病毒性肝炎viralhepatitis培训课件.ppt
病毒性肝炎viralhepatitis,病毒性肝炎viralhepatitis,概述： 1. 本病是由多种肝炎病毒引起的一组传染 病。 目 前正式将肝炎病毒分为甲、乙、丙、丁、 戊5型，庚肝病毒（HGV）和输血传播病毒 （ TTV）尚有争议。 2. 甲、戊型主要通过粪-口，乙、丙、丁、 HGV、TTV型主要通过血液或体液传播。,病毒性肝炎viralhepatitis,2,概述：病毒性肝炎viralhepatitis2,3. 病变主要或仅在肝脏，为肝脏的炎症、坏死 EBV病毒，CMV病毒引起的肝损伤为全身病 变之一，不属此列。 4. 临床表现/特征相似，有纳差、乏力、肝大及 肝功能异常。 5. 甲、戊肝一般无慢性患者，乙、丙肝易慢性 化（乙肝10%，丙肝50%），少数变为肝癌， 肝癌90%有乙肝背景。,病毒性肝炎viralhepatitis,3,3. 病变主要或仅在肝脏，为肝脏的炎症、坏死病毒性肝,一、,.,病原学,HBV,、,TTV,为,DNA,病毒，其余为,RNA,病毒。,1.,甲肝病毒（,HAV,）：,为单股线状,RNA,病毒，,只有一个血清型和一个抗原抗体系统。,2.,乙肝病毒（,HBV,）：,完整的,HBV,为,Dane,氏,颗粒，在血中,HBsAg,数量为,D,ane,颗粒,的,1-100万,倍。,核心部份,HB,cAg HBeAg,HBV,（复制主体）,HBV-DNA DNAP,包膜：,HB,s,Ag,病毒性肝炎viralhepatitis,4,一、.病原学 HBV、TTV为DNA病毒，其余为,前S1区：前S1蛋白 正链（S）：短链 S区 前S2区：前S2蛋白 HBV基因组 S区：编码HBsAg （HBV-DNA）负链（L）：长链 C区：编码HBeAg HBcAg 分前C区、C区 P区：编码DNAP X区：编码HBxAg三对抗原抗体系统 (1)HBsAg：最早出现在血和体液，是HBV感染的间接指标。 抗-HBs：存在于血中，是一种保护性抗体。 (2)HBeAg：存在于血中，（+）示HBV复制，有传染性。 抗-HBe：存在于血中，（+）示HBV复制和传染性减小,病毒性肝炎viralhepatitis,5,(3)HBcAg：血中无游离HBcAg，只存在于肝细胞核和HBV 核心中，（+）示HBV复制，有传染性。 抗-HBc-IgM现症感染 抗-HBc：血中（+）提示HBV感染 无保护作用， 抗-HBc-IgG过去感染 低水平 复制 其他：HBV-DNA：存在于血和肝中，（+）为HBV病毒 复制的直接指标。 DNA-P：存在于血中，（+）为HBV复制，现已少用。复制指标：HBeAg、 HBcAg、HBV-DNA、 抗-HBc-IgM。,病毒性肝炎viralhepatitis,6,(3)HBcAg：血中无游离HBcAg，只存在于肝细胞核和H,3. 丙肝病毒（HCV）:为单股正链RNA病毒,病毒 很小,血中浓度极低,分为六个基因型。 感染指标为：抗-HCV，HCV-RNA。4. 丁肝病毒（HDV）:为有缺陷的RNA病毒，必 须有HBsAg存在才能复制。感染指标 为:抗HD-IgM、HDV-RNA。5. 戊肝病毒（HEV）:为单股正链RNA病毒。 感染指标为:抗HEV-IgM、IgG。6. 庚肝病毒（HGV）、血传病毒（TTV）:分别 在1992年命名和1997年日本人发现， 但两者致病性仍有争议。,病毒性肝炎viralhepatitis,7,3. 丙肝病毒（HCV）:为单股正链RNA病毒,病毒,病毒性肝炎viralhepatitis培训课件,三. 发病机理与病理 机理:各型可能均主要为免疫介导所致肝损。 乙型肝炎:免疫功能正常:急肝,大多可治愈。 免疫功能低下:轻度慢肝、携带者。 免疫功能紊乱:中、重度慢肝。 免疫功能亢进:重型肝炎。,病毒性肝炎viralhepatitis,9,病毒性肝炎viralhepatitis9,乙肝 急性感染机理 （一）特异性免疫 细胞免疫:1. 受HBV感染的肝细胞双 重表达 HLA-1类抗原 HBcAg , HBeAg 2. 受HBV感染的肝细胞激活 CD8细 胞（CTL），增强 CTL的双重识 别能力。 3. CTL与靶细胞结合 CTL释放穿孔素 肝细胞坏死. 靶细胞上的Fas 结 CTL上的FasL 合 肝细胞凋亡,病毒性肝炎viralhepatitis,10,乙肝 急性感染机理病毒性,体液免疫：CD4细胞上的HLA-2类受体 B细胞上的 HLA-2类抗原 结合 HBcAg HBsAg 激活CD4 促进B细胞释放 抗-HBs 中和血中的HBV。变态反应3型：免疫复活物沉积在不同的部位如 关节腔、肾脏引起关节炎、肾炎 等肝外表现。（二）非特异免疫：各种细胞因子（如TNF、 干扰素、IL-6等）也参与 肝 损伤及HBV清除的发病机理。,病毒性肝炎viralhepatitis,11,体液免疫：CD4细胞上的HLA-2类受体病毒性肝炎viral,慢性感染及携带状态机制（一）慢性HBV感染自然史：分三期。1、免疫耐受期： HBV复制活跃，肝功能正常。2、免疫清除期： HBV减少，肝组织损伤，L升高。3、非活动期： HBV（-），肝细胞炎症坏死缓解。（二）机制 1. 细胞毒性T细胞（CTL）的功能低下。 2. 大多由于婴幼儿时期感染，此时免疫系统未发 育成熟，不能清除HBV以及HBeAg大量产生， 这些因素可能导致免疫耐受。 3. 与遗传有关：发现家庭聚集者，有常染色体隐 性遗传。,病毒性肝炎viralhepatitis,12,病毒性肝炎viralhepatitis12,病理 1. 各型肝炎基本病理表现相似，只是程度不同。 2. 病变均为弥漫性，故肝活检有代表性， 3. 基本的病变为，肝实质：肝细胞变性、坏死、 再生，kupffer细胞增生，小胆管扩张、瘀胆。 间质：汇管区扩大，炎性细胞浸润，纤维组织 增生，严重者可有假小叶形成。 4. 各型区别点： （1）急性：炎症均匀一致（并非绝对）。 （2）慢性：坏死与修复交织，病变呈多样性。 （3）重型：大片肝细胞坏死，支架塌陷。,病毒性肝炎viralhepatitis,13,病理病毒性肝炎viralhepatitis13,四. 临床表现 临床分型及预后：临床特征各型相似, 甲、戊 肝预后好，病后不带病毒，不会转为慢性。 乙、丙肝起病隐袭易慢性化，少数可变为 肝硬化和肝癌。 （一）.急性肝炎 1. 急性黄疸型：热退黄出，可分三期。 黄疸前期、黄疸期、恢复期。 2. 急性无黄疸型：占急肝70%-90% 与黄疸型相似，仅无黄疸、 症状轻。,病毒性肝炎viralhepatitis,14,四. 临床表现病毒性肝炎viralhepatitis14,（二）慢性肝炎：病程6个月，过去分为慢迁 慢和慢活肝，现分为轻中重度三型。 1. 轻度：症轻,肝脾大不显,肝功及病理损伤轻。 2. 中度：症状较重，肝脾大明显，有肝外器官 受损表现，肝功明显异常，丙球升高， 自身免疫抗体（+）,病理慢活肝改变。 3. 重度：症状较中度重，体征有代偿性肝硬化 表现，蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，质地 中等，肝活检有肝硬化改变。（三）淤疸型肝炎：黄疸深,持续时间长,瘙痒,消化 道症状轻, 肝内阻塞性黄疸表现。,病毒性肝炎viralhepatitis,15,（二）慢性肝炎：病程6个月，过去分为慢迁病毒性肝炎vira,（四）重型肝炎：国外称肝衰竭，主要特点为， 1.起病同急黄肝，但黄疸迅速上升。 2.顽固性厌食、腹胀 3.有出血倾向，凝血酶原时间（PT）延长, 凝血酶原活动度(PTA)中国40%,国外50%. 4.肝脏迅速缩小，有肝臭。 5.有神经精神症状,如嗜睡,扑翼样症状,昏迷。 6.出现腹水。7.急性肾衰。1-3条为必备条件。 分型：1.急性重肝（暴肝）:起病在2周内出现上述表现, 本型常见脑病. 2.亚急性重肝：起病在15天26周到出现上述表 现 ，此型多见腹水。 3.慢性重肝：在慢性肝病，肝 硬化 基础上， 出现重肝表现。,病毒性肝炎viralhepatitis,16,（四）重型肝炎：国外称肝衰竭，主要特点为，病毒性肝炎vira,（五）肝炎肝硬化,分型 1、活动性肝硬化：有肝炎活动，肝功能异常。 2、静止性肝硬化：无肝炎活动，肝功能正常。 分期 1、代偿期肝硬化：早期肝硬化，无腹水，肝功 能分级属Child-Pugh A级。 2、失代偿期肝硬化：中、晚期肝硬化，有腹水， 肝功能分级属Child-Pugh B、C级。 门静脉高压症: 腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝 缩小，脾增大，门静脉、脾静脉 增宽等。,病毒性肝炎viralhepatitis,17,（五）肝炎肝硬化 分型病毒性肝炎viralhepatit,五. 实验室检查 （一）肝功能：项目虽多,但不特异,各项变化不平行。 1. ALT：2倍正常值，才有价值。 2. 蛋白质异常:白蛋白半衰期20天,后期才下降。 3. 胆红质：直、间接均增高。 4.重肝： PT延长，PTA中国40%，国外50%。 （二）病原学检查:血清学多采用ELISA,PCR法。 1.甲肝：抗-HAV-IgM , 现症感染。 2.乙肝：HBV五项标志，HBV-DNA 3.丙肝：抗-HCV，HCV-RNA 4.丁肝：抗-HDV 5.戊肝：抗-HEV-IgM、IgG,病毒性肝炎viralhepatitis,18,五. 实验室检查病毒性肝炎viralhepatitis18,（三）肝活检：协助临床诊断和科研，病理诊断 是肝炎分型的确诊依据。 （四）影像学检查：用于肝胆胰疾病的鉴别诊断 如阻黄、肝胆结石、肝癌、胰头癌等。六. 诊断及鉴别 （一）诊断 1.临床表现：乏力，纳差，热退黄出，可 有肝脾大,肝区痛,结合病程。 2.化验：肝功、肝炎病原学及B超检查。 3.流行病学：不洁饮食史、接触史、输血 及使用血制品史等。,病毒性肝炎viralhepatitis,19,（三）肝活检：协助临床诊断和科研，病理诊断病毒性肝炎,（二）鉴别 1.感染中毒性肝炎：黄疸，肝功随感染性 疾病好转而恢复。 2.药物性肝炎：肝损伤经停药保肝而好转。 3.胆道疾病：痛、黄、热突出,感染性血 WBC升高,阻塞性有阻黄征象。七. 治疗 迄今仍无特效治疗,尤其是慢乙肝的抗病毒 治疗，疗效仍未达理想，但已有突破性进展。,病毒性肝炎viralhepatitis,20,（二）鉴别病毒性肝炎viralhepatitis20,目前各型肝炎总的治疗原则是： （1）休 息、营养为主。 （2）辅以适当的药物治疗。 （3）避免损肝因素（饮酒、 过劳、用损肝药物等）。,病毒性肝炎viralhepatitis,21,目前各型肝炎总的治疗原则是：病毒性肝炎viralhepat,（一）休息要适时，营养要适当，清淡饮食。（二）药物：简单,过多用药会加重肝脏的负荷。 1.改善微循环:丹参、低右等 2.抗病毒:最重要，是病因治疗，是肝炎治疗的重大 突破。公认有效药为干扰素，拉米夫定、阿德福 韦、恩替卡韦、替比夫定等核苷类似物。慢乙肝 抗病毒治疗的指征为:（1）肝炎活动， 肝功能不 正常:（2）HBV复制指标（+）。 （1）慢乙肝:两类药均可选用。 （2）急慢性丙肝:干扰素联合病毒唑。 3.护肝及免疫调节:肝得建、胸腺肽等。,病毒性肝炎viralhepatitis,22,（一）休息要适时，营养要适当，清淡饮食。病毒性肝炎viral,（三）瘀胆型肝炎：用激素，强的松或地塞 米松 （四）重肝的治疗 1.加强支持疗法:白蛋白、血浆、脂肪乳等。 2.防治感染：尤其原发性腹膜炎。 3.维持水电酸碱平衡：注意低钾碱中毒。 4.防治肝昏迷,脑水肿,每日输液量1500ml。 5.防治出血。 6.防治肾衰。,病毒性肝炎viralhepatitis,23,病毒性肝炎viralhepatitis23,肝性脑病（肝昏迷）的防治 1、低蛋白饮食，给白蛋白、鲜血浆。 2、清洁肠道：乳果糖、金双歧，氟哌酸等抗 菌药物，酸化肠道，调节肠道 微生态平衡，减少氨的吸收。 3、降低血氨：门冬氨酸鸟氨酸（雅博司）等 药物。 4、调节支链/芳香氨基酸失衡：支链氨基酸。 5、治疗脑水肿：20%甘露醇、速尿，脱水。 6、纠正水电解质失衡，如低钾碱中毒。 7、治疗原发病(重肝)及其他并发症。,病毒性肝炎viralhepatitis,24,肝性脑病（肝昏迷）的防治病毒性肝炎viralhepatiti,八. 预防 （一）控制传染源:病人隔离治疗,管理好携带者。 （二）切断传播途径：勤洗手、不滥用血制品。 （三）保护易感者：注射疫苗(仅甲,乙肝)及免 疫球蛋白。新生儿生后立 即注射HBIG 100200IU， 3天后接种乙肝疫苗。,病毒性肝炎viralhepatitis,25,八. 预防病毒性肝炎viralhepatitis25,
