病理生理学DICdabei课件.pptx
第一节 DIC 概 述,50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生,？,第一节 DI,致病因素,激活凝血物质,凝血酶,微血栓,凝血物质耗竭,血液低凝 纤维蛋白溶解亢进,DIC关键,出血 休克器官功能障碍贫血,DIC概念:,致病因素激活凝血物质凝血酶微血栓凝血物质耗竭血液低凝,2.主要形态学变化：微血栓形成,3.表现：出血 休克 器官功能障碍 贫血,4. DIC是病理过程,1.DIC的特征 ：凝血功能失常,2.主要形态学变化：微血栓形成3.表现：出血 休克 器官功,二.DIC的分期:,高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗， 纤溶系统激活，出血继发性纤溶亢进期: 纤溶酶增多，FDP形成 出血加重,二.DIC的分期:高凝期: 凝血酶增多，微血,1.按发生速度：急性：亚急性：慢性：,DIC的分型:,几小时或1-2天内发生，常见于严重G-感染,异型输血,急性移植排斥反应,数天内逐渐形成，常见于恶性肿瘤转移,宫内死胎,常见于慢性溶血性贫血,恶性肿瘤,1.按发生速度：DIC的分型:几小时或1-2天内发生，,代偿型 失代偿型 过度代偿型,2. 按代偿情况,消耗=生成 消耗生成 消耗生成DIC程度 轻 急重 慢性，恢复期症 状 不明显 典型 不明显,凝血因子,血小板,代偿型 失代偿型 过度代,DIC的病因:,DIC的病因: 类 型,第二节DIC发病机制,一.正常的凝血和抗凝血过程,（一）凝血过程,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,一.正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程 凝血酶原, a,内凝系统,外凝系统,凝血酶原凝血酶形成纤维蛋白形成 a凝血酶,1. 体液抗凝 AT-III、heparin 组织因子途径抑制物（TFPI） 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统（PC）,（二）抗凝血过程,1. 体液抗凝（二）抗凝血过程,灭活凝血酶a,a,a,a,X1000,抗凝血酶和肝素：,灭活凝血酶a,a,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素X1,TFPI：,a,Xa失活,内皮细胞,TFPI,TFPI：a,Xa失活内皮细胞TFPI,凝血酶原,凝血酶,蛋白S,a, a失活,蛋白C活化,蛋白C,TM-PC：,凝血酶原 凝血酶蛋白S a, a失活蛋白C活,2. 细胞抗凝 单核吞噬细胞系统吞噬作用,2. 细胞抗凝,3.纤维蛋白溶解过程,纤溶酶原激活物形成,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,3.纤维蛋白溶解过程 纤溶酶原激活物形成 纤溶酶原,了解DIC的防治原则。癌细胞:分泌某些促凝物质，激活F等消耗=生成 消耗生成 消耗生成肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等。单核吞噬细胞系统吞噬作用红细胞，称为裂体细胞（超过红细胞数2%），是诊胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。组织损伤: 脑、肺等TF丰富0 12/L），外周血见裂体细胞；凝血酶原激活物的形成DIC出血（腹主动脉瘤术后）血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）原因：内毒素刺激，白血病治疗50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生（二）、血管内皮细胞损伤, 凝血、抗凝调控失调严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、a, a失活50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、,4、血管内皮细胞,抗血小板作用(PGI2, NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素样分子)纤溶作用(tPA,uPA),了解DIC的防治原则。4、血管内皮细胞抗血小板作用(PGI2,二、DIC的发病机制,二、DIC的发病机制 凝血抗凝凝血抗凝凝血抗凝,（一）、组织因子释放，启动凝血系统,组织损伤: 脑、肺等TF丰富产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TF最丰富）癌细胞:分泌某些促凝物质，激活F等,（一）、组织因子释放，启动凝血系统组织损伤: 脑、肺等TF,组织因子的活性,组织,TF（U/mg）,肝脏 10肌肉 20脑 50肺 50胎盘 2000,组织因子的活性组织 TF（U/mg）肝脏,（二）、血管内皮细胞损伤, 凝血、抗凝调控失调,（二）、血管内皮细胞损伤, 凝血、抗凝调控失调,受损的内皮细胞表面,正常内皮细胞（电镜扫描）,缺氧酸中毒内毒素抗原-抗体复合物,受损的内皮细胞表面正常内皮细胞（电镜,1.胶原暴露，激活内凝系统,2.释放TF，激活外凝系统,血管结构示意图,3.抗凝作用、纤溶活性降低,1.胶原暴露，激活内凝系统 2.释放TF，激活外凝系统血,（三）、血细胞大量破坏,1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制： 红细胞损伤 ADP释出 血小板激活 血小板 黏附聚集 红细胞膜磷脂释出 凝血因子浓缩 凝血酶生成,（三）、血细胞大量破坏1.红细胞损伤,2.白细胞损伤,原因：内毒素刺激，白血病治疗,机制：释放组织因子，启动外凝系统, 2.白细胞损伤原因：内毒素刺激，白血病治疗机制：释放组,3.血小板激活 原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损 机制：激活、粘附、聚集,3.血小板激活,DIC程度 轻 急重 慢性，恢复期正常：（-） DIC：（+）DIC出血（腹主动脉瘤术后） a其他促凝物质入血 激活凝血系统 a机制：激活、粘附、聚集功能衰竭消耗=生成 消耗生成 消耗生成 消耗生成内皮受损凝血、抗凝调控失调流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生The patient with Waterhouse-Friderichsen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.Ia( I) degradation：意义：检查FDP片段的存在。50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。,（四）、促凝物质入血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。,DIC程度 轻 急重 慢,发病机制小结,DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！,发病机制小结病因内皮受损凝血、抗凝调控失调组织破坏组织因,第三节影响DIC发生发展的因素,一.单核吞噬细胞系统功能受损,清除活化的凝血因子功能,全身性Shwartzman反应：,i.v内毒素 24h i.v内毒素DIC,（单核吞噬细胞系统功能被封闭）,一.单核吞噬细胞系统功能受损清除活化的凝血因子功能全身性S,肝脏损伤,释放组织因子,抗凝血酶生成减少,激活凝血因子,二.肝功能严重障碍,肝脏损伤释放组织因子抗凝血酶生成减少激活凝血因子二.肝功能严,三血液高凝状态,妊娠,酸中毒,血液凝固性增高,三血液高凝状态妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少胎,四.微循环障碍,3、微循环障碍,肝肾灌流不足,清除凝血及纤溶产物能力,2、缺血,组织缺氧、酸中毒,组织损伤血管内皮损伤,1、淤血,血流缓慢,血液淤积,血细胞聚集,微血栓,四.微循环障碍3、微循环障碍肝肾灌流不足清除凝血及纤溶产物能,用药不当：如6-氨基己酸使用不当 （纤溶抑制剂）,五、其它,五、其它,第四节 DIC时机体的功能代谢,一.凝血功能障碍出血,机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活3.FDP形成(抗凝血）,一.凝血功能障碍出血 机制：,组织损伤: 脑、肺等TF丰富DIC的特征 ：凝血功能失常AT-III、heparin熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、78g/L（24g/L）；内皮受损凝血、抗凝调控失调释放TF，激活外凝系统肌肉 20正常：（-） DIC：（+）原因：内毒素刺激，白血病治疗RBC，WBC，Plt受损血液凝固性微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（二）、血管内皮细胞损伤, 凝血、抗凝调控失调DIC时机体的功能代谢血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；机制：释放组织因子，启动外凝系统DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！DIC的特征 ：凝血功能失常,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,组织损伤: 脑、肺等TF丰富DIC出血（腹主动脉瘤术后）,Ia( I) degradation：,Fbg A, B, X Fbn X,Y, D , E,二聚体,多聚体,3P试验,D Y,D E,Ia( I) degradation：Fbg,FDP检测:,血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验） 正常：（-） DIC：（+） 意义：检查FDP片段的存在。,FDP检测:血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）,二.器官功能障碍,微血栓形成,器官缺血，缺氧,组织坏死,功能衰竭（single or multiorgan failure),DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,二.器官功能障碍 微血栓形成器官缺血，缺氧组织坏死,心肌中的微血栓肝内微血栓,血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。其他促凝物质入血 激活凝血系统流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！Fbn X,Y, D , E,二聚体,多聚体DIC出血（腹主动脉瘤术后）（二）、血管内皮细胞损伤, 凝血、抗凝调控失调消耗=生成 消耗生成 消耗生成（三）、血细胞大量破坏Fbn X,Y, D , E,二聚体,多聚体DIC的特征 ：凝血功能失常DIC出血（腹主动脉瘤术后）DIC出血（腹主动脉瘤术后）机制：激活、粘附、聚集0 12/L），外周血见裂体细胞；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；肝炎、病毒性心肌炎等。早期进行抗凝治疗小剂量肝素,血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验） 肾内微血栓肺泡肺内微,华-佛氏综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome):微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。,华-佛氏综合征,The patient with Waterhouse-Friderichsen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.,The patient with Waterhouse-Fr,席-汉氏综合征 (Sheehan syndrome):微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。,病理生理学DICdabei课件,三.循环功能障碍休克,器官功能障碍,三.循环功能障碍休克器官功能障碍缺血,缺氧酸中毒回心血量微,消耗=生成 消耗生成 消耗生成 消耗生成影响DIC发生发展的因素微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、内皮受损凝血、抗凝调控失调0 12/L），外周血见裂体细胞；,四.微血管病性溶血性贫血,微血管壁,纤维蛋白网,血小板血栓,消耗=生成 消耗生成 消耗生成四.微血管病,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右520,裂体细胞(schistocyte),裂体细胞,DIC时因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)。 外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的变形红细胞，称为裂体细胞（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。,四.微血管病性溶血性贫血,四.微血管病性溶血性贫血,微血管病性溶血性贫血机制：1. 红细胞被机械性破坏2. 红细胞变形能力,病理生理学DICdabei课件,第五节 DIC的防治原则,一.防治原发病二.改善微循环: 低分子右旋糖苷三.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1.早期进行抗凝治疗小剂量肝素 2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和 血小板 3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药,第五节 DIC的防治原则一.防治原发病,本章目的要求,1.掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念。2.掌握DIC的发病机制，机体功能代谢变化及其机制。3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。4.了解DIC的防治原则。,本章目的要求,病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），3P试验阳性。尿蛋白+，RBC+。 诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克,试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。,病例 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离,3P试验：即鱼精蛋白副凝试验,意义：DIC患者呈阳性反应,+,+,3P试验：即鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白单体FDP鱼精蛋白意义：,致病因素,激活凝血物质,凝血酶,微血栓,凝血物质耗竭,血液低凝 纤维蛋白溶解亢进,DIC关键,出血 休克器官功能障碍贫血,DIC概念:,致病因素激活凝血物质凝血酶微血栓凝血物质耗竭血液低凝,50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生意义：检查FDP片段的存在。组织因子途径抑制物（TFPI）血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；清除活化的凝血因子功能内皮受损凝血、抗凝调控失调肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等。组织损伤: 脑、肺等TF丰富全身性Shwartzman反应：微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。血液低凝患者，女，29岁。组织损伤: 脑、肺等TF丰富代偿型 失代偿型 过度代偿型抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素样分子)症 状 不明显 典型 不明显血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。纤溶酶原激活物形成,灭活凝血酶a,a,a,a,X1000,抗凝血酶和肝素：,50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生,TFPI：,a,Xa失活,内皮细胞,TFPI,TFPI：a,Xa失活内皮细胞TFPI,发病机制小结,DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！,发病机制小结病因内皮受损凝血、抗凝调控失调组织破坏组织因,第三节影响DIC发生发展的因素,一.单核吞噬细胞系统功能受损,清除活化的凝血因子功能,全身性Shwartzman反应：,i.v内毒素 24h i.v内毒素DIC,（单核吞噬细胞系统功能被封闭）,一.单核吞噬细胞系统功能受损清除活化的凝血因子功能全身性S,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；症 状 不明显 典型 不明显The patient with Waterhouse-Friderichsen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、DIC出血（腹主动脉瘤术后）试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。71012/L（3.外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的变形如6-氨基己酸使用不当DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！Fbg A, B, X全身性Shwartzman反应：革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等;病毒性微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。消耗=生成 消耗生成 消耗生成78g/L（24g/L）；血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）单核吞噬细胞系统吞噬作用DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,DIC时因微血管发生病理变化而导致红凝血酶原激活物的形成DIC出血（腹主动脉瘤术后）机制：释放组织因子，启动外凝系统血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统（PC）微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。纤溶作用(tPA,uPA)掌握DIC的发病机制，机体功能代谢变化及其机制。纤维蛋白（原） FDP代偿型 失代偿型 过度代偿型组织损伤: 脑、肺等TF丰富肝炎、病毒性心肌炎等。宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等。The patient with Waterhouse-Friderichsen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.癌细胞:分泌某些促凝物质，激活F等胶原暴露，激活内凝系统微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。消耗=生成 消耗生成 消耗生成内皮受损凝血、抗凝调控失调血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；,血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；DIC时因微血,
