显微镜下所见更重要,假肉瘤性筋膜炎是纤维母细胞及肌纤维母细胞增生为主的瘤样病变，细胞生长活跃，核分裂像多见，易误诊为肉瘤，文献报道误诊率高达20-50%，病程短，一般为1-2周，绝大多数在3个月内，生长快，体积小，多数在2-3cm内，青壮年多见，儿童少见，老年罕见。,病史比显微镜下所见更重要假肉瘤性筋膜炎,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,CK,CK,VIM,VIM,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,S100,S100,Synovial sarcoma,Group I EMA+, CK+，Biphasic (73%), SYT-SSX1 (91%)Group II EMA+, mostly CK-，Monophasic (78%), more SYT-SSX2 (33%), CD56 & Bcl-2 (adjuncts),Synovial sarcomaGroup I,治疗引起病变形态发生医源性变化,药物治疗后引起病变形态发生医源性变化 如：子宫内膜用药后形态变化与月经周期不吻合，尤其是宫颈上皮在大量应用孕激素后可出现假恶性变化。 综上所述，可见临床资料在病理诊断中的重要性，有些病变的诊断标准是“双标准”即临床标准与病理标准,治疗引起病变形态发生医源性变化药物治疗后引起病变形态发生医源,恪尽职守的病理科工作人员,病理科技术人员应严格执行本规范的技术操作规程提供合格的病理学常规染色片、特殊染色片和可靠的其他相关检测确保经过技术流程处理的检材真实无误及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告书认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复杜绝病理标本的污染,恪尽职守的病理科工作人员病理科技术人员应严格执行本规范的技术,常规病理质量控制例举,内镜活检：每块组织单独包埋注意埋面连续切片8个水平每块组织单独报告,常规病理质量控制例举内镜活检：,科内的质量控制,CosigningDouble check QA (quality assurance ): 内镜活检、穿刺活检、恶性病变,科内的质量控制Cosigning,四类病理诊断,完全肯定的病理报告不能完全肯定或有所保留的诊断。 描述性诊断。 阴性病理诊断。,四类病理诊断 完全肯定的病理报告,如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌，部分为粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断端切除干净；小弯肿块旁淋巴结转移(28)、大弯侧淋巴结未见转移(04)。 这类报告一般需要临床医生提供必要可靠的临床资料和完整的病理标本。 完全肯定的报告是病理诊断中最完整准确的诊断，也是病理诊断的主要形式，是对病人进行合理的治疗和判断预后的依据。如果诊断有误，给病人造成了伤害，病理医生应负相应的责任。,（1）完全肯定的病理报告,如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌，部分,送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组织太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病变不典型、不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。此类诊断的书写形式可有不同的用词，其可信度略有差异，仅供参考。如果临床医生根据这种不肯定的病理报告，采取了过手术或过治疗等情况，病理医生没有任何责任。,（2）不完全肯定的病理报告,送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组织太多，肿瘤细,(1)有保留的诊断：无十分把握，可在病名前冠以“考虑 为”或“可能为”，“首选，请除外”。：考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。(2)可疑的诊断：多系因材料不足不能肯定，根据实际情况可写“怀疑为”或“高度怀疑为”。如：怀疑为腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定临床诊断，则可写“不能排除”。例如：“慢性淋巴结炎，不能排除结核”。(4)缺少典型的特异性病变者可写成符合”临床诊断。 例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。,不完全肯定报告包括以下几种类型：,不完全肯定报告包括以下几种类型：,值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎，如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式，发出不肯定的病理报告。鉴于上述情况，病理与临床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。,值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施,描写性病理报告如：(腹膜后)纤维结缔组织内有炎细胞浸润；(吻合口)炎性肉芽组织中可见少数异型细胞。 描写性病理报告是作不出肯定或倾向性诊断的一种病理报告形式。看到什么写什么，不带有判断性意见。,（3）描述性病理报告,描写性病理报告如：(腹膜后)纤维结缔组织内有,（4）阴性病理报告： 送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太小，没有加固定液或固定液太少等情况，或未见病理改变时发阴性病理报告。,（4）阴性病理报告：,病名有依据,严格按书上的病名诊断WHO分类是权威确定者一字不差，经得起考验,病名有依据严格按书上的病名诊断,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,不是病理科医生无能1.医学进步2.交界性病变3.临床病理结合是胜利之本,不是病理科医生无能,病理诊断报告的表述,注意疾病分类的新变化 现在皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤不再包括 T细胞淋巴瘤不使用过时的诊断名称 例如：肾的颗粒细胞癌,病理诊断报告的表述注意疾病分类的新变化,核分裂像的计数,根据需要，分别对待例如：1）GIST的核分裂数/50HPF2）肺NE肿瘤的核分裂数： 类癌2/10HPF 非典型性类癌2-10/10HPF 小细胞癌10/10HPF,核分裂像的计数根据需要，分别对待,病理诊断报告的表述,不是每个病变均能准确分类，但“可能具有一定恶性潜能”的诊断不宜过宽，应实事求是地提供相关资料。例如：肺硬化性血管瘤。从临床角度出发一般为良性病变，保守手术可以治愈，但文献确有少数淋巴结转移的病例。如也标明“可能具有一定恶性潜能”，临床医生可能一头雾水。,病理诊断报告的表述不是每个病变均能准确分类，但“可能具有一定,病理诊断报告的表述,律师与医生不是朋友安全性是重中之重善于使用：符合；可能为；提示为； 不除外；建议再取材送检；建议随访患者等提供有价值的讨论和注释,病理诊断报告的表述律师与医生不是朋友,病理诊断报告的表述,技术和操作的质量方面的纠纷从两个角度看问题：1）同行的友善关照2）庄敬自强，改善工作质量,病理诊断报告的表述技术和操作的质量方面的纠纷,与时俱进的病理学诊断大肠癌的定义,A malignant epithelial tumor of the colon or rectum. Only tumors that have penetrated through muscularis mucosae into submucosa are considered malignant at this site.,与时俱进的病理学诊断大肠癌的定义A malignant,定义要点,部位: 结、直肠深度：穿过粘膜肌层进入粘膜下层可有少量Paneth细胞、神经内分泌 细胞或鳞状细胞分化灶,定义要点部位: 结、直肠,明确的粘膜下层浸润,明确的粘膜下层浸润,腺瘤,分型：管状 绒毛状 绒毛管状 锯齿状分级：low grade 级 级 high grade 级,腺瘤分型：管状,管状腺瘤级,管状腺瘤级,绒毛状腺瘤级,绒毛状腺瘤级,绒毛管状腺瘤级,绒毛管状腺瘤级,腺瘤癌变(adenocarcinoma arising in the adenoma),符合WHO大肠癌定义不单指早期癌圈套切除标本注意报告蒂部浸润情况切缘有无癌残存脉管内有无瘤栓,腺瘤癌变(adenocarcinoma arising i,腺瘤癌变,腺瘤癌变,腺瘤癌变伴蒂部浸润,腺瘤癌变伴蒂部浸润,腺瘤癌变（进展期癌）,腺瘤癌变（进展期癌）,腺瘤蒂部的假浸润现象,腺瘤蒂部的假浸润现象,可见明确的粘膜下层浸润,手术切除标本：诊断早期癌（T1）肠镜活检标本：报告癌，但不能明确 分期息肉圈套标本：需报告切缘有无癌及 脉管内有无瘤栓,可见明确的粘膜下层浸润手术切除标本：诊断早期癌（T1）,二、组织固定,二、组织固定,合格的病理标本,所送检材料具有病变代表性可检查性（新鲜或良好固定，10%中性福马林固定，固定液至少为标本体积的45倍）全部标本（不可分送两处）冷冻组织库（应归病理科管理）,合格的病理标本所送检材料具有病变代表性,2009年GIST病理诊断共识,对标本的要求手术后的标本需要及时固定标本离体30分钟内，用足够的（至少3倍于标本体积）10%中性福尔马林液完全浸泡固定。对直径2cm的肿瘤必须每隔1cm予以切开，固定时间应为12-48h，以保证后续的免疫组织化学及分子生物学检测的可行性和准确性。推荐留取新鲜冰冻肿瘤组织，以备今后基因检测之用。,2009年GIST病理诊断共识对标本的要求,Breast lobular carcinoma in thyroid gland, TG,Breast lobular carcinoma in th,三、术中快速活体组织病理检查,三、术中快速活体组织病理检查,术中快速活体组织病理检查,时间紧（40分钟内）冷冻切片质量限制对病理医师要求高,术中快速活体组织病理检查时间紧（40分钟内）,术中快速活体组织病理检查,1.手术前一天向病理科递交快速活检申请单2.由经过训练的主治医师以上的病理医师主持3.主检病理医师应了解：临床情况手术所见既往有关的病理学检查情况,术中快速活体组织病理检查1.手术前一天向病理科递交快速活检,术中快速活体组织病理检查,适用范围1. 需确定病变性质以决定手术方案的标本2. 了解恶性肿瘤的扩散情况3. 确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织 残留4. 确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等,术中快速活体组织病理检查适用范围,确定病变性质,凡有可能应尽量在术前明确诊断尽量减少探查手术。克服“扒拉扒拉看看”的局面。术中快速活体组织病理检查不应作为提前获得病理学诊断的途径。小标本，勉强做术中快速活体组织病理检查，可能失去获得准确诊断的机会。报告术中快速活体组织病理检查时，手术者已下台。临床医生根本不认为是恶性病变，只是为 了万一出现错误，责任在病理科,确定病变性质凡有可能应尽量在术前明确诊断,术中快速活体组织病理检查,慎用或不宜范围例举:1.涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术2.疑为恶性淋巴瘤3.过小的标本（检材长径0.2cm者）4.术前易于进行常规活检者5.脂肪组织、骨组织和钙化组织6.需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤7.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤8.已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）,术中快速活体组织病理检查慎用或不宜范围例举:,甲状腺滤泡性病变,报告：（左）甲状腺滤泡性病变，圆形，境界清楚，可能为良性。含义：1）为甲状腺滤泡性病变，不是乳头状癌、髓样癌和未分化癌。但区别腺瘤与滤泡癌是有困难的。2）冰冻切片观察被膜侵犯有明显局限性，虽然未见，不能除外。 3）冻切片观察血管内瘤栓极不可靠。,甲状腺滤泡性病变报告：（左）甲状腺滤泡性病变，圆形，境界清楚,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,术中快速活体组织病理检查,标本挤压标本烧灼人工假象标本干涸富于水分标本的冰晶,术中快速活体组织病理检查标本挤压,病理的难度,手术越来越细，病理难度越来越大活检标本越来越小，越来越碎，越来越煳病人的维权意识越来越强，病理报告的法律作用越来越大，病理诊断的准确性要求越来越高,病理的难度手术越来越细，病理难度越来越大,刀刃上的舞者,没有鲜花，没有掌声，甚至没有感谢，没有观众，他们在舞蹈，为自己的责任与良知，为追求内心中的真理，在舞蹈；而这样的舞蹈，一旦失误，除了顺着刀片低落的鲜血，更让他们难以理解的恐怕还是患者的不解与谩骂，甚至拳脚相加。 临床出错像开汽车车祸多而轻，病理出错像开飞机失事少却重,刀刃上的舞者没有鲜花，没有掌声，甚至没有感谢，没有观众，他们,一脚在医院一脚在法院,人命关天：病理医生的诊断错误危害大没完没了：切片、蜡块、资料保存30年铁证如山:镜下视野不变，诊断标准随时代而变，但大的原则不能变铁打的切片，流水的医生要想富，做手术，做完手术告大夫，赢了就是万元户,一脚在医院一脚在法院人命关天：病理医生的诊断错误危害大,金标准的局限性,病理诊断不是万能的 只诊断有形态改变者只反映疾病的阶段性变化受制于标本的代表性程度只反映当时的认知承担和标准有不确定性，尤其是交界性病变,金标准的局限性病理诊断不是万能的,正确对待病理诊断错误,世界上不犯错误的病理医生还没有出生 世界上没有哪家医院的病理诊断的准确率达到100%。美国医院对其所有的病理科都有严格的质量控制，所以绝大部分医院病理科诊断准确率能达到95 有些错误是难免的，而另外有些错误又不是难免的，我们怎么来判定该不该容忍它,正确对待病理诊断错误世界上不犯错误的病理医生还没有出生,学好临床病理有用,医疗：更深入细致地了解疾病，指导诊断和治疗科研：尤其是形态学研究。升学：大多数临床专业的专业基础教学：把疾病从基础到临床讲透,学好临床病理有用医疗：更深入细致地了解疾病，指导诊断和治疗,免疫组化技术及其应用,免疫组化技术及其应用,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,EnVision二步法,抗原,一抗,二抗多聚体酶,EnVision二步法抗原一抗二抗多聚体酶,组织化学与免疫组织化学技术的区别 组织化学技术： （HE 特殊染色） 通过应用某些能与组织、细胞化学成分特异性结合的显色试剂，定位的显示组织、细胞的特殊化学成分的一门技术。 优点：既保存原有的形态改变又显示特殊化学成分达到形态、功能与代谢相结合。 （不敏感、特异性差）,组织化学与免疫组织化学技术的区别,组织化学与免疫组织化学技术的区别 免疫组织化学技术： 将抗原、抗体反应的特异性与组织化学反应的可见性结合在一起，形成了免疫组织化学技术。 优点： 1、形态、功能与代谢相结合（微量） 2、检测的成分更加广泛、敏感、特异性更强,组织化学与免疫组织化学技术的区别,免疫组织化学技术的优点1、特异性强2、敏感性高3、定位准确4、形态、功能与代谢相结合,免疫组织化学技术的优点,免疫组织化学,诊断标志(diagnostic marker)预后判断标志(prognostic marker)治疗预测标志(predictive marker),免疫组织化学 诊断标志(diagnostic marker),诊断标志物,确定肿瘤的组织起源(肿瘤的分化方向)判定转移瘤的原发部位骨转移癌：甲状腺球蛋白+(甲状腺癌) PSA+(前列腺癌)提示肿瘤的发生机制大细胞间变性淋巴瘤ALK+:t（2；5）确定肿瘤良恶性 淋巴瘤表现为单克隆性淋巴细胞增生。,诊断标志物 确定肿瘤的组织起源(肿瘤的分化方向),男性生殖系统前列腺疾病一、前列腺的标记物 1、前列腺特异性抗原（PSA） （浆+ ）正常：在雄激素的调节下腺泡上皮、导管上皮分泌 是前列腺来源的肿瘤的敏感、特异的标记物，但不能区分良恶性 （1）前列腺腺泡上皮、导管上皮：顶端胞质+ （2）良性增生上皮：顶端胞质+ （3）前列腺癌（除外分化最差的）均阳性 分化越高，阳性越强 （4）偶尔前列腺以以外组织局灶弱+（多为尿路的腺上皮及其癌；唾液腺、乳腺癌等）尿路上皮,男性生殖系统,2、高分子量角蛋白34 E 12 （浆+ ） CK5/6 （浆+ ） P63 （核+ ） 能区分良恶性: 增生良性 PIN：基底细胞（浆+ ） 癌：能帮助区分良恶性 -甲基酰基辅酶消旋酶（P504s） （浆+ ） 癌：敏感性、特异性表达约80100 正常（偶尔腔面+）萎缩型腺体结节性增生（ 12% +） 非典型性腺瘤性增生（AAH）（ 17% +） 高级别PIN （ 90% +） 前列腺间质的平滑肌、尿路上皮癌、肾细胞癌、及结肠癌也可+,2、高分子量角蛋白34 E 12 （浆+ ）,病例,患者男性，69岁，指诊发现前列腺右侧结节，血清PSA不升高。行前列腺结节穿刺活检。,病例,病理组织学特点 送检穿刺软组织6条。病理组织学显示部分为良性增生的前列腺组织，部分为多灶性活跃性增生性病变。活跃性增生性病变部分由中小腺管构成；部分由增生的密集腺体构成，其中腺体有乳头状结构，呈明显的基底细胞增生，部分增生的基底细胞呈小片状分布。,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理组织学特点,活跃性增生性病变区均由两种细胞组成，一种为柱状细胞被覆腺管内层，其外为增生的基底细胞。柱状细胞和基底细胞均无明显异型性，未见明显核仁。,病理组织学特点 活跃性增生性病变区均由两,p504S,p504S,34E12,34E12,免疫组化染色结果,细胞角蛋白（34E12）示基底细胞存在，显示基底细胞弥漫性增生。对前列腺癌诊断具有相对特异性的p504s阴性。,免疫组化染色结果 细胞角蛋白（34,本例患者的最后病理诊断：前列腺良性增生，部分区域伴基底细胞明显增生。,本例患者的最后病理诊断：前列腺良性增生，部分,病 例,男 , 70岁排尿不畅2月余，血清PSA正常临床诊断:前列腺增生手术: 前列腺电切,病 例 男 , 70岁,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,P63,P63,34E12,34E12,P504S,P504S,病理诊断,前列腺硬化性腺病,病理诊断前列腺硬化性腺病,病例3,病例3,葡萄胎：又称水泡状胎块（hydatidiform mole）是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。分两种：完全性 占多数，恶变率高 部分性 占少数，恶变罕见,葡萄胎：又称水泡状胎块（hydatidiform mole）,镜下观,、滋养细胞增生、绒毛间质水肿、间质内胎源性血管消失,镜下观,完全性水泡状胎块绒毛水肿,中心池形成滋养细胞增生46XX or 46XY,完全性水泡状胎块,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,部分性水泡状胎块水肿和正常两型绒毛出现胚胎,部分性水泡状胎块,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,遗传学的关系,完全性葡萄胎 染色体基因组（genome）来源父系，即空卵受精（fertilization of an empty egg）学说。 空卵23X受精卵（23X）46XX 多数 空卵23X、23Y受精卵（46XY）称双精子受精（dispermy） 少数部分性葡萄胎 核型是三倍体 正常卵子（23X）双精子（23X、23Y）69XXY（占80）或69XXX或69XYY,遗传学的关系完全性葡萄胎 染色体基因组（genome）来源,Immunohistochemistry of p57kip2 is a powerful maker in separating complete mole from its mimics (partial mole and hydropic villi).,Immunohistochemistry of p57kip,P57: An imprinted gene which is silenced at the paternal allele (paternal imprinting) and expressed only from the maternal allele.,P57: An imprinted gene which i,HYDROPIC VILLI IN MISSED ABORTION,HYDROPIC VILLI IN MISSED ABORT,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,COMPLETE HYDATIDIFORM MOLE,COMPLETE HYDATIDIFORM MOLE,P57-,P57-,PARTIAL HYDATIDIFORM MOLE,PARTIAL HYDATIDIFORM MOLE,P57+,P57+,P57+,P57+,10%的病理诊断是疑难的,采用免疫组化检查后, 50-80%的疑难病例获得正确诊断,10%的病理诊断是疑难的 采用免疫组化检查后, 50-80%,病理科病理科管理与病理诊断剖析课件,当免疫组化结果与HE诊断不相符或相矛盾时,原则上仍以HE诊断为准,当免疫组化结果与HE诊断不相符或相矛盾时 原则上,