病毒性肝炎的治疗标准课件.pptx
治疗原则,病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待各型肝炎的治疗原则均以充足的休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过劳避免使用损害肝脏药物,2022/11/18,1,治疗原则病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学,急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量但要避免过度劳累饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物辅以药物对症及恢复肝功能。药物不宜太多以免加重肝脏负担一般不采用抗病毒治疗(急性丙型肝炎除外),2022/11/18,2,急性肝炎治疗,急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。2022/10/32急性,2022/11/18,3,个体化治疗原则给予综合治疗合理的休息、营养对症支持治疗（改善恢复肝功能）免疫调节治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗,慢性肝炎治疗,2022/10/33个体化治疗原则给予综合治疗慢性肝炎治疗,1一般治疗 (1)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。 (2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。 (3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。,2022/11/18,4,慢性肝炎治疗-一般疗治,1一般治疗2022/10/34慢性肝炎治疗-一般疗治,2药物治疗 (1)改善和恢复肝功能 (2)免疫调节 (3)抗肝纤维化 (4)抗病毒治疗,2022/11/18,5,慢性肝炎治疗-药物治疗,2药物治疗2022/10/35慢性肝炎治疗-药物治疗,2.1 改善和恢复肝功能：非特异性护肝药：维生素类还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等降酶药：五味子类(联苯双酯等)山豆根类(苦参碱等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齐墩果酸等有降转氨酶作用。部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜；退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重其他退黄药物无效，无禁忌症可选用。,2022/11/18,6,慢性肝炎治疗-药物治疗,2.1 改善和恢复肝功能：2022/10/36慢性肝炎治疗-,2.2 免疫调节：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1转移因子特异性免疫核糖核酸某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖IL-2LAK、CIK细胞回输,2022/11/18,7,慢性肝炎治疗-药物治疗,2.2 免疫调节：2022/10/37慢性肝炎治疗-药物治疗,2.3 抗肝纤维化：丹参 :提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成冬虫夏草核仁提取物Y 干扰素等,2022/11/18,8,慢性肝炎治疗-药物治疗,2.3 抗肝纤维化：2022/10/38慢性肝炎治疗-药物治,2.4 抗病毒治疗 目的：抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能减轻肝组织病变减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生提高生活质量，延长存活时间符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。,2022/11/18,9,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,2.4 抗病毒治疗 目的：2022/10/39慢性肝炎治,2.4 抗病毒治疗 目标：乙肝分阶段的治疗终点： HBV DNA检测不到 HBV DNA检测不到，HBeAg血清转换 HBV DNA检测不到， HBsAg血清转换 HBV DNA检测不到，肝内cccDNA消失,2022/11/18,10,丙肝：清除HCV,治愈,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,2.4 抗病毒治疗 目标：2022/10/310慢性肝炎,一般适应证：乙型肝炎1.1 HBV DNA105拷贝ml(HBeAg阴性者为104拷贝ml)1.2 ALT2正常上限(ULN)；如用干扰素治疗，ALT应10ULN血TBil2ULN1.3 如ALT2ULN但组织病理学Knodell组织学活动指数(HAl)4，或中度(G23)及以上炎症坏死和(或)中度(S2)以上纤维化病变。2. 丙型肝炎 HCV RNA阳性。,2022/11/18,11,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,一般适应证：2022/10/311慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,2022/11/18,12,适应证特殊情况： 对持续 HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 （1）对 ALT 大于正常上限且年龄40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。 （2）对 ALT 持续正常但年龄较大者（40 岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。 （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,2022/10/312适应证特殊情况：慢性肝炎治疗-抗病毒治,适应证注意事项：排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标,2022/11/18,13,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,适应证注意事项：2022/10/313慢性肝炎治疗-抗病毒治,抗病毒治疗疗效判断：完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转ALT正常，HBeAg血清转换；部分应答：介于完全应答和无应答之间者；无应答：HBV DNA或HCV RNA，ALT, HBeAg均无应答者。,2022/11/18,14,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,抗病毒治疗疗效判断：2022/10/314慢性肝炎治疗-抗病,抗病毒药物分类干扰素核苷类似物其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用,2022/11/18,15,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,抗病毒药物分类2022/10/315慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,1)干扰素a(IFN-a)：应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎机制:通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制优点：疗程相对固定，大约1年左右。乙肝患者HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。,2022/11/18,16,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,1)干扰素a(IFN-a)：2022/10/316慢性肝炎,（1）对 ALT 大于正常上限且年龄40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗前检查：对症：脑水肿者可用20甘露醇和呋塞米，注意水电解质平衡。主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调减轻内毒素血症； 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎有效者可继续治疗至1 2个月。1 改善和恢复肝功能：慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验降低门静脉压力，如普萘洛尔等有效者可继续治疗至1 2个月。乙酰谷酰胺、谷氨酸钠/钾、精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸静滴治疗避免引起血容量降低的各种因素。神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。拉米夫定剂量为每日100mg，顿服。HBeAg阳性者：HBV DNA 104拷贝/mL价格昂贵，供肝来源困难、排异反应、继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用。1)干扰素a(IFN-a)：不宜应用IFN-a情况：理想的疗程有待进一步确定。,适宜应用IFN-a情况：肝炎活动期ALT升高病程短女性年轻HBV-DNA低度低 HCV非1b基因型组织病理有活动性炎症存在,2022/11/18,17,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,不宜应用IFN-a情况：血清胆红素正常值上限2倍失代偿性肝硬化自身免疫性疾病重要器官病变(严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等)。,（1）对 ALT 大于正常上限且年龄40 岁者，也应考虑抗,IFN-a绝对禁忌证：妊娠精神病史 (如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病,2022/11/18,18,IFN-a相对禁忌症：甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病、高血压治疗前中性粒细胞 1.0 109/L和（或）血小板 50 109/L，TBIL51 mol/L,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,IFN-a绝对禁忌证：2022/10/318IFN-a相对禁,lFN-a的不良反应：类流感综合征：通常在注射后24小时发生，可给予解热镇痛药等对症处理不必停干扰素；骨髓抑制表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当中性粒细胞0.75109/L，或血小板50109/L时,应减量。当中性粒细胞0.50109/L，或血小板30109/L时,应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察,2022/11/18,19,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,lFN-a的不良反应：2022/10/319慢性肝炎抗病毒治,lFN-a的不良反应：神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药；失眠、轻度皮疹、脱发：根据情况可不停药。 少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、I型糖尿病等，亦应停药。,2022/11/18,20,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,lFN-a的不良反应：2022/10/320慢性肝炎抗病毒治,A IFN-a治疗慢性乙型肝炎：治疗方案(成年)：普通干扰素每次3MU5MU，推荐剂景为每次5MU，每周3次皮下或肌内注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)每周1次，疗程1年。多数认为聚乙二醇化干扰素治疗慢性乙型肝炎抗病毒效果优于普通干扰素。,2022/11/18,21,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗乙肝,A IFN-a治疗慢性乙型肝炎：2022/10/321慢性肝,慢性丙肝是可以临床治愈的疾病,2022/11/18,22,主要目标 = “治愈”无病毒无症状阻止疾病进展（坏死 / 纤维化）,次要目标 = 延缓 / 预防减少肝脏纤维化的进展减少延缓肝硬化的发生防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝,慢性丙肝是可以临床治愈的疾病2022/10/322主要目标,只要血清HCV RNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN-a治疗 联合利巴韦林可提高疗效。治疗方案：每次普通IFN-a 3M5MU或每次PEG-IFN a-2a 1351 80ug或PEG-lFN a-2b 1.01.5ugkg，皮下或肌内注射，每周1次疗程46个月无效者停药；有效者可继续治疗至1 2个月。疗程结束后随访612个月。应同时服用利巴韦林8001000mgd。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕6个月。,2022/11/18,23,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝,只要血清HCV RNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN,联合治疗优于单药治疗PEG-IFN优于普通IFN 利巴韦林禁忌者，单用PEG-IFN或IFN治疗利巴韦林临床用药关键 起始足量 争取保量 全程使用 小幅度减量,2022/11/18,24,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝,联合治疗优于单药治疗2022/10/324慢性肝炎抗病毒治疗,治疗前检查：生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基线状态或水平；对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压排除自身免疫性疾病。尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。,2022/11/18,25,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访,治疗前检查：2022/10/325慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,治疗过程中检查：开始治疗后的第1个月，应每12周检查1次血常规，以后每月检杏1次，直至治疗结束；生化学指标，包括ALT、AST等治疗开始后每月1次连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA；其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能；应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。,2022/11/18,26,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访,治疗过程中检查：2022/10/326慢性肝炎抗病毒治疗-,未控制的糖尿病、高血压难以戒除的酗酒或吸毒；目标：以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)每周1次，疗程1年。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源特殊情况HBV感染患者核苷(酸)类似物的抗病毒治疗：HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0、3.主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调减轻内毒素血症；慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗后可使血胆红素明显下降，PTA升高，但部分病例几天后又回复到原水平。有下列情况应停止治疗：治疗无效者；精神病史 (如严重抑郁症)脾功能亢进患者或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗辅以药物对症及恢复肝功能。对应用阿德福韦酯治疗者，应定期监测血清肌酐和血磷。慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物主要目标 = “治愈”降酶药：五味子类(联苯双酯等)山豆根类(苦参碱等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齐墩果酸等有降转氨酶作用。(1)改善和恢复肝功能,治疗结束后检查不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月检测1次ALT、AST、HBV血清标志和HBV DNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。,2022/11/18,27,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访,未控制的糖尿病、高血压治疗结束后检查2022/10/327慢,分类：核苷类似物和核苷酸类似物核苷类似物: 包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦目前已批准临床应用或正在进行临床试验的核苷(酸)类似物约有十余种，其中已经批准的药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定等。作用机制：核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。,2022/11/18,28,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,分类：核苷类似物和核苷酸类似物2022/10/328慢性乙肝,治疗的疗程根据患者情况而定对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg血清转换后继续用药1年以上HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少2年以上肝硬化患者需长期应用。无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药优点：口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者、肝衰竭患者。缺点：疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情反复或加重等。,2022/11/18,29,慢性肝炎抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,治疗的疗程根据患者情况而定2022/10/329慢性肝炎抗病,A 拉米夫定：拉米夫定剂量为每日100mg，顿服。不适合治疗对象有：自身免疫性肝病遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者，妊娠妇女。有下列情况应停止治疗：治疗无效者；治疗期间发生严重不良反应者，病人依从性差，不能坚持服药者。停药后应随访观察612个月，每36个月复查HBV DNA、HBeAg、ALT、AST等。拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适疲乏，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，15年的耐药率分别为14、38、49、67、69。,2022/11/18,30,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,A 拉米夫定：2022/10/330慢性乙肝抗病毒治疗-核苷,B 阿德福韦酯：阿德福韦酯是5一单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体。在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。剂量为每日10mg，顿服。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日lOmg剂量对肾功能影响较小。对应用阿德福韦酯治疗者，应定期监测血清肌酐和血磷。耐药发生率HBeAg阳性慢性乙型肝炎l5年分别为0、3、1 1、1 8、29HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0、3.0和 5.9-11。,2022/11/18,31,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,B 阿德福韦酯：2022/10/331慢性乙肝抗病毒治疗-核,C 恩替卡韦恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物起效迅速，1周即可有明显疗效成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA复制；对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为58。,2022/11/18,32,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,C 恩替卡韦2022/10/332慢性乙肝抗病毒治疗-核苷,D 替比夫定：是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。可迅速降低患者HBV病毒载量，治疗第52周和第104周获得的治疗应答率均高于拉米夫定ALT升高两倍的病人，治疗第104周可获得HBeAg血清转换率30，而耐药率或导致的病毒学反弹较拉米夫定少见。用于乙型肝炎的剂量为600mg每天一次口服。不受进食影响，肾功能不全的病人必须减量。替比夫定具有良好的安全性和耐受性。常见的不良反应(发生率110)有：头晕、头痛、疲劳、腹泻、恶心、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、ALT升高和血肌酸激酶升高。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物，在动物试验中无致畸性。,2022/11/18,33,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,D 替比夫定：2022/10/333慢性乙肝抗病毒治疗-核苷,E 替诺福韦：一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，与阿德福韦类似，两者性质相近，药效相差很大替诺福韦的剂量每天1片，300mg。TDF治疗48周时HBeAg阳性CHB患者中 HBV DNA低于检测下线（ 400拷贝/ml）比率为76%、 HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。在HBeAg阴性CHB患者中HBV DNA低于检测下线（ 400拷贝/ml） 比率为93%、ALT复常率为76%。TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示，无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV耐药，还是ADV应答不佳、 LAM和ADV联合耐药等情况，TDF都表现出较高的病毒学应答，且耐受性良好。替诺福韦和恩替卡韦由于很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性，是抗乙肝病毒的一线药。,2022/11/18,34,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,E 替诺福韦：2022/10/334慢性乙肝抗病毒治疗-核苷,F 其他：正在进行期I临床试验的有恩曲他滨、克拉夫定正在进行期临床试验的有elvucitabine、vaItorcitabine、amdoxovir、racivir、LB80380等还有一些正在进行I期临床试验或临床前实验的药物,2022/11/18,35,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,F 其他：2022/10/335慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸,耐药突变及其处理：所有耐药基因突变位点都位于反转录酶区，耐药基因突变位点的定位命名，即从反转录酶区的起始的第1个氨基酸起，分别为rt1rt344。其中又再分为A、B、C、D、E、F、G等亚区。目前已知常见的耐药突变位点主要见于反转录酶区的A、B、C、D区。核苷类似物具有相近的耐药基因突变位点，拉米夫定的耐药基因突变位点主要是M204V和(或)L180M恩替卡韦的耐药突变位点主要是S202I和(或)184G替比夫定的耐药突变位点是M204l，可能存在交叉耐药阿德福韦酯的耐药突变位点主要是N236T和(或)181T，与其他核苷类似物无明显交叉耐药。发生基因耐药到出现病毒学反跳要间隔一段时间，病毒学反跳到肝炎发作又要间隔一段时间，定期密切监测可以把握耐药治疗的最佳时机。,2022/11/18,36,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,耐药突变及其处理：2022/10/336慢性乙肝抗病毒治疗-,血清胆红素正常值上限2倍肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；出现抑郁及精神症状应停药；5mg能有效抑制HBVDNA复制；TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示，无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV耐药，还是ADV应答不佳、 LAM和ADV联合耐药等情况，TDF都表现出较高的病毒学应答，且耐受性良好。病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA；缺点：疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情反复或加重等。抑制病毒复制，减少传染性；(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。（1）对 ALT 大于正常上限且年龄40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展立止血(巴曲霉)，卡巴克络(安络血)重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。 全程使用 小幅度减量慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物辅以人工肝支持系统治疗4 抗病毒治疗 目标：慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,耐药突变及其处理：,2022/11/18,37,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,血清胆红素正常值上限2倍耐药突变及其处理：2022/10,应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗前检查：生化学指标包括ALT、ANT、胆红素、白蛋白等；病毒学标志包括HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基线状态或水平根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等有条件时，治疗前后各行1次肝穿刺检查。,2022/11/18,38,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗前检查：2022,应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗过程中：生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA 根据病情需要检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。,2022/11/18,39,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗过程中：2022,应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗结束后：不论有无治疗应答，停药后前3个月每月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA以后每36个月检测1次，至少随访12个月。如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。,2022/11/18,40,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗结束后：2022,应用核苷类似物治疗时的监测和随访(24周)无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，治疗24周时HBV DNA仍可检测到，或HBVDNA下降2个log值以内者,应加用与其无交叉耐药的药物治疗。对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。,2022/11/18,41,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,应用核苷类似物治疗时的监测和随访(24周)2022/10/,2022/11/18,42,慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,2022/10/342慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验慢性乙型肝,特殊情况HBV感染患者核苷(酸)类似物的抗病毒治疗：应用化疗和免疫抑制剂治疗即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前l周开始服用，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定拉米夫定停药时间；肝移植患者应于肝移植术前l3个月开始服用，术中无肝期加用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日8001U，以后每周800IU)，并根据抗HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗HBs值浓度至少大于100-150mIUml，术后半年内最好大于500mIUm1)。理想的疗程有待进一步确定。,2022/11/18,43,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,特殊情况HBV感染患者核苷(酸)类似物的抗病毒治疗：2022,乙肝指南推荐流程图,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,乙肝指南推荐流程图慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展,2022/11/18,45,慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗,丙型肝炎防治指南（年更新版）,慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展2022/10/34,2022/11/18,46,慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗,丙型肝炎防治指南（年更新版）,2022/10/346慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗,TDF治疗48周时HBeAg阳性CHB患者中 HBV DNA低于检测下线（ 400拷贝/ml）比率为76%、 HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。5mg能有效抑制HBVDNA复制；如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月检测1次ALT、AST、HBV血清标志和HBV DNA。其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂(4)抗病毒治疗(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。个体化治疗原则给予综合治疗剂量为每日10mg，顿服。具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5-6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收；未经控制的自身免疫性疾病慢性丙肝是可以临床治愈的疾病慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素失代偿期乙型肝炎肝硬化对症支持治疗（改善恢复肝功能）慢性肝炎治疗-抗病毒治疗明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。75109/L，或血小板50109/L时,应减量。部分应答：介于完全应答和无应答之间者；,2022/11/18,47,慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗,丙型肝炎防治指南（年更新版）,TDF治疗48周时HBeAg阳性CHB患者中 HBV DNA,2022/11/18,48,治疗原则依据病情发展的不同时期（早中晚期）给予支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础早期免疫控制中后期预防并发症及免疫调节辅以人工肝支持系统治疗争取适当时机行肝移植治疗,重型肝炎治疗,2022/10/348治疗原则重型肝炎治疗,2022/11/18,49,重型肝炎治疗-支持对症（1）,卧床休息，实施重症监护。密切观察病情，防止医院感染。饮食方面：避免油腻，宜清淡易消化。由于重肝患者食欲极差肝脏合成能力低下热量摄入不足，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解补液量约15002000mld，注意出入量的平衡，尿量多时可适当增加补液量。,2022/10/349重型肝炎治疗-支持对症（1）卧床休息，,2022/11/18,50,注意维持电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压预防脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。,重型肝炎治疗-支持对症（2）,2022/10/350注意维持电解质及酸碱平衡。重型肝炎治疗,2022/11/18,51,重型肝炎治疗-促进肝细胞再生,肝细胞生长因子：小分子多肽类物质，主要来自动物(猪、牛等)的乳肝或胎肝，静脉滴注120200mgd，疗程一个月或更长可能有一定疗效。 前列腺素：可保护肝细胞减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环促进肝细胞再生，目前采用其脂质微球载体制剂，静脉滴注1020ugd。临床应用后部分患者肝功能有明显改善，阻止重型肝炎病情的发展。肝细胞及肝干细胞或干细胞移植：重型肝炎患者的能否存活，取决于肝细胞的再生，外源性补充的干细胞或肝细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生。,2022/10/351重型肝炎治疗-促进肝细胞再生 肝细胞生,2022/11/18,52,重型肝炎治疗-抗病毒,重型肝炎患者HBV复制活跃(HBV DNA104拷贝m1)，应尽早抗病毒治疗抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素抗病毒治疗（恩替卡韦、拉米夫定）对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。,2022/10/352重型肝炎治疗-抗病毒重型肝炎患者HBV,2022/11/18,53,重型肝炎治疗-免疫调节,重型肝炎发生、发展过程，机体免疫因子变化明显，早期以免疫亢进为主，后期以免疫抑制为主早期可适当使用激素，必须严格掌握适应症，对发病时间较早，ALT水平较高，无肝硬化或其他激素禁忌症或者，可短程使用后期使用免疫增强药物，如胸腺肽a1,2022/10/353重型肝炎治疗-免疫调节重型肝炎发生、发,2022/11/18,54,重型肝炎治疗-并发症防治,(1)肝性脑病 (2)上消化道出血 (3)继发感染 (4)肝肾综合征,2022/10/354重型肝炎治疗-并发症防治 (1),2022/11/18,55,(1)肝性脑病：积极消除诱因降血氨低蛋白饮食，保持大便通畅口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5-6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收；乙酰谷酰胺、谷氨酸钠/钾、精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸静滴治疗,重型肝炎治疗-并发症防治,2022/10/355(1)肝性脑病：重型肝炎治疗-并发症防,2022/11/18,56,(1)肝性脑病：调节肠道菌群：合理应用抗生素及时应用微生态制剂，调节肠道微环境。主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调减轻内毒素血症；纠正假性神经递质可用左旋多巴静脉滴注0.20.69d；维持支链芳香氨基酸平衡；对症：脑水肿者可用20甘露醇和呋塞米，注意水电解质平衡。,重型肝炎治疗-并发症防治,2022/10/356(1)肝性脑病：重型肝炎治疗-并发症防,随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。血清胆红素正常值上限2倍丹参 :提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。只要血清HCV RNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN-a治疗由于重肝患者食欲极差肝脏合成能力低下热量摄入不足，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0、3.随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，15年的耐药率分别为14、38、49、67、69。丙型肝炎防治指南（年更新版）聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)每周1次，疗程1年。慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗预防出血不适合治疗对象有：自身免疫性肝病遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者，妊娠妇女。疗程46个月无效者停药；TDF治疗48周时HBeAg阳性CHB患者中 HBV DNA低于检测下线（ 400拷贝/ml）比率为76%、 HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预小分子多肽类物质，主要来自动物(猪、牛等)的乳肝或胎肝，静脉滴注120200mgd，疗程一个月或更长可能有一定疗效。疗程46个月无效者停药；核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。替诺福韦和恩替卡韦由于很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性，是抗乙肝病毒的一线药。,2022/11/18,57,(2)上消化道出血： 预防出血使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁消化道溃疡者可用奥美拉唑等质子泵抑制剂补充维生素K、C输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等降低门静脉压力，如普萘洛尔等,重型肝炎治疗-并发症防治,随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降一旦出现，可根据,2022/11/18,58,(2)上消化道出血： 治疗出血口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药垂体后叶素，生长抑素、特里加压素立止血(巴曲霉)，卡巴克络(安络血)内镜下直接止血(血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等)门脉高压引起出血可手术治疗消除患者紧张情绪，吸氧,重型肝炎治疗-并发症防治,2022/10/358(2)上消化道出血：重型肝炎治疗-并发,2022/11/18,59,(3)继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道、腹腔、呼吸道及泌尿道等。一旦明确感染应及早应用抗菌药物应用免疫调节药物如胸腺肽等，可提高机体的防御功能，预防继发感染。,重型肝炎治疗-并发症防治,2022/10/359(3)继发感染：重型肝炎治疗-并发症防,2022/11/18,60,(3)继发感染：抗菌药物可根据细菌培养结果及临床经验选择胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见可选用头孢或喹诺酮类；腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素，肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素厌氧菌可用甲硝唑严重感染可选用强效广谱抗生素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南，或联合用药警惕二重感染的发生，有真菌感染时，可选用氟康唑。,重型肝炎治疗-并发症防治,2022/10/360(3)继发感染：抗菌药物可根据细菌培养,2022/11/18,61,(4)肝肾综合征：避免应用肾损药物避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法,重型肝炎治疗-并发症防治,2022/10/361(4)肝肾综合征：重型肝炎治疗-并发症,2022/11/18,62,(4)肝肾综合征：可试用前列腺素E或多巴胺静滴并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于1000ml大多不适宜透析治疗。早期隔日腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物积极补充人血白蛋白难治性腹水：进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。,重型肝炎治疗-并发症防治,2022/10/362(4)肝肾综合征：可试用重型肝炎治疗-,2022/11/18,63,重型肝炎治疗-人工肝支持系统,非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质治疗后可使血胆红素明显下降，PTA升高，但部分病例几天后又回复到原水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效。对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝 研究进展缓慢,2022/10/363重型肝炎治疗-人工肝支持系统非生物型人,2022/11/18,64,适应证：各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在2040之间和血小板50109L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见应慎重未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,相
