病例讨论之急慢性肾衰培训课件.ppt
病例讨论之急慢性肾衰,病例讨论之急慢性肾衰,病例特点,中年女性，47岁；缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；肾毒性药物史；无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿；急性加重诱因贫血、低钙高磷、双肾萎缩,病例讨论之急慢性肾衰,2,病例特点中年女性，47岁；病例讨论之急慢性肾衰2,临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝炎、痛风、长期高血压等的证据,病例讨论之急慢性肾衰,3,临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝炎、痛风、长期高血压等,诊断思路,该患者可能的诊断是什么？ 功能诊断、病因诊断、病理诊断、并发症诊断,病例讨论之急慢性肾衰,4,诊断思路 该患者可能的诊断是什么？病例讨论之急慢性肾衰4,诊断思路一,功能诊断,肾功能衰竭,是急性肾衰还是慢性肾衰？,病例讨论之急慢性肾衰,5,诊断思路一功能诊断肾功能衰竭是急性肾衰还是慢性肾衰？病例讨论,ARF概念,各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加44.2umol /L，尿素氮每日增加 3.6 mmol /L（非高分解代谢性ARF）ARF在CRF的基础上， Ccr较原水平15%狭义的ARF急性肾小管坏死（ATN）,病例讨论之急慢性肾衰,6,ARF概念各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降,CRF概念,GFR 80ml/min ： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,贫血、双肾萎缩、低钙高磷,病例讨论之急慢性肾衰,7,CRF概念GFR 80ml/min ：贫血、双肾萎缩、低,CRF鉴别诊断,与急性肾衰（ARF）鉴别： 急性肾损伤病史 影像学检查与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。,病例讨论之急慢性肾衰,8,CRF鉴别诊断与急性肾衰（ARF）鉴别：病例讨论之急慢性肾衰,慢性肾功能不全分期,慢性肾脏病分期,病例讨论之急慢性肾衰,9,慢性肾功能不全分期GFR (ml/min)Scr (umol,慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期,(140-年龄)体重（kg） 血肌酐（mg/dl）72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR,Ccr(ml/min) =,病例讨论之急慢性肾衰,10,慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期,诊断思路二,继发性原因 糖尿病 糖尿病肾病 乙型病毒性肝炎 乙肝病毒相关性肾炎 高血压 良性小动脉性肾硬化症 痛风 痛风肾 过敏性紫癜 紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肿瘤 肿瘤相关性肾病,病因诊断 是原发性还是继发性？,病例讨论之急慢性肾衰,11,诊断思路二继发性原因病因诊断 是原发性还是继发性？病例讨论,继发性原因 尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄原发性肾脏病 肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病,病例讨论之急慢性肾衰,12,继发性原因病例讨论之急慢性肾衰12,诊断思路三,病理诊断 硬化性肾炎,病例讨论之急慢性肾衰,13,诊断思路三病理诊断 硬化性肾炎病例讨论之急慢性肾衰13,诊断思路四,并发症诊断,代谢性酸中毒肾性贫血钙、磷代谢紊乱,病例讨论之急慢性肾衰,14,诊断思路四并发症诊断代谢性酸中毒病例讨论之急慢性肾衰14,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症肾性贫血代谢性酸中毒肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(2-MG升高)其它,病例讨论之急慢性肾衰,15,慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症病例讨论之急慢性肾衰15,诊 断,慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期 硬化性肾炎 代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱,病例讨论之急慢性肾衰,16,诊 断慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期病例,现病史中提醒我们注意的几点,症状提早出现，却没有引起重视，误诊为消化道疾病，慢性失血导致的贫血CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？肾功能不全慢性化的指标有哪些？病程中是否有CRF急性加重因素？CRF急性加重因素有哪些？,病例讨论之急慢性肾衰,17,现病史中提醒我们注意的几点症状提早出现，却没有引起重视，误诊,慢性肾功能不全的早期诊断线索,病例讨论之急慢性肾衰,18,1. 出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、糖尿病,慢性肾衰主要临床表现,各系统表现 可能的误诊消化系统：厌食，恶心，. 肝炎，胃炎，胃癌. 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血呼吸系统: 气短，“尿毒症肺” 间质性肺炎，肺水肿神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关节炎内分泌系统： PTH增高，.其它系统：免疫，生殖，皮肤， 肌肉，外分泌，,病例讨论之急慢性肾衰,19,慢性肾衰主要临床表现,病例讨论之急慢性肾衰培训课件,CRF急性加重因素,病例讨论之急慢性肾衰,21,1. 感染2. 血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大,治 疗,病例讨论之急慢性肾衰,22,治 疗病例讨论之急慢性肾衰22,CRF一体化治疗,营养治疗并发症的治疗肾脏替代治疗肾移植,病例讨论之急慢性肾衰,23,CRF一体化治疗营养治疗病例讨论之急慢性肾衰23,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键,治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等,病例讨论之急慢性肾衰,24,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键治疗原发,营养治疗:合理的饮食结构与摄入量,水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的特点)LPD EAA/-KA(必需氨基酸/-酮酸)碳水化合物：(占总热量的3/4)脂肪：(占总热量的1/41/3) 足量的PUFA(PUFA/SFA12) 维生素：B族, 叶酸等,病例讨论之急慢性肾衰,25,营养治疗:合理的饮食结构与摄入量水,电解质/矿物质：H2O，,营养治疗,优质低蛋白饮食+酮酸 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 g Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min， 每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g酮酸利用含氮废物合成必需氨基酸,病例讨论之急慢性肾衰,26,营养治疗 优质低蛋白饮食+酮酸 病例讨论之急慢性肾,治疗并发症,代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打1.02.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析,病例讨论之急慢性肾衰,27,治疗并发症代谢性酸中毒病例讨论之急慢性肾衰27,治疗并发症,肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用Hct25%开始使用，初始剂量50100 u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射 目标值为Hct 30%35%，血红蛋白110120 g/L。用药24周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%30%维持治疗 副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等 其它治疗：输血、维持性透析等,病例讨论之急慢性肾衰,28,治疗并发症 肾性贫血 病例讨论之急慢性肾衰28,治疗并发症,肾性骨病早期：降磷补钙，纠正酸中毒已发生继发性甲旁亢：血PTH400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，口服，每日一次如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，口服，每周二次。至血PTH200 ng/ml后改常规口服上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术,病例讨论之急慢性肾衰,29,治疗并发症 肾性骨病病例讨论之急慢性肾衰29,治疗并发症,高血压 目标值，130/80 mmHg； 伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下 低盐饮食，体育锻炼和减肥,病例讨论之急慢性肾衰,30,治疗并发症 高血压病例讨论之急慢性肾衰30,追踪随访,至少三个月随访一次，就诊时应询问病 史、体检，行相应的实验室检查，作营养状况评价随访时计算肌酐清除率（Ccr），公式为 (140-年龄)体重（kg） 血肌酐（mg/dl）72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR,Ccr(ml/min)=,病例讨论之急慢性肾衰,31,追踪随访至少三个月随访一次，就诊时应询问病 史、体检，行相,替代治疗 血液透析及腹膜透析,病例讨论之急慢性肾衰,32,替代治疗,开始透析时机,血尿素氮28.6 mmol/L，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率5 ml/min，即可开始透析如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,病例讨论之急慢性肾衰,33,开始透析时机血尿素氮28.6 mmol/L，血肌酐707,谢 谢,病例讨论之急慢性肾衰,34,谢 谢病例讨论之急慢性肾衰34,
