病态肥胖患者围手术期的的气道管理课件.ppt

病态肥胖患者围手术期的的气道管理 PPT,病态肥胖患者围手术期的的气道管理 PPT,发病低龄化 中国儿童8.1%发病率显著升高 中国 超重率 肥胖率 2002年 30.0% 12.3% 较1992年 39% 97% 预期寿命缩短 正常预期寿命的机会只有1/7,2,大家好,发病低龄化 中国儿童8.1%2大家好,并发症显著增加 冠心病 高血压 高血脂 糖尿病 胆囊疾病 骨关节退行性变 阻塞性睡眠呼吸暂停 社会心理疾病 寿命缩短,3,大家好,并发症显著增加3大家好,BMI分级, 2000年WHO为亚太地区修订2007年中国肥胖病外科治疗指南,4,大家好,BMI分级 2000年WHO为亚太地区修订4大家好,BMI与合并症风险 2530 低危组 3040 高危组 40 极高危组 亚洲易发生代谢紊乱综合征,单纯性肥胖：PaCO2正常者肥胖性低通气综合征（OHS） 伴有低通气量或高碳酸血症者,5,大家好,BMI与合并症风险单纯性肥胖：PaCO2正常者5大家好,腰 围,肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点，平静呼气时的腰围反映向心性肥胖最简单、实用的指标,WHO建议： 男性 94cm 女性 80cm亚太地区： 男性 90cm 女性 80cm 中国： 女性 84cm,6,大家好,腰 围肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点，平静呼气时的腰,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静,代谢综合征,2005年国际糖尿病联盟,中心性肥胖为基本条件（腰围），合并以下4项中指标中任意2项： TG升高： 1.7mmol/L，或已接受相应治疗； HDL-C降低：男性 0.9 ，女性 1.1，或已接受治疗； 血压升高：SBP130或DBP85，或已接受相应治疗； 空腹血糖升高：空腹血糖5.6mmol/L，或已接受治疗 或此前已诊断型糖尿病。 若空腹血糖 5.6mmol/L，需做口服葡萄糖耐量试验。,8,大家好,代谢综合征2005年国际糖尿病联盟中心性肥胖为基本条件（腰围,代谢综合征,病因学新观念,9,大家好,代谢综合征病因学新观念9大家好,麻醉需考虑的特殊问题 过高的体重 相关的病理生理变化 术中气腹和特殊体位的影响 术后镇痛的特殊性 术后并发症的预防和处理,围手术期死亡率增加 3-12倍,10,大家好,麻醉需考虑的特殊问题围手术期死亡率10大家好,病态肥胖患者的病理生理改变,11,大家好,病态肥胖患者的11大家好,呼吸系统的改变,心血管系统的改变,消化和代谢的改变,肥胖与OSAS,12,大家好,呼吸系统的改变心血管系统的改变消化和代谢的改变肥胖与OSAS,呼吸系统,主要变化,呼吸储备功能相对低下肺顺应性下降，肺泡通气量降低呼吸功增加，效率降低患者常取较低的潮气量呼吸 补呼气量（ERV）、FRC降低,13,大家好,呼吸系统主要变化呼吸储备功能相对低下13大家好,主要变化,呼吸系统,ERV可能是肺功能检测最敏感的指标,腹腔内容物增加使膈肌上抬、腹式呼吸受限胸壁脂肪使呼吸系统顺应性下降长时间肌肉负荷增加加上呼吸功增加，致呼吸肌肌力下降 膈肌过度伸展（尤其是仰卧位）加重了呼吸的机械性负担 重度肥胖患者的呼吸肌发生脂肪浸润,14,大家好,主要变化呼吸系统ERV可能是肺功能检测最敏感的指标腹腔内容,氧合异常,呼吸系统,年龄和体位对PaO2的影响,体位变化对肺容量的影响显著,肥胖者体位对肺功能的结果影响巨大,15,大家好,氧合异常呼吸系统年龄和体位对PaO2的影响体位变化对肺容量的,氧合异常,呼吸系统,肥胖与PaCO2的改变,高碳酸血症往往是通气失代偿的表现，与围手术期安全密切相关,16,大家好,氧合异常呼吸系统肥胖与PaCO2的改变高碳酸血症往往是通气失,主要改变,心血管系统,血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常,仰卧位使前负荷和呼吸功增加患者对仰卧位的耐受性极差,肥胖仰卧位死亡综合征,17,大家好,主要改变心血管系统血容量增加仰卧位使前负荷和呼吸功增加肥胖,主要改变,心血管系统,血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常,绝对量增加，体液量减少 血容量可以低至45ml/kg高体重使代谢需求增加 心排出量（CO）增加 主要靠每搏量（SV）增加实现心脏储备功能下降，失血耐受性差 左室扩张和肥厚,18,大家好,主要改变心血管系统血容量增加绝对量增加，体液量减少18大,主要改变,心血管系统,血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常,多数合并有高血压 50%60%患者为重度高血压病因多种：内分泌、肾性、 血流动力学性、低氧、OSAS 单纯肥胖减肥可到达控制血压的目的,19,大家好,主要改变心血管系统血容量增加多数合并有高血压19大家好,主要改变,心血管系统,血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常,肥胖是缺血性心脏病独立风险因素合并的高血压、糖尿病、高血脂等 使病情加重术中密切监护 手术床轻度左倾，避免压迫下腔V,20,大家好,主要改变心血管系统血容量增加肥胖是缺血性心脏病独立风险因,主要改变,心血管系统,血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常,慢性低氧血症/高碳酸血症/肺血增加 可致慢性肺动脉高压 甚至右心衰耗氧量增加，降低了心脏储备能力 限制患者对运动的耐力心律失常发生率增加,21,大家好,主要改变心血管系统血容量增加慢性低氧血症/高碳酸血症/肺,消化和代谢的改变,22,大家好,消化和代谢的改变22大家好,肥胖与OSAS,肥胖是OSAS最常见致病因素,美国中年男性和女性 OSAS 的 发病率高达 4% 和 2%其中 60%90% 为肥胖者80%的OSAS患者麻醉前未能诊断,23,大家好,肥胖与OSAS肥胖是OSAS最常见致病因素美国中年男性和女,肥胖与OSAS,临床诊断要点,睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停明显的睡眠中觉醒白天嗜睡和疲劳,确 诊,多导睡眠记录仪（NPSG）,24,大家好,肥胖与OSAS临床诊断要点睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停确,肥胖与OSAS,OSAS定义,包括 OSA 和 OSH,25,大家好,肥胖与OSASOSAS定义包括 OSA 和 OSH25大家好,OSAS分级,肥胖与OSAS,据AHI分级： 轻度 520 中度 2040 重度 40去氧饱和指数（ODI）：SpO2下降4%去氧饱和事件心率的极端变化值最佳CPAP的滴定,26,大家好,OSAS分级肥胖与OSAS据AHI分级：26大家好,肥胖与OSAS,咽部改变,颈围与OSAS的发生率最相关,27,大家好,肥胖与OSAS咽部改变颈围与OSAS的发生率最相关27大家好,肥胖与OSAS,全身影响,28,大家好,肥胖与OSAS全身影响28大家好,肥胖与OSAS,麻醉的影响,29,大家好,肥胖与OSAS麻醉的影响29大家好,肥胖与OSAS,围术期风险,30,大家好,OSA的严重程度创伤性（A/S）OSA风险度中度中度重度轻,术前准备和用药,31,大家好,术前准备和用药31大家好,术前评估,术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用,评估重点,肺功能的变化血压和肺动脉压是否具有左 / 右心室功能不全表现是否有缺血性心脏病的表现,32,大家好,术前评估术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用评估重点,术前评估,参考步骤,33,大家好,术前评估参考步骤33大家好,术前评估,参考步骤,34,大家好,术前评估参考步骤34大家好,术前用药和监测,术前用药,35,大家好,术前用药和监测术前用药35大家好,术前用药和监测,术前用药,36,大家好,术前用药和监测术前用药36大家好,术前用药和监测,监 测,37,大家好,术前用药和监测监 测37大家好,麻醉与苏醒,38,大家好,麻醉与苏醒38大家好,麻醉处理,麻醉诱导,个 人 经 验,39,大家好,麻醉处理麻醉诱导基本原则插管困难难以预计，做好困难气道准备,最危险的情况Can not intubateCan not ventilate, 发生率： 0.012.0 / 10 000 死亡率 50% 75%,插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%,40,大家好,最危险的情况 发生率：插管操作不当或错误所致患者缺氧,麻醉处理,麻醉诱导,面罩通气困难,年龄 55岁 BMI 26 缺齿 蓄胡须 打鼾,推 荐,插管型喉罩,面罩通气率：100%插管成功率： 96%,41,大家好,麻醉处理麻醉诱导面罩通气困难年龄 55岁 BMI,插管型喉罩LMA-Fastrach,42,大家好,插管型喉罩42大家好,麻醉处理,麻醉诱导,插 管,插管失败率 524%，清醒插管率 8 % 升高210100倍以上颈围 Mallampati分级3级 40cm = 5% 60cm = 35%麻醉者经验是决定插管方式的主要因素,43,大家好,麻醉处理麻醉诱导插 管插管失败率 524%，清醒插管,麻醉处理,麻醉诱导,体 位,头颈背垫高，外耳道至 胸骨切迹呈水平线此体位插管成功率9597%,44,大家好,麻醉处理麻醉诱导体 位头颈背垫高，外耳道至44大家好,插管时限,麻醉处理,麻醉诱导,1.52min,至少两人操作，取得最佳通气效果加用515cmH2O PEEP可延长时间气腹和头位改变时，17%患者可致意外 单肺通气谨慎判断通气，果断决定肌松剂的使用,45,大家好,插管时限麻醉处理麻醉诱导1.52min至少两人操作，取得,延长插管时限,麻醉处理,麻醉诱导,头高25O吸纯氧3min，PaO2升高82mmHg诱导前10cmH2O的CPAP 5min； 面罩通气时PEEP 10cmH2O PaO2升高140mmHg插管时限延长 1 min以上,46,大家好,延长插管时限麻醉处理麻醉诱导头高25O吸纯氧3min，P,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,紧急环甲膜或气管切开,经气管喷射通气,置入气管食管联合导管,纤支镜引导插管,逆行引导插管,47,大家好,困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射,麻醉处理,围术期肺不张,例,患者男性，22岁，BMI 41，术前SpO2 98%插管机械通气后，迅速降至88%90%增加通气 + 10 cmH2O PEEP均无效术后如 ICU 3h后拔管，渐恢复,一个常被忽视的问题,48,大家好,麻醉处理围术期肺不张例患者男性，22岁，BMI 41，术前,切面：右侧膈肌上 1cm,下垂部位 通常以靠近膈肌上方的部位最明显,49,大家好,切面：右侧膈肌上 1cm下垂部位 通常以靠近膈肌上方的,老年、肥胖、COPD患者：麻醉后CC、FRCCC甚至可以大于麻醉前的FRC,50,大家好,老年、肥胖、COPD患者：麻醉后CC、FRC50大家好,体位与FRC,51,大家好,体位与FRC51大家好,肥 胖,出现更早、面积更大、时间更长,52,大家好,肥 胖出现更早、面积更大、时间更长52大家好,可能的不良后果,诱导期低氧血症,术中低氧血症,苏醒期低氧血症,术后肺部并发症,53,大家好,可能的不良后果诱导期低氧血症术中低氧血症苏醒期低氧血症术后肺,麻醉处理,围术期肺不张,正常人全麻后 85%90% 发生肺不张病态肥胖者术前已存在一定面积的肺不张插管后不张面积迅速扩大，引起显著的肺内分流 术后24h不张面积仍无明显缩小 术后早期活动利于肺复张,54,大家好,麻醉处理围术期肺不张正常人全麻后 85%90% 发生肺不,麻醉处理,围术期肺不张,无有效措施可以预防加用PEEP中可能有改善，但停用后立刻再发生间断肺膨胀有利于改善氧合降低氧浓度有助于减缓发生及面积,55,大家好,麻醉处理围术期肺不张无有效措施可以预防55大家好,围术期肺不张,麻醉处理,56,大家好,围术期肺不张麻醉处理56大家好,麻醉处理,气腹的影响,人工气腹,CO2吸收,特殊体位,与非肥胖者相比，并无明显特殊 多数耐受性良好体位和 IAP是对呼吸循环影响的主要因素 屈氏位可能耐受性极差,57,大家好,麻醉处理气腹的影响人工气腹CO2吸收特殊体位与非肥胖者相比,麻醉处理,用药的个体化,建议采用吸入维持，静脉苏醒,58,大家好,麻醉处理用药的个体化建议采用吸入维持，静脉苏醒58大家好,麻醉处理,用药的个体化,59,大家好,麻醉处理用药的个体化59大家好,通气管理,麻醉处理,Paw可达 4050 cmH2O，气压伤不多见过大的TV只能增加Paw，对改善氧合无效适当的PEEP间断肺膨胀，可能有助于氧合按IBW，1015ml/kg的TV多已可满足通气需要 （6001000ml）,60,大家好,通气管理麻醉处理Paw可达 4050 cmH2O，气压伤,术后拔管,麻醉处理,61,大家好,术后拔管麻醉处理61大家好,术后拔管,麻醉处理,62,大家好,术后拔管麻醉处理62大家好,术后镇痛,麻醉处理,63,大家好,术后镇痛麻醉处理63大家好,谢谢大家,64,大家好,谢谢大家64大家好,Bye Bye,65,大家好,Bye Bye65大家好,