病毒性肝炎主题知识讲座培训课件.ppt

病毒性肝炎主题知识讲座,病毒性肝炎主题知识讲座,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾9000 万 8.9%,丙型肝炎病毒感染者近3000万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,病毒性肝炎主题知识讲座,2,病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾9000 万,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第八部分 预 防,病毒性肝炎主题知识讲座,3,讲课顺序安排：第一部分 肝炎总论及病因分类病毒性肝炎主,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。,病毒性肝炎主题知识讲座,4,第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离？,病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭、肝内占位性病 变：肿瘤、囊肿等,病毒性肝炎主题知识讲座,5,病因复杂多样：病毒性肝炎病毒性肝炎主题知识讲座5,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎主题知识讲座,6,病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）能引起肝功能损害的病毒有很,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎，以肝脏损害为主的全身性传染病。,目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）输血传播病毒（TTV）Sen病毒（SENV）,？,病毒性肝炎主题知识讲座,7,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所目前已知,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,病毒性肝炎主题知识讲座,8,病毒性肝炎主题知识讲座8,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,病毒性肝炎主题知识讲座,9,一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病毒,病毒性肝炎主题知识讲座,10,病毒性肝炎主题知识讲座10,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 1 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,病毒性肝炎主题知识讲座,11,甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,病毒性肝炎主题知识讲座,12,甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶 （1988）、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,病毒性肝炎主题知识讲座,13,甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,病毒性肝炎主题知识讲座,14,易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,病毒性肝炎主题知识讲座,15,甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26周,2. 流行季节,散发病例均无明显季节性。,甲肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、 洪水泛滥的季节。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,病毒性肝炎主题知识讲座,16,甲 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26周2. 流行季节,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,病毒性肝炎主题知识讲座,17,甲肝预后良好甲 肝（五）预 后无慢性化倾向无演化成,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒科,土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,病毒性肝炎主题知识讲座,18,二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,病毒性肝炎主题知识讲座,19,1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,病毒性肝炎主题知识讲座,20,Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV D,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,乙 肝,HBV的抵抗力很强，对热、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，对过氧乙酸敏感,病毒性肝炎主题知识讲座,21,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多“空心汤团,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,re-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,病毒性肝炎主题知识讲座,22,2. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,病毒性肝炎主题知识讲座,23,乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,病毒性肝炎主题知识讲座,24,HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞持续,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,病毒性肝炎主题知识讲座,25,乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,病毒性肝炎主题知识讲座,26,乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HB,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,病毒性肝炎主题知识讲座,27,乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，20%50%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,病毒性肝炎主题知识讲座,28,乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,病毒性肝炎主题知识讲座,29,（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,病毒性肝炎主题知识讲座,30,（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法,乙 肝,介绍三个概念：, “两对半”, 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,病毒性肝炎主题知识讲座,31,乙 肝介绍三个概念： “两对半” 血清抗原抗体转换,乙 肝,（二）流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,病毒性肝炎主题知识讲座,32,乙 肝（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式 40-50%,病毒性肝炎主题知识讲座,33,乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜经胎盘及生,乙 肝,3. 易感人群,（1）男女感染率相近，但发病者男多于女,（2）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,（3）乡村高于城市，南部高于北部，西部高于东部,病毒性肝炎主题知识讲座,34,乙 肝3. 易感人群（1）男女感染率相近，但发病者男多于女,乙 肝,（三）发病机理,1. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,病毒性肝炎主题知识讲座,35,乙 肝（三）发病机理1. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞P,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，主要靶抗原为HBcAg ，HBV本身无细胞致病性,病毒性肝炎主题知识讲座,36,乙 肝2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,1）细胞免疫介导的肝损伤： CTL、HLA； 2）自身免疫引起的肝损伤； 3）细胞因子引起的肝细胞损伤： TNF、IL-1、IL-6； 4）其它因素：微循环障碍,乙 肝,病毒性肝炎主题知识讲座,37,1）细胞免疫介导的肝损伤：乙 肝病毒性肝炎主题知识,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：16个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,病毒性肝炎主题知识讲座,38,乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：16个月急性感染 慢性,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,病毒性肝炎主题知识讲座,39,乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可（,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，属黄病毒科,病毒性肝炎主题知识讲座,40,三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要,丙 肝,1. HCV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。,病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,HCV对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线可使其灭活,病毒性肝炎主题知识讲座,41,丙 肝1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直,2. HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,含三个编码区,C区,NS区,E区,核心蛋白“C”,基质蛋白“M”,外膜蛋白“E”,（高度保守）,（易变）,病毒性肝炎主题知识讲座,42,2. HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kb含三个编,HCV基因型：10个 我国主要为1b型,丙 肝,3. 抗-HCV,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,4. HCV RNA,阳性是病毒复制和感染最直接的标志,病毒性肝炎主题知识讲座,43,HCV基因型：10个 我国主要为1b型丙,（二）流行病学,丙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2. 传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播、生活密切接触,3. 易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,病毒性肝炎主题知识讲座,44,（二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和,丙 肝,（三）发病机理,直接杀伤、细胞免疫、自身免疫、细胞调亡,（四）临床特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,病毒性肝炎主题知识讲座,45,丙 肝（三）发病机理直接杀伤、细胞免疫、自身免疫、细胞调亡,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为60%85%.,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,病毒性肝炎主题知识讲座,46,丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,病毒性肝炎主题知识讲座,47,四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子。为,丁 肝,2. HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接标志，是唯一的抗原成分,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,病毒性肝炎主题知识讲座,48,丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接,丁 肝,（二）流行病学,1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。,2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。,3. 易感人群,co-infection 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,病毒性肝炎主题知识讲座,49,丁 肝（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性H,丁 肝,（三）发病机理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,（四）临床表现及预后,HBV共同感染或重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,病毒性肝炎主题知识讲座,50,丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎, 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎, HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。, 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。, 抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可早期出现，有诊断价值,病毒性肝炎主题知识讲座,51,戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙,戊 肝, 临床特点, HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象； 暴发流行较多见, 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；, 临床症状及肝损害程度较甲肝重；, 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,病毒性肝炎主题知识讲座,52,戊 肝 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,病毒性肝炎主题知识讲座,53,五型肝炎病毒简要对照 HAV,第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现,病毒性肝炎主题知识讲座,54,第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎主题知识讲座54,病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性肝衰竭慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,病毒性肝炎主题知识讲座,55,病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度重型肝炎,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。,病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,病毒性肝炎主题知识讲座,56,一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,病毒性肝炎主题知识讲座,57,急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病毒性,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,病毒性肝炎主题知识讲座,58,（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,病毒性肝炎主题知识讲座,59,急黄肝各期主要表现(1)发热及上感样症状：热程多1周乏力：,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,图,病毒性肝炎主题知识讲座,60,急黄肝(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深,病毒性肝炎主题知识讲座,61,病毒性肝炎主题知识讲座61,病毒性肝炎主题知识讲座,62,病毒性肝炎主题知识讲座62,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,图,病毒性肝炎主题知识讲座,63,急黄肝(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,病毒性肝炎主题知识讲座,64,2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据, 许多病人以慢性肝炎为首发表现,复习：HBV、HCV慢性化比例,病毒性肝炎主题知识讲座,65,二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,病毒性肝炎主题知识讲座,66,慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎(轻度),病毒性肝炎主题知识讲座,67,A：门管区,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,病毒性肝炎主题知识讲座,68,慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏,慢性肝炎实验室异常指标,病毒性肝炎主题知识讲座,69,项目轻度中度重度ALT/或AST正常3倍正常3倍正常3,病毒性肝炎主题知识讲座,70,病毒性肝炎主题知识讲座70,病毒性肝炎主题知识讲座,71,病毒性肝炎主题知识讲座71,病毒性肝炎主题知识讲座,72,病毒性肝炎主题知识讲座72,三、淤胆型肝炎（一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,病毒性肝炎主题知识讲座,73,三、淤胆型肝炎 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细,四、重型病毒性肝炎,重 肝,重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。 急性重肝：主要为大块状肝坏死2/3，肝细胞再生不明显。 亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死1/2，可有肝细胞再生，假小叶形成。,（一）病理特点：,病毒性肝炎主题知识讲座,74,四、重型病毒性肝炎重 肝 重型肝炎的病理改变以,急性重型肝炎,病毒性肝炎主题知识讲座,75,急性重型肝炎病毒性肝炎主题知识讲座75,亚急性重型肝炎,病毒性肝炎主题知识讲座,76,亚急性重型肝炎病毒性肝炎主题知识讲座76,分类标准,急性重肝：多有诱因，急黄肝起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝起病，15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。病程长，易转化为慢性肝炎或肝硬化。,重 肝,（二）临床表现,病毒性肝炎主题知识讲座,77,分类标准急性重肝：多有诱因，急黄肝起病，2周内出现极度乏力，,重 肝,（二）临床表现,分类标准,慢加急性肝衰竭：急是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,病毒性肝炎主题知识讲座,78,重 肝（二）临床表现分类标准慢加急性肝衰竭：急是在慢性肝病,重 肝,1. 重型肝炎的临床特征性表现,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,病毒性肝炎主题知识讲座,79,重 肝1. 重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；病毒性肝炎,重 肝,2. 重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮,病毒性肝炎主题知识讲座,80,重 肝2. 重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综,重 肝,3. 重肝的预后,总病死率仍在30%50%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者， 病死率在90%以上。,病毒性肝炎主题知识讲座,81,重 肝3. 重肝的预后总病死率仍在30%50%病毒性肝炎,五、特殊人群肝炎的表现,小儿肝炎特点： 急性肝炎，以甲型为主； 慢性肝炎，以乙型和丙型多见，HBV感染后易为免疫耐受；老年肝炎的特点： 黄疸发生率高，病程长； 合并症多； 重肝比例高，病死率高。妊娠肝炎特点： 产后大出血多； 发生重型肝炎比例高，病死率亦高； 可致早产、死胎、畸胎等。 HBeAg+者，垂直传播给婴儿的机率达50%以上。,病毒性肝炎主题知识讲座,82,五、特殊人群肝炎的表现小儿肝炎特点：病毒性肝炎主题知识讲,第四部分 实验室检查,病毒性肝炎主题知识讲座,83,第四部分 实验室检查病毒性肝炎主题知识讲座83,一、血象,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,病毒性肝炎主题知识讲座,84,一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 二、肝功,（2）天冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,酶、胆（红素）分离现象,病毒性肝炎主题知识讲座,85,（2）天冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示,（4）胆碱酯酶（CHE）,分为两种 乙酰胆碱酯酶(AchE) 丁酰胆碱酯酶(BuchE),此酶在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，临床主要检测BuchE，正常值为400012000U/dl，若此酶2500U/dl，是肝细胞严重损坏的标志。,病毒性肝炎主题知识讲座,86,（4）胆碱酯酶（CHE）分为两种此酶在肝细胞制造，主要存在于,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,病毒性肝炎主题知识讲座,87,2. 胆红素测定（1）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应,3. 甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断HCC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4. 血清蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例,病毒性肝炎主题知识讲座,88,3. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高4. 血清蛋白,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,对照PT-(对照PT0.6),患者PT-(对照PT0.6),100% （80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,淤胆,维生素K纠正试验,病毒性肝炎主题知识讲座,89,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和,三、其他生化指标,1、电解质： 低氯血症、低钾血症.、低钠血症.2、血糖：重型肝炎易出现低血糖 大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生作用减弱；肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降低；肝糖原储存减少,患者极易出现低糖；血清中胰岛素水平增高3、血脂： 血清胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白 降低,病毒性肝炎主题知识讲座,90,三、其他生化指标1、电解质：病毒性肝炎主题知识讲座90,四、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM（数天）是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,1. “两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,病毒性肝炎主题知识讲座,91,四、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝病毒培,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,2. HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,病毒性肝炎主题知识讲座,92,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，2. HB,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,“大三阳”“小三阳”,病毒性肝炎主题知识讲座,93,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,病毒性肝炎主题知识讲座,94,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,病毒性肝炎主题知识讲座,95,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,病毒性肝炎主题知识讲座,96,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,病毒性肝炎主题知识讲座,97,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,病毒性肝炎主题知识讲座,98,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,病毒性肝炎主题知识讲座,99,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,病毒性肝炎主题知识讲座,100,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。,病毒性肝炎主题知识讲座,101,（三）丙 肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性（,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。,五、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,六、其他检查：B超、CT、MRI等,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化及评估疗效的金标准,少数病人始终不产生抗HEV,病毒性肝炎主题知识讲座,102,（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。,第五部分 诊断与鉴别诊断,病毒性肝炎主题知识讲座,103,第五部分 诊断与鉴别诊断病毒性肝炎主题知识讲座103,病毒性肝炎诊断依据,流行病学资料、临床表现、实验室检查,推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。,重肝的早期诊断依据：,在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。,病毒性肝炎主题知识讲座,104,病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断,第六部分 病毒性肝炎的治疗,病毒性肝炎主题知识讲座,105,第六部分 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎主题知识讲座105,一、急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,1. 一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要,丙肝除外,病毒性肝炎主题知识讲座,106,一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、,二、慢性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。,免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,病毒性肝炎主题知识