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病理妊娠专题知识,病理妊娠专题知识,第一节 流 产,概念：流产、早期流产、晚期流产。 【病因】 1、遗传基因缺陷 早期流产的主要原因。 2、母体因素 全身疾病、生殖器官疾病、内分泌功能失调、不良习惯、创伤、免疫功能异常。 3、环境因素 【病理】,胚胎或胎儿死亡,底蜕膜出血，胚胎与其分离,宫缩胚胎被排出,病理妊娠专题知识,2,第一节 流 产 概念：流产、早期,【临床诊断与处理】 （一）发展过程 继续妊娠 先兆流产 不全流产 难免流产 完全流产 （二）分类及三种特殊情况,病理妊娠专题知识,3,【临床诊断与处理】病理妊娠专题知识3,病理妊娠专题知识,4,症 状 体 征出血量下腹痛 组,（三）处理要点 1、先兆流产 （1）卧床、禁性交、妇检应轻柔。 （2）药疗： 维生素E1020mg 3次/日。 黄体酮20mg 肌注 1次/日至阴道流血停止后37日。 HCG20003000U肌注 1次/隔日。 小量镇静剂 （3）观察阴道流血量及腹痛情况。,病理妊娠专题知识,5,（三）处理要点病理妊娠专题知识5,2、难免、不全、稽留 促妊娠物排出，防出血及感染，行刮宫术（必要时可静滴缩宫素。输血输液、用抗生素；稽留流产者，凝血功能正常才手术，术前可用雌激素，1次未刮净者，57日后可2次刮宫）。 3、习惯性 孕前夫妇进行遗传病检查。妊娠后按先兆流产治疗。 4、流产感染 刮宫及积极抗感染。,病理妊娠专题知识,6,2、难免、不全、稽留 促妊娠物排出，防出血病理妊娠,5、康复与保健指导 （1）建议孕妇应保证充足睡眠和休息，避免乘坐震动剧烈交通工具；不要做腹部紧张或使腹压增高的动作。孕早期禁性生活。流产后到医院检查，明确病因，对症治疗。流产后需45个月后，才考虑再次怀孕。先兆流产阴道流血超过1周者，不宜强行保胎。 （ 2 ）预防感染：流产后1个月内禁坐浴和性生活。,病理妊娠专题知识,7,5、康复与保健指导病理妊娠专题知识7,第四节 异位妊娠,【病因】 1、输卵管病变 2、输卵管发育不良或功能异常 3、受精卵游走 4、其他 【病理】 1、输卵管妊娠流产 2、输卵管妊娠破裂 3、陈旧性宫外孕 4、继发腹腔妊娠 5、子宫内膜蜕膜样变化,病理妊娠专题知识,8,第四节 异位妊娠 【病因】 病,【临床表现】 1、症状 （1）停经：多约68周停经史。 （2）腹痛：就诊最主要症状。妊娠后一下腹隐痛或酸胀感，流产或破裂时，突发一下腹撕裂样痛，伴恶心、呕吐、肛门胀坠感、肩胛部放射痛。 （3）阴道流血：不规则、经量，常伴蜕膜排出。 （4）昏厥与休克（自我感受）：腹腔内出血多者。 （5）腹部包块。,病理妊娠专题知识,9,【临床表现】病理妊娠专题知识9,2、体征 （1）一般情况：呈贫血貌，大出血者呈休克征象。 （2）腹部检查：下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，患侧更甚。出血多者叩诊有移动性浊音。 （3）妇科检查：见宫口有自宫腔的少量出血，后穹隆饱满、触痛；宫颈有摇摆痛及抬举痛；出血多则子宫一侧有漂浮感，其侧或后方触及边界不清、大小不一的压痛包块。 【诊断】 1、症状与体征 2、辅助检查 （1）HCG测定：HCG定量测定是早期诊断的重要方法及对保守治疗效果评价有重要意义。,病理妊娠专题知识,10,2、体征病理妊娠专题知识10,（2）超声诊断：阴道B超较腹超准确性高。 早期诊断： HCG定量+阴道B超。 （3）阴道后穹隆穿刺术：适于疑腹腔内出血者，为简单可靠的诊断方法。抽出暗红色不凝血液为有血腹存在。 （4）腹腔镜检查：可确诊并起治疗作用。大量内出血或伴休克者禁用。 （5）子宫内膜病理检查：见蜕膜未见绒毛为宫外孕。 【鉴别】 1、黄体破裂出血 2、急性盆腔炎 3、急性阑尾炎 4、流产 5、卵巢囊肿蒂扭转,病理妊娠专题知识,11,（2）超声诊断：阴道B超较腹超准确性高。病理妊娠专题知,【处理】 1、手术治疗 （1）输卵管切除术：适于内出血多并休克者。 （2）保守性手术：保留患侧输卵管。适于有生育要求者。可经腹部或腹腔镜进行。 2、非手术治疗 （1）中医中药 （2）化疗：适于未输卵管流产或破裂，且保留生育者。MTX可全身用药，可腹腔镜直视下穿刺或切开输卵管吸出胚胎后注入MTX。,病理妊娠专题知识,12,【处理】病理妊娠专题知识12,3、康复与保健指导 （1）术后保持外阴清洁和注意性生活卫生。术后禁性生活1个月。 （2）告知有生育要求者，术后避孕半年；再妊娠时，及时就医检查。已生育者应采取有效避孕措施，防止再发病。,病理妊娠专题知识,13,3、康复与保健指导病理妊娠专题知识13,第七节 前置胎盘,概念 【病因】 1、子宫内膜病变 2、受精卵发育迟缓 3、胎盘异常 【分类】 3种类型（以检查确定分娩方式时为准）： 1、完全性 2、部分性 3、边缘性,病理妊娠专题知识,14,第七节 前置胎盘 概念病理妊娠专题知,【临床表现】 1、症状 反复发生无诱因的无痛性阴道出血。 2、体征 （1）全身情况：若大出血可休克。反复出血至贫血征。 （2）腹部检查：子宫与孕月符，先露高浮或胎位异常。 3、对母儿的影响：产后出血；植入性胎盘；产褥感染。 4、对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫死亡；早产。 【诊断与鉴别诊断】 1、病史与症状 2、体征与辅助检查 腹部检查；阴道检查：少用，禁肛查。 3、B超。 4、产后检查胎盘胎膜 前置部分的胎盘有紫黑色压迹血块附着；若破膜口距胎盘边缘7cm，为边缘性。 5、实验室检查,病理妊娠专题知识,15,【临床表现】病理妊娠专题知识15,【处理】 1、期待疗法 在孕妇安全前提下，36周前，尽量让胎儿接近足月。住院观察，绝对卧床（左侧卧），纠正贫血，可酌情吸氧、用镇静剂、止血药、促肺成熟药、避免肛、阴查。至36周最合适。 2、终止妊娠 适于出血致休克者，或近预产期反复出血者。方法为：剖宫产：为相对安全有效的手段。应注意：准备；切口；迅速止血。阴道分娩。 3、预防产后出血及感染 4、紧急情况转运的处理,病理妊娠专题知识,16,【处理】病理妊娠专题知识16,第八节 胎盘早剥,概念 【病因】 1、血管病变 2、机械性因素 3、与子宫有关的因素 4、全身性疾病 【病理生理】 1、病理变化 底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，促胎盘剥离。可出现子宫卒中、凝血功能障碍。 2、类型 显性剥离、隐性剥离和混合性剥离。,病理妊娠专题知识,17,第八节 胎盘早剥 概念病理妊,【临床表现】 （一）身体方面 根据胎盘早剥病情严重程度，Sher将其分为3度： 1、度 多见于分娩期，胎盘剥离面积小。症状：常无腹痛或腹痛轻微。体征：贫血体征不明显。腹部检查:子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 2、度 胎盘剥离面1/3左右。症状：突然发生的持续腹痛、腰背酸痛，无阴道流血或流血量不多。体征：贫血程度与阴道流血量不符。疼痛程度与胎盘后积血成正比。腹部检查:子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显)，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,病理妊娠专题知识,18,【临床表现】病理妊娠专题知识18,3、度 胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。若病人无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。症状：较度加重。体征：可出现休克征象。腹部检查：宫缩间歇时不能松弛，子宫硬如板状，胎位扪不清，胎心消失。 4、并发症 可发生DIC和凝血机制障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、胎儿窘迫。 【辅助检查】 1、B超。 2、实验室检查：血常规和凝血功能。 【鉴别诊断】 1、前置胎盘 2、先兆子宫破裂,病理妊娠专题知识,19,3、度 胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。若病人,【处理】 1、纠正失血性休克 2、即终止妊娠 （1）剖宫产术：病情重，估计短时间不能结束分娩者。 （2）经阴道分娩 产妇情况好，估计短时间能从阴道娩出。 3、防治并发症,病理妊娠专题知识,20,【处理】病理妊娠专题知识20,第 六 节 妊娠期高血压疾病(参照本科教材内容),病理妊娠专题知识,21,第 六 节 妊娠期高血压疾病(参照本科教材内容)病理,概念,是妊娠期特有的疾病，其命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。多数病例在妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。,病理妊娠专题知识,22,概念 是妊娠期特有的疾病，其命名强调生育病理,【高危因素】 妊娠高血压病史或家族史；某血慢性疾病（慢性高血压、糖尿病、慢性肾炎）；矮胖初产妇、；6岁35岁；多胎、严重营养不良；精神过分紧张。 【病因学说】 免疫学说、血管内皮损伤学说、遗传学说、钙代谢平衡失调学说、凝血系统与纤溶系统失调学说。 【病生变化】 1、基本病理变化：全身小动脉痉挛。 2、主要脏器的病理变化 肾、肝、心、脑、子宫血管痉挛至胎盘血流灌注减少、其他。,病理妊娠专题知识,23,【高危因素】病理妊娠专题知识23,【分类及临床表现】 1、 妊娠期高血压 轻度 2、 子痫前期 重度 3、子 痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,病理妊娠专题知识,24,【分类及临床表现】病理妊娠专题知识24,妊 娠 期 高 血 压,妊娠期首次出现BP14090mmHg 并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。,病理妊娠专题知识,25,妊 娠 期 高 血 压 妊娠期首次出现BP14,子 痫 前 期,轻度： BP14090mmHg，孕20周后出现；尿蛋白300mg24h或（），可伴上腹不适、头痛等症状。 重度：BP160110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（）；血肌酐106molL；血小板100109L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,病理妊娠专题知识,26,子 痫 前 期 轻度： BP14090mmH,子 痫 前 期,体 征 辅 助 检 查 症 状轻度 BP 20周后尿蛋白 伴上腹不适、 14090 300mg24h或（） 头痛等症状。 重度BP 尿蛋白2.0g24h 160110 （）；血肌酐 持续性头痛、 106molL； 上腹不适；其 血小板100109L； 他脑神经或视 微血管病性溶血（血 觉障碍。 LDH升高）；血清ALT 或AST升高。,病理妊娠专题知识,27,子 痫 前 期 体 征,子 痫,子痫前期孕妇：抽搐不能用其他原因解释。,病理妊娠专题知识,28,子 痫 子痫前期孕妇：抽搐不,慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇：20周前无蛋白尿，若出现蛋白尿300mg24h；20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109L。,病理妊娠专题知识,29,慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇：20周前无蛋白,妊娠合并慢性高血压,BP14090（孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压）并持续到产后12周后。,病理妊娠专题知识,30,妊娠合并慢性高血压 BP14090（孕前或孕20,【诊断】 1、病史 2、症状与体征 3、辅助检查 （1）尿液检查：测尿比重、常规 ，必要时24小时尿蛋白定量。应1次/2日。 （2）血液生化检查：测血红蛋白量、血细胞比容、全血粘度、电解质、二氧化碳结合力、凝血功能、肝肾功能等。 （3）眼底检查：动静脉比例，反映疾病严重程度。 （4）心电图检查 （5）其他 【鉴别诊断】 子痫发作应与癫痫、癔症、尿毒症及糖尿病的昏迷鉴别。,病理妊娠专题知识,31,【诊断】病理妊娠专题知识31,【治疗】 （一）妊娠期高血压 1、休息 注意卧位 2、饮食 3、药物 4、监护母儿状态 间歇供氧；每日测体重与血压。 （二）子痫前期 住院治疗；防子痫及并发症发生。 1、一般处理 监护母儿、定期做辅助检查。 2、药物治疗 （1）解痉药：首选硫酸镁。 注意： 药理作用,病理妊娠专题知识,32,【治疗】病理妊娠专题知识32,用法：首次负荷量：25硫酸镁20ml+5葡萄糖100ml iv（1020min） 继之25硫酸镁60ml+5葡萄糖1000ml drip（12g/h） 毒性反应：须遵循的4点要求。 （2 ）镇静药：慎用 地西泮 5mg tid 10mg 10mg iv 哌替啶 50100mg drip （3）降压药： 舒张压110mmHg时，选用 硝苯地平 10mg tid 拉贝洛尔 50100mg +5葡萄糖500ml drip 稳定 后口服。,m,病理妊娠专题知识,33,用法：首次负荷量：25硫酸镁20ml+5葡萄糖m,肼屈嗪 2040mg +5葡萄糖500ml drip 硝普钠 50mg +5葡萄糖1000ml drip 强速降压， 妊娠不宜用，不宜72h。 （4）扩容药：指征： （5）利尿药： 呋塞米 2040mg iv 24h 可重复用。 3、适时终止妊娠 （1）指征：治疗2448h无好转；34周；孕周34周，胎盘功能减退、胎已成熟或用药后肺成熟；子痫控制2h后。 （2）方式：引产：缩短第二产程；剖宫产。,病理妊娠专题知识,34,肼屈嗪 2040mg +5葡萄糖500ml,（三）子痫的处理 1、用药控制抽搐 2、监护要点 （1）专人护理：心电监护及胎监。观察与记录抽搐情况、次数及尿量。观察临产情况（宫缩）及有无并发症。 （2）防外伤：置床栏，防止坠床；取出口腔假牙，将缠纱布的压舌板放于上下臼齿间，防抽搐时咬伤唇、舌。 （3）减少刺激 （4）产科处理：同子痫前期。 【预防】 预测：孕中期平均动脉压（MAP）测定；翻身试验（ROT）；血液流变学试验；尿钙/肌酐比值测定（孕2432周）。,病理妊娠专题知识,35,（三）子痫的处理病理妊娠专题知识35,第 八 章 妊 娠 合 并 症,病理妊娠专题知识,36,第 八 章,病理妊娠专题知识培训课件,（二）分娩期 （三）产褥期 产后3天内，子宫缩复及组织潴留液回体循环心负担加重。 妊娠3234周、分娩期及产褥期最初3日内，心负担最重，易发心衰。,第一程：宫缩的血液入血循环；心排出量,第二程：产力使循环阻力；腹压使内脏血涌向心脏；用力肺循环压力,第三程：胎盘循环血突进体循环；腹压，大量血液入内脏，回心血,心脏负担加重，易发心衰,病理妊娠专题知识,38,（二）分娩期 第一程：宫缩的心脏负担加重，易发心衰病,【对胎儿的影响】 可致早产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫。 【诊断】 1、依据 2、心功能分级 4个级别。 3、早期心衰的诊断 轻活动后出现自觉症状。歇息时心率110次/分、呼吸20次/分。夜间因胸闷需坐起呼吸。肺底有持续性少湿啰，咳后不消失。 4、对妊娠耐受能力的判断 不宜妊娠为：心功能级、有并发症或心脏病变较严重。,病理妊娠专题知识,39,【对胎儿的影响】病理妊娠专题知识39,【防治】 （一）妊娠期 1、终止妊娠 不宜妊娠者在孕12周前人流。 2、预防心衰 （1）增加产检次数 监测心功能状态；有早期心衰者即住院；一般孕3638周住院待产。 （2）避免过劳和情绪激动，每日至少睡10h。 （3）合理饮食。自孕16周起，食盐摄入量小于45g/日。孕期体重增加不应超过10Kg （4）预防和治疗心衰的诱因动态观察心功能。 （5）治疗心衰,病理妊娠专题知识,40,【防治】病理妊娠专题知识40,（二）分娩期 1、分娩方式选择 剖宫产：心功能级、或心功能、级并有产科指征，择期剖宫产。术中、后严控输液，不宜再孕者，同做结扎术。 2、分娩期处理 （1）第一产程：给予抗生素与适当用镇静剂，监测生命体征及心率、胎心、宫缩。 心衰者：半卧位；高浓度吸氧；强心药。 （2）第二产程：缩短，阴道手术助产。 （3）第三产程：胎娩出后腹部置沙袋或用腹帯，宫缩不良者可注射缩宫素，禁用麦角新碱。,病理妊娠专题知识,41,（二）分娩期病理妊娠专题知识41,（四）产褥期 产后3日内，尤24小时内，易心衰，严监控；用抗生素至产后1周无感染停药；心功能及以上者不宜哺乳；不宜再孕者产后1周节育术。,病理妊娠专题知识,42,（四）产褥期病理妊娠专题知识42,第三节 糖 尿 病,【妊娠对糖尿病的影响】 1、孕期 可是隐性糖尿病显性化。 2、分娩期 消耗大，进食少，若胰岛素不及时减量，易发低血糖和酮症酸中毒。 3、产褥期 胎盘娩出后，体内激素分泌正常，使胰岛素需求量减少，若不及时调整，易发低血糖症。 【糖尿病对孕妇与新生儿的影响】 1、对孕妇 易并发妊娠期高血压疾病；易并感染，最常见为泌尿系统感染。；并发羊水过多；巨大胎发生率高；易发糖尿病酮症酸中毒。 2、对胎儿 巨大胎、畸形胎、死胎、死产、早产、新生儿低血糖、低血钙、死亡率均增高。,病理妊娠专题知识,43,第三节 糖 尿 病 【妊娠对糖尿病的影响,【诊断】 1、病史 2、临床表现 典型症状；反复的阴道念珠菌感染；孕妇体重90kg，伴羊水过多或巨大儿。 3、实验室检查 （1）糖筛查：常在妊娠24周28周进行。50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完。之后1小时测血糖值7.8 mmol/L，为异常。应再做75g葡萄糖耐量试验。 （2）75g葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹及服糖后1、2、3小时4个时点的血糖。血糖正常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。若其中2项或2项以上达到或超过正常值，即为妊娠期糖尿病。,病理妊娠专题知识,44,【诊断】病理妊娠专题知识44,【处理】 （一）不宜妊娠及早终止妊娠。 （二）妊娠期 确保孕前、孕期、分娩期血糖在正常范围。 1、饮食控制 2、药物治疗 饮食不能控制病情者，胰岛素为主要药疗，不用磺脲类及双胍类降糖药，引致胎低血糖或畸形。 3、孕期母儿监护,病理妊娠专题知识,45,【处理】病理妊娠专题知识45,4、分娩时间和方式的选择 （1）时间选择：监护母儿、控制血糖同时，尽量待胎成熟。若母儿情况良好一般孕至3839周。 （2）方式选择：有产科指征、病情严重、胎盘功能不全者，应剖宫产；阴道分者应监测血及尿糖、尿酮体。 （三）产褥期 分娩当日及以后，胰岛素量应减少，防低血糖，预防感染 遵医嘱用广谱抗生素；适当延迟伤口拆线时间。新生儿验血糖并按早产儿护理。注意保暖、吸氧。新生儿娩出30分钟后开始定时滴喂25葡萄糖液，并将其送新生儿病区观察与治疗。,病理妊娠专题知识,46,4、分娩时间和方式的选择病理妊娠专题知识46,第二节 急性病毒性肝炎,【妊娠对病毒性肝炎的影响】 妊娠使肝负担加重，易发急性肝坏死。 孕妇患急性肝炎后，易转为慢性。 【病毒肝炎对妊娠的影响】 （一）对孕妇 加重妊娠反应；孕晚期妊娠期高血压疾病发病率高；易发产后出血；重症肝炎常并发DIC；重症肝炎的可能性增高。 （二）对围生儿 畸胎、唐氏综合征发生率高、易流产、早产、死胎和新生儿死亡。乙肝母婴传播。,病理妊娠专题知识,47,第二节 急性病毒性肝炎 【妊娠对病毒性肝炎,【诊断】 1、病史 2、潜伏期 3、临床表现 不能用妊娠反应或其他原因解释的消化系统症状。尿色深黄。 皮肤、巩膜黄染，触诊肝肿大及肝区叩击痛。 辅助检查：血清检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高10倍以上且时间较长；胆红素17molL（1mg）以上；病原学标志物检测呈阳性反应。尿液：胆红素阳性。,病理妊娠专题知识,48,【诊断】病理妊娠专题知识48,【鉴别】 1、妊娠剧吐引起的肝损害 2、妊娠高血压疾病引起的肝损害 3、妊娠期畸形脂肪肝 4、妊娠期药物性肝损害,病理妊娠专题知识,49,【鉴别】病理妊娠专题知识49,【处理】 1、妊娠早期 轻症肝炎积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎适当治疗后终止妊娠。 2、妊娠中、晚期 避免终止妊娠、手术、使用对肝有影响的药物及过期妊娠。加强对胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。 3、分娩期 缩短第二产程，防止滞产、产道损伤及胎盘残留、产后出血（分娩前数日肌注维生素K1,备好新鲜血液，胎肩娩出后静注缩宫素）。预防感染：注意保护会阴，避免软产道损伤；防止新生儿产伤、窒息及羊水吸入。）。 4、产褥期：用对肝脏损害较小的抗生素控制感染。对不哺乳者，回奶不用雌激素。,病理妊娠专题知识,50,【处理】病理妊娠专题知识50,【预防】 1、加强围生期保健 将肝功能及肝炎病毒血清标志物检测作为产前检常规检查项目，定期复查。 2、乙型肝炎的免疫预防 （1）妊娠及避孕指导：急性期者应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。指导避孕期选用避孕套，禁用避孕药。 （2）孕期筛查：对孕妇应筛查夫妇双方HBsAg，检查无症状携带者的血清标志物。 （3）哺乳：产妇血HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性、后两项阳性及HBVDNA阳性者，只要其乳头无破损，是否哺乳，让产妇自行选择。 （4）阻断乙型肝炎病毒母婴传播的方法（略） 3.丙型肝炎的预防 减少医源型传播。,病理妊娠专题知识,51,【预防】病理妊娠专题知识51,