病案首p及国际疾病ICD10编码培训课件.ppt

病案首页,及国际疾病,ICD-10,编码培训,一、病案首页作用的变化,1,、医院等级评审的重要内容,2,、医院医疗质量评价的新手段,3,、国家医疗支付方式改革的要求,医院等级评审评价的四个维度,DRGs,（,Diagnosis Related Groups,，,DRGs,）译作,“,按,疾病诊断相关分组,”,，即根据年龄、疾病诊断、合并,症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,DRGs-PPS,（,Prospective Payment System,）为,“,按,疾病诊断相关分组预付费制,”,，即对各,DRGs,诊断组制,定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,?,DRG-PPS,以,“,每次住院,”,为定价单元，原则上同一,DRG,组内的病种价格相同。,?,总费用,=,各,DRGs,组例数,各,DRGs,的权重,费率,每一,DRG,的例均费,用与总例均费用之,比,以总体例均费用,表示费率,根据本地区社会经济,发展状况或者医疗保,险费用情况确定,?,Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement,system; they are not a quality assurance system; they are nor,budgeting or cost control system; and they are not a planning,system.”,David Burik and John G. Nackel .,Diagnosis-Related Groups: Tool for Management,?,从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它,们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预,算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体,系。,David Burik,和,John G. Nackel,.,诊断相关组：管理的工具,?,临床经验与统计验证相结合；临床专家、,统计学者及计算机工程专家共同参与,DRGs,的分类原则,(1),疾病类型不同,(2),不同治疗方式,计算机实现,/,统计分析,诊断编码,(ICD-10),操作编码,(ICD-9),医生评判,不同专业、不,同科室的临床,医生共同参与,(3),个体特征差异,年龄、性别、体重等,信息,临床医学专,家团队,在“分组器”自,动实时实现,病案首页,/,统计学,和,IT,团队,患者病历首页,ICD-10,诊断（分出,25,大组）,ICD-9,手术方式,ICD-9,非手术,治疗方式,用药保守,治疗方式,年龄、并发症、严重并发症,650,余,DRGs,分组,9,9,DRGs,的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务,绩效管理,（一）医疗费用管理,?,DRGs,应用于费用管理上最著名的案例算数其,在美国老年医疗保险（,Medicare,）上的应用。,?,美国,Medicare,自,1983,年起，购买医疗服务的,计费单元是病人的一次住院（,episode,）。,?,如德国、匈牙利等，也执行基于,DRGs,按病例,付费制度,?,新加坡，在按天计费制度中，利用,DRGs,进行,风险调整,?,在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用,DRGs,进行医疗机构的预算管理,（二）医疗服务绩效管理,?,目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到,DRGs,相关的,指标。,?,著名的“国际质量指标计划（,IQIP,）”中，进行“住院死亡”、,“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的,DRGs,作为风险调整,工具。,?,“低死亡风险,DRGs,”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广,泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。,?,美国“卫生保健研究和质量中心（,AHRQ,）”对医疗安全的一套,重要指标是，且建立了一整套与,APR-DRGs,关联的用于医疗服务,质量评价的软件。,维度,能力,效率,评价内容,1.,医疗服务的广度,3.,同类疾病的治疗费用,4.,同类疾病的治疗时间,相应指标,DRG,组数,费用消耗指数,时间消耗指数,低风险病例住院死亡率,2.,医疗服务的整体技术难度,病例组合指数值（,CMI,）,安全,5.,医疗安全,?,综合医院技术能力全面性测评,?,BJ-DRGs,包含,26,个“主要疾病分类（,MDC,）”，不同的,MDC,反映了不同的医学专业；,?,综合医院的基本职能涵盖,18,个,MDC,；,?,如果某医院在某个,MDC,上没有病例，认为出现“缺失专,业”；,?,构建每一个,MDC,的“能力指数”。如果某医院某,MDC,的,能力指数在所有医院排名的后,5,位，认为出现“低分专,业”；,?,如果某医院没有专业缺失，各,MDC,的能力指数没有出现,“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,评估内容,相应指标,7.,医院危重病例救治能力评价,心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道,病例类型,出血、多发性创伤,转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、,疾病转归,回原住地率和死亡率；转院率,+,死亡率构,建“未救治率”,以“回原住地率”作为正向指标；同时结,综合评分,合负向指标“未救治率”进行双向综合评,分,涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救,能力变化,学科四类疾病的,35,个,DRG,组的数据逐年追,踪监测,医院质量绩效评价应用,?,原北京市卫生局从,2008,年开始每年应用,BJ-,DRG,方法对全市二级以上综合医院医疗质量安,全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远,郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布；,2014,年将结果向全社会公布；,?,?,评价临床重点专科；,利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，,可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监,测。,目前医疗付费政策及其弊端,制订政策部门,发改委,社会保障部,财政部,政策,医疗服务项目、药品,政府定价,按项目付费,弊端,物价与成本背离，医,院追求高利润项目,医院叠加项目，造成,过度诊疗,对公立医院投入减少，,药品、耗材开支居高,允许以药品、耗材批,不下，公益性淡化,零差价（以药养医），,开展特需服务弥补投,入不足,20,例一,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,DRG F60B,价格,2900 ,?,例二,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断,肺炎,心衰,脓毒症,DRG F60A,价格,4400 ,?,例三,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断,肺炎,心衰,败血症,操作,PCI,术，心脏导管,DRG F24A,，价格,7800 ,额外的机械通气,10,天，总价格,18300 ,DRG,在德国,目前在我国临床诊疗信息,（包括用于,DRGs,分组的各项数据）,主要来源于病案首页,同病,-,不同的诊断和疾病编码,不同病,-,相同诊断和疾病编码,编码的精度不足,治疗方式相同，上报不同,治疗方式不同，上报却是相同,l,规范首页填报,工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精,准性和公平性的重要保证，,是目前我国迫切需要解决的问题。,三、病案首页易发生问题的项目,（一）入院病情,（二）切口,（三）离院方式,（四）,31,天再入院计划,（五）颅脑损伤患者昏迷时间,我院目前病案首页现状,?,1,、重度损伤原因处填（,-,）共,1124,份病历。,?,2,、出入院日期填写错误；例：,109681,儿科,2015,年,9,月,3,日出生，,2015,年,7,月,1,日入院。,?,3,、妇产科,705,份病历新生儿体重未填，儿科共,13,份病历入院体重未填。,?,4,、共,161,份病历身份证号码填写错误（少位）,；,39,份病历无联系方式；,800,多份病历邮编不准,确（错填或少位）。,?,?,?,?,?,5,、共,39,份病历实际住院天数错误。,6,、数份病历在新生儿体重处填,1g,。例：,103133,内科三，,66,岁，新生儿体重,1g,；,107098,新生儿,、,113061,外科三，入院体重,1g,；,7,、共,181,份病历主要诊断码有误，妇产科共,230,份病历无分娩结局码。,8,、共,1600,份病历编码错误，例：,111169,内科二,ICD,编码,I10 04,（无,）,9,、共,3975,份病历其他诊断有误；,11,份病历外因,码写主要诊断码,.,例：,113087,妇产科、,108146,外,科三,?,?,?,10,、妇产科共,5,份病历主要诊断成人码写为儿,童码；例：,103545,11,、共,36,份死亡患者病历未填死亡时间，是否,尸检处不能填,-,。,12,、,104732,眼科，病理诊断不能打（,-,）,?,?,?,13,、共,9704,份病历手术编码错误,14,、手术编码日期不对，编码少位数。,15,、共,3001,份病历住院次数填写为,0,。,?,?,?,1,、凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当,阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“,-,”,。如：联系人没有电话，在电话处填写“,-,”。只能,是一个“,-,”。,2,、“第,次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的,次数，不能空，需填写阿拉伯数字。,3,、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿,期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新,生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第,一小时内第一次称得的重量，要求精确到,10,克；新,生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确,到,10,克。,4,、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者,外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证号。,不能填,“不详”“未提供”“未带”,.,。,5,、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊,、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入,院，或其他途径入院。,重点是急诊手术病人，此项内容,非常关键。,6,、入院病情：指对患者入院时病情评估情况,。“,1,”必须,是初步诊断明确提到；“,2,”必须是初步诊断提到且未确,定的（待查、可疑、待定、？）；“,3,”指新发现的诊断,，即修正、补充等；“,4,”指新发生的诊断，主要是并发,症、合并症及病情终末综合征等，负性事件多从此统计,。,7,、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引,起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车,翻车、误服农药。,不可以笼统填写车祸、外伤等。应当,填写损伤、中毒的标准编码。,8,、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明,确死亡原因。,非死亡患者应当在“”内填写“,-,”，死,亡患者必须填内容。,?,9,、手术级别：一级手术指风险较低、过程简单、技术,难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂,程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较,高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术指风险高,、过程复杂、难度大的重大手术。,?,?,?,10,、离院方式：,医嘱离院（代码为,1,）；医嘱转院（代码为,2,）：如果,接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的,名称；医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填,写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,非医嘱离院（代码为,4,）：指患者未按照医嘱要求而自,动离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,，属于非医嘱离院。,一般应有“自动出院告知书”或,“放弃治疗告知书”。,11,、是否有出院,31,天内再住院计划：指患者本次住院出,院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再,住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,此项,内容很重要，是评价医院质量水平指标“重返手术率”,的关键。,12,、颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的,时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的,填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填,写昏迷时间。,四、国际疾病分类基础知识,1,、什么是,ICD,？,国际疾病分类,(,I,nternational,C,lassification of,D,iseases),的缩写,世界卫生组织,(,WHO,),制定的,疾病分类方法,分类疾病的,国际统一标准,我国死亡和疾病统计分类的,国家标准,(GB,T14396,2001),2020/2/1,40,2,、为什么要使用,ICD,？,卫生行政部门要求上报患者的,诊疗信息,“三甲”复评疾病分类的,核心条款,之一,按病种付费,诊断相关组,(DRGs),重点临床专科,申报,医疗保险,结算,制定,临床路径,方案,医疗质量管理,信息,医疗、教学、,科研,统计,疫情、死因、肿瘤及慢性疾病统计,国际,、国内交流,2020/2/1,41,（一）疾病分类的概念,病案,信息库,疾病分类,、,手术操作分类,钥匙,分类：,是根据客观事物的某种外部或内在,特征,将事,物分组、排列、组合的,方法,。,疾病分类,涉及多个学科，它是将,原始资料,加工成为,信息,的重要,工具,。,2020/2/1,43,1,、疾病命名,：,是给疾病起一个特定的名称，使,之可以区别于其它疾病。,理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外,在表现的某些特点，又是,唯一性,的。,例如：,急性阑尾炎（,K35.900,）,，它既表示疾病,的发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急,性炎症。,2020/2/1,44,临床工作中,疾病命名,存在的一些问题,一种疾病有几种不同的名称：肝豆状核变性又称,威尔逊病,。,以人名或地名命名的疾病：,克山病,(,饮食性硒缺乏,病,),。,随意命名疾病：,盆底综合征,(,便秘,),等。,与国际上命名有冲突的特定含义命名：,例如：,颈椎病,国际：,颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎骨,性关节炎等等。,我国：,颈椎骨性关节炎,(,骨质增生,),。,2020/2/1,45,2,、疾病分类：,是根据疾病的某些特征（,病因,、,解剖部位,、,临床表,现,和,病理,等），按照一定的规律将疾病分门别类，实,际上就是,分组,，使其成为一个,有序,的组合，即在一个,编码下放,一组,疾病，需要时可以及时找出来。,2020/2/1,46,3,、疾病分类轴心,疾病分类轴心：,分类的,标准或尺度,，,即分类时所采用疾病的,某种,特征,。,国际疾病分类采用,多轴心,(,混合轴心,),分类,病因、解剖部位、临床表现,(,症状、体征、分期、,分型,、性别、,年龄、急慢性、,并发症,、发病时间等,),和,病理。,例如：,浸润型,肺,结核,这一诊断术语采用了三个分类轴心：,临床表现,、,解剖部位,、病因,。,2020/2/1,47,主要内容类目,肠道传染病,细菌性疾病,结核病,编码范围,A00,A09,A15,A19,动物源性疾病,其他,A20,A28,A30,A64,A65,A69,A70,A74,螺旋体病,依原体病,传染病（,病因,）,立克次体病,中枢神经系统,节肢动物媒介,病毒性疾病,皮肤黏膜疾病,病毒性肝炎,爱滋病,其他,真菌病,原生动物性疾病,蠕虫病,虱病、螨病和其他病虫侵染,A75,A79,A80,A89,A90,A99,B00,B09,B15,B19,B20,B24,B25,B34,B35,B49,B50,B64,B65,B83,B85,B89,B90,B94,2020/2/1,寄生虫（,病因,）,后遗症,细菌、病毒和其他传染性疾病,B95,B99,48,第一层次：,类目,按,病因,分类,ICD-10,编码,A00,A09,A00,A01,A02,霍乱,伤寒和副伤寒,其他沙门氏菌感染,疾病名称,细菌性肠道传染病,A03,A04,A05,A06,A07,A08,A09,细菌性痢疾,其他细菌性肠道感染,其他细菌性食物中毒,阿米巴病,其他原生动物性肠道疾病,病毒性和其他特指的肠道感染,推测为传染性病因的腹泻和胃肠炎,2020/2/1,49,第二层次：,亚目,按,临床表现,（,分型,）,分类,ICD-10,编码,A01,疾病名称,伤寒和副伤寒,A01.0,A01.,1,A01.,2,伤寒,甲型副伤寒,乙型副伤寒,A01.,3,A01.,4,丙型副伤寒,未特指的副伤寒,2020/2/1,50,第三层次：,扩展编码,按,临床表现,（,并发病,）,分类,ICD-10,编码,A01.0,00,A01.0,01?K77.0*,A01.0,02,?G01*,A01.000,01,伤寒,疾病名称,伤寒性,肝炎,伤寒性,脑膜炎,伤寒杆菌性,败血症,(2002,年版,),2020/2/1,51,特殊情况：,一个层次中出现两个分类轴心。如：类目,A19,的主要分类轴心,是,临床表现,（急、慢性）；,但,亚目，,A19.0,至,A19.2,的分类则是以,部位,为分类,轴心。,ICD-10,A19,疾病分类名称,粟粒性结核病,ICD-10,A19,A19.000,A19.0,单个部位,的,急性,粟粒性结核病,临床疾病诊断名称,粟粒性结核病,单个特指部位急性粟粒性结核,A19.001,A19.1,A19.2,多个部位,的,急性,粟粒性结核病,未特指部位,的,急性,粟粒性结核病,A19.100,A19.200,A19.800,A19.8,其他,粟粒性结核病（,亚急性、慢性,）,A19.801,A19.802,A19.803,A19.900,A19.9,未特指,临床表现,的粟粒性结核病,A19.901,急性血行播散型肺结核,多个部位急性粟粒性结核病,急性粟粒性结核结核,(,全身性,),特指粟粒性结核,亚急性,血行播散型肺结核,慢性,血行播散型肺结核,亚急性,血行播散型结核,栗粒性结核,结核性多浆膜炎,A19.902,全身性粟粒性结核,2020/2/1,52,疾病分类的,目的,：是为了按照所设定的方案进行资料收集、,整理、分析和利用。,医疗单位、发达国家：,为了临床研究的需要，希望有高度,分化的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫,标题编码,。,预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织发展中国家：,只需要把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，,叫,分类编码,。,没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面,的需求，争取最大限度上达到各方的满意。,WHO,官员说：“国,际疾病分类方案要尽量让各方面人员,同等,的不满意”。,2020/2/1,53,4,、,疾病分类,与,疾病命名,的关系,疾病分类：,一个编码代表,一组,疾病，用于疾病资料,的,统计。,疾病命名：,一个编码表示,一个,疾病，用于疾病资料,的,检索。,国际疾病分类,(ICD),属于,分类法,编码体系。,临床疾病诊断名称,属于,命名法,编码体系。,2020/2/1,54,分类,编码,疾病,名称,标题,编码,K35.9,00,K35.9,01,K35.9,02,临床疾病诊断名称,急性阑尾炎,急性阑尾炎伴腹膜炎,急性化脓性阑尾炎,急性坏疽性阑尾炎,急性阑尾炎伴局限性腹膜炎,急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎,急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎,K35.9,急性阑尾,炎,K35.9,03,K35.9,04,K35.9,05,K35.9,06,K35.9,07,慢性阑尾炎急性发作,2020/2/1,55,5,、疾病分类编码的,弱点,在,一个编码,下面可能包括,两种,临床表现完全,相反,的,疾病。,例如：,E83.5,钙代谢紊乱,E83.5,02,高钙血症,E83.5,03,低钙血症,这两种在临床上完全相反的疾病，但是在这里分类,轴心是,病因,，由于它们都是由,电解质紊乱,引起的疾病，,所以分类在一起。,2020/2/1,56,6,、,疾病分类,与,疾病命名,的,转换,扩展编码：,指在,ICD,10,的,亚目,(,第四位数,),后面增加,的,数字编码,，其作用是将,分类编码,转换为,命名法,的,标,题编码,。,2012,年以前：,国内大部分医院使用北京协和医院编,辑的扩展编码版本,(,约,0.93,万,个词条,),2012,年以后：,卫生部要求使用,ICD-10,最新,扩展码数,据库,(,2.27,万,个词条,),。,2020/2/1,57,分类,编码,疾病,名称,命名,编码,临床疾病诊断名称,K35.9,00,急性阑尾炎,K35.9,01,急性阑尾炎伴腹膜炎,K35.9,02,急性化脓性阑尾炎,急性阑尾,K35.9,炎,K35.9,03,急性坏疽性阑尾炎,K35.9,04,急性阑尾炎伴局限性腹膜炎,K35.9,05,急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎,K35.9,06,急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎,K35.9,07,慢性阑尾炎急性发作,2020/2/1,58,7,、国际疾病分类,不是,疾病,命名,标准,国际疾病分类是疾病,分类,的国际标准，但不是,疾病,命名,的国际标准，,ICD-10,中使用的疾病名称,不能认定都是,标准,的名称，医师书写疾病诊断时可,以,参考,ICD-10,数据库中的疾病诊断名称，但不能,要求完全按照,ICD-10,来书写诊断。,2020/2/1,59,临床诊断名称与,ICD-10,编码的,差异,临床,诊断名称,淋病,肺癌,格林,-,巴利氏综合征（急性,感染性多神经炎）,脑供血不足,附件炎,食道异物,ICD-10,编码,A54.900,C34.900,ICD-10,名称,淋球菌感染,肺,恶性肿瘤,G61.000,I67.803,N70.900,T18.100,吉兰,-,巴雷,综合征,脑,动脉,供血不足,卵巢和输卵管炎,食,管内,异物,2020/2/1,60,临床诊断与,ICD-10,的差异,2020/2/1,61,主要编码,S52.500,S52.501,S52.502,S52.510,新增编码,S52.500,01,附加编码,疾病名称,桡骨下端骨折,屈曲型桡骨下端骨折,伸直型桡骨下端骨折,开放性桡骨下端骨折,左侧,Colles,（科雷）骨折,右侧,Colles,（科雷）骨折,Colles,（科雷）骨折,S52.500,02,错误加码,S52.50,3,2020/2/1,62,主要编码,附加编码,疾病名称,M81.900,M81.901,M81.902,M81.903,M81.904,新增编码,特指部位骨质疏松,骨质疏松,脊椎松解,骨脱矿质,骨脱钙,M81.900,01,M81.90,5,重度,骨质疏松症（,正确,）,重度骨质疏松症（错误）,2020/2/1,63,临床诊断与,ICD-10,的差异,2020/2/1,64,主要编码,附加编码,疾病名称,E11.000,E11.001,E11.002,E11.003,E11.100,E11.101,E11.200+,N08.3*,2,型糖尿病伴有昏迷,2,型糖尿病性高渗性昏迷,2,型糖尿病性低血糖性昏迷,2,型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒,2,型糖尿病性酮症酸中毒,2,型糖尿病性乳酸酸中毒,2,型糖尿病性肾病,E11.300,E11.301+,H36.0*,2,型糖尿病伴眼并发症,2,型糖尿病性视网膜病变,新增编码,E11.100,01,E11.10,1,2,型糖尿病性酮症（正确）,2,型糖尿病性酮症（错误）,2020/2/1,65,临床诊断与,ICD-10,的差异,2020/2/1,66,主要编码,B20,B21,附加,编码,疾病名称,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的传染病和寄生虫病,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的恶性肿瘤,B22,B23,B24,B24.x00,B24.x01,B24.x00,01,B24.x0,2,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的其他特指的疾病,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的其他情况,未特指的人类免疫缺陷病毒,HIV,病,人类免疫缺陷病毒,HIV,病,艾滋病,获得性免疫缺陷综合征（正确）,获得性免疫缺陷综合征（错误）,2020/2/1,67,临床诊断与,ICD-10,的差异,2020/2/1,68,主要编码,I10.x00,附加编码,高血压病,疾病名称,临界性高血压,恶性高血压,I10.x01,I10.x02,I10.x03,I10.x04,I10.x05,I10.x06,新增编码,I10.x00,01,I10.x00,02,主要编码,R42.x00,新增编码,R42.x00,01,R42.x00,02,附加编码,高血压,I,期,高血压期,高血压期,高血压危象,原发性高血压,3,级高危,原发性高血压,3,级极高危,疾病名称,头晕和眩晕,头晕,眩晕症,2020/2/1,69,8,、临床疾病诊断名称与,ICD-10,差异的解决办法：,电子病历软件中设计疾病诊断的,描述性,功能,在,ICD-10,数据库中,增加,疾病编码,2020/2/1,70,（二）国际疾病分类的概念和内容,1,、国际疾病分类,：是对疾病、损伤和中毒进行,编码的标准分类方法。,国际疾病分类,第十次,修订版：简称,ICD,10,全称：,疾病和有关健康问题国际统计分类,(International Statistical Classification of,Disease and Related Health Problems.10th,evision),2020/2/1,71,国际疾病分类：,把,疾病诊断,和,其他健康问题,的词句,转换成,编码,，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，,实现数字化管理、国际间交流等功能。,编码形式：字母,数字,例如：用,A01,表示伤寒和副伤寒。,第,1,位,第,2,位,第,3,位,.,第,4,位,英文,数字,数字,小数点,数字,A 0 0 . 0,例如：用,A00.9,表示霍乱。,2020/2/1,72,2,、,ICD-10,分类系统的,特点,科学性：,能反映当前医学科学的认识水平，与当前医学分,类相适应。,准确性：,一个疾病只能分类到一处，即只有一个编码。,完整性：,能包括,所有,分类对象，即所有医疗事件都能找到,相应的编码。如：,ICD-9,艾滋病,(AIDS,),：,279.1,（后天免疫缺乏,综合征），,ICD-10,SARS,(,严重急性呼吸道综合征,),：,U04.9,。,适用性：,ICD-10,由,ICD-9,的,1132,个类目扩展到,2036,个类目，,ICD-10,第二版的类目扩展到,2052,个。,可操作性：,索引条目比,ICD-9,增加了万余条，比较容易操,作。,2020/2/1,73,(,三,),国际疾病分类的,任务和意义,1,、国际疾病分类的意义,国内、国际的交流,医疗、教学、科研病案资料的检索,管理信息的提取,医疗付款中的疾病诊断相关分组,(,DRGs,),国际惯例：,凡是涉及疾病问题研究时；如：,肿瘤、疫情、,死因、流行病学,调查均要求按,ICD,进行分类。,2020/2/1,74,2,、疾病与手术分类的应用范围,死因统计、疾病统计、现场流行病学调查、,其他专题研究,为医疗机构的医、研、教服务,临床论文的,85%,来源于病案的统计与分析。,为医疗机构的管理服务,评估医疗质量与医疗效率、医疗管理效率,制定临床路径方案,单病种付费（,DRGs,）与管理服务,国内、国际交流,2020/2/1,75,3,增加,新发现,疾病编码,人感染高致病性,禽流感,J09.X00,J09.X01,人感染高致病性禽流感,H5N1,人感染,H7N9,禽流感,甲型,H1N1,流行性感冒,J09.X02,J10.101,严重急性呼吸道综合征,(,SARS,),U04.901,4,对,死亡编码规则,作了更易于执行的改进。,2020/2/1,76,疾病分类工具书,2020/2/1,77,三位数类目表及编码范围,疾病编码范围,明确疾病,不明确症状,特殊目的编码,损伤中毒编码范围,临床表现,外部原因,非疾病编码范围,A-R, U,A00-Q99,R00-R99,U00-U99,S-Y(,U,除外,),S00-T98,V01-Y98,Z00-Z99,2020/2/1,78,（,2,）第一卷的排列,ICD,10,第一卷中，最重要的内容是：三位数,类目表,和四位,数亚目,、,肿瘤的,形态学,编码。其编码的编排方法首先按照,英文字母,顺序，然后,按,数字大小,顺序排列。,在,ICD-10,第二版中，新增,第,22,章,“用于特殊目的的,U,编码,”，其,位置排列在,Z,编码,之后。,2020/2/1,79,（,3,）特殊组合章：,是指除了身体系统章,以外,的其他各章，它一般,是按某一特定阶段,(,时期,),、某种特定的疾病、症状和体征分类等组成,的章节。,一般来说，对于一种放到哪里都有疑问的疾病，应优先考虑特殊,组合章。,ICD,各章有不同的分类顺序，在各章节开始常常有包括和不,包括的注释来强调特殊组合章的,优先分类,。,ICD-10,中，第,3,章,第,14,章是按,解剖系统,分类的章,(,第,5,章,除外,),，,其余各章是,特殊组合,章。对于特殊组合章，有不同的,分类顺序,。,2020/2/1,80,2020/2/1,81,第二索引可查找的编码,V01-Y98,损伤的外部原因,(,除外药物中毒,),2020/2/1,82,第三索引可查找的编码,T36-T65,X40-X49,X60-X69,Y10-Y19,Y40-Y59,药物中毒和毒性效应,有毒物质的意外中毒,药物中毒，故意自害,药物中毒，意图不确定,在治疗中使用药物和生,物制品引起的有害效应,2020/2/1,83,主导词的排列规律例题,主导词,1,级主导词,2,级主导词,3,级主导词,4,级主导词,.(,依此类推,),病,肺,J98.4,阻塞性,(,慢性,) J44.9,伴有,急性,加重,NEC,J44.1,慢性阻塞性肺,慢性阻塞性肺病,病,(COPD),(COPD),伴有急性加重,伴有急性加重,2020/2/1,84,损伤外部原因发生场所的共用亚目分类,适用类目：,W00,Y34,。,.0,家，,.1,居住的公共设施，,.2,学校、其他机构和公共管理区域，,.3,体育和运动区域，,.4,街道和公路，,.5,贸易和服务区域，,.6,工业或建筑业区域，,.7,农场、农村，,.8,其他特指的场地，,.9,未特指的场所。,2020/2/1,85,(6,),细目：,指五位数编码。如：,S02.0,0,额骨骨折,(,闭合性,),S02.0,1,额骨,开放性,骨折。,细目是,选择性,使用的编码，它提供一个与四位数分类,轴心所不同的轴心分类，其,特异性,更强。,对于,第十九章,中表示骨折开放性,(-.-,1,),或闭合性,(-.-,0,),的细目编码，要求,必须,使用。,2020/2/1,86,(,7),扩展编码：,指在,ICD,10,的第四位数,亚目,后面增加的数字编码，如：,A01.0,00,伤寒,A01.0,01,?,K77.0*,A01.0,02,?,G01,伤寒性肝炎,伤寒性脑膜炎,2020/2/1,87,ICD,10,编码,A00.9,00,A01.0,00,A01.001,?,K77.0,A01.0,02,?,G01.X,A01.1,00,A01.2,00,A01.3,00,霍乱,伤寒,伤寒性肝炎,名称,伤寒性脑膜炎,甲型副伤寒,乙型副伤寒,丙型副伤寒,A01.4,00,副伤寒,2020/2/1,88,J20,J20.0,J20.1,J20.2,J20.3,J20.4,J20.5,J20.6,J20.7,J20.8,J20.9,急性支气管炎,由于,肺炎支原体,引起的急性支气管炎,由于,流感嗜血杆菌,引起的急性支气管炎,由于,链球菌,引起的急性支气管炎,由于,柯萨奇病毒,引起的急性支气管炎,由于,副流感病毒,引起的急性支气管炎,由于,呼吸道合胞病毒,引起的急性支气管炎,由于,鼻病毒,引起的急性支气管炎,由于,艾柯病毒,引起的急性支气管炎,由于,其他,特指病原体引起的急性支气管炎,急性支气管炎，,未特指,2020/2/1,89,(10),主要编码：,指对主要疾病的编码,(,统计编码,),，,通常是病人住院的,原因,。当住院病人存在,多个,疾病时，,要按有关,规则,进行选择。,(11),附加编码,(,次要编码、其他编码,),：,指除主要编,码外的其他任何编码，包括损伤中毒的外部原因编码,和肿瘤形态学编码等。,如：小腿肌腱,开放性,伤口，被,狗咬伤,主要编码：,S86.9,10,附加编码：,W54.9,00,2020/2/1,90,(12),合并编码：,是指两个诊断或一个诊断伴有相关的临床表现用,一,个编码,表示。如：慢性胆囊炎伴胆石症，编码为：,K80.1,，而慢性胆,囊炎,K81.1,和胆石症,K80.2,只能作附加编码。,(13),多数编码：,是用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的,所有成分，如：,复合损伤。,2020/2/1,91,(14),形态学编码：,是说明肿瘤的组织学类型和动态的编码，用,加五位数字表示。没有形态学编码的新生物，将不被认为是肿瘤，,不能分类到肿瘤章。如：前列腺纤维瘤,N40,。,(15),肿瘤表：,是指,ICD,10,第三卷索引中的,肿瘤部位,编码表。,(16),疾病性质分类：,编码要到,第一部分,索引中查找。,(17),、损伤与中毒的外因分类：,是指造成损伤的原因或中毒的原,因及物质。编码分别要到,第二部分,和,第三部分,索引中查找。,2020/2/1,92,“,见,xxx,”,/,“,现译名,xxx,”,：表示应,无条件地以主导词“,xxx,”,继续查找。,梗塞,-,见,梗死,癫痫,-,见,癫癎,阿狄森,-,见,艾迪生,美尼尔,-,现译名,梅尼埃,何杰金,-,现译名,霍奇金,不生育,-,见,不育症,2020/2/1,93,“,另见情况,”,：表示应有条件地决定,是否需要重新确定主导词后再继续,查找。,查找“化脓性脑膜炎”,以“化脓性”为主导,词：,1.,化脓,(,性,),-,另见情况,脑,G06.0(,脑脓肿,),2.,脑膜炎,化脓性,G00.9,由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定,2020/2/1,94,“,另见,xxx,”,：表示应有条件地决定,是否需要以主导词“,xxx,”,继续查找。,查找“脑血栓形成后半身不遂”,以“半身不,遂为主导词：,1.,半身不遂,(,另见,偏瘫,),G81.9,2.,偏瘫,血栓形成性,(,近期发生,),I63.3,由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定,2020/2/1,95,在编码过程中要注意资料的完整性，如果查到有：,NOS,、,NEC,、,或,.9,时，都是说明疾病资料,不完整,，这是由于医师书写诊断的省略，,有的是由于某种原因而不能收集到，在这种情况下都会有,假定分类,，,这种假定分类有的符合临床的实际情况，有的不完全符合，有的则可,能相反。,例如：,肺炎,（,J18.9,未特指,的肺炎,),，这是欠缺,病因,资料，但真实,的情况在病案中可能有记录，因此编码时一定要注意,阅读病案,，常常,能够提供更,特异性,的信息，保证编码的准确性。,2020/2/1,96,5,、数字与编码的混淆,在国际疾病分类编码的使用中，特别注意字母,I,和,O,与数字的,区别，,M,开头,的编码要区别开。,6,、,ICD,10,与,ICD,9,编码的区别：,ICD,9,的,M,编码,只是肿瘤形态学编码，而,ICD,10,的,M,编码,一部分是肿瘤形态学编码，一部分是肌肉骨骼系统和结缔组织,疾病编码。,ICD,9,的,E,编码,是损伤中毒的外因编码，而,ICD,10,是内分,泌、营养和代谢疾病，,ICD,10,的损伤、中毒的外因编码是,V,Y,的编码。,ICD,9,的,V,编码,则是与医疗机构接触的某些因素的编码，而,ICD,10,是,Z,编码,。,2020/2/1,97,3,、,慢性病急性发作：,慢性病急性发作原则上按,急性病,编码，例如：慢性阑尾,炎急性发作，按急性阑尾炎编码。,对于一些在治疗中没有其他,特异性,治疗的，仍将按慢性,病编码。例如：慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。,索引中少数疾病的急性发作有特别说明，例如：慢性支,气管炎急性加重要编码于：,J44.1,(,未特指的,慢性,支气管炎,),。,2020/2/1,98,4,、怀疑诊断：,在病人出院后仍不能做出肯定诊断,时，按下列方法处理：,只有,一个,怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如,可疑,肝炎,