成人IBD治疗规范课件.ppt

成人炎症性肠病治疗规范,消化科,成人IBD治疗规范课件,1,成人炎症性肠病治疗规范成人IBD治疗规范课件1,历史,成人IBD治疗规范课件,2,历史成人IBD治疗规范课件2,溃结：远古的希波革拉底著作中已有肛门瘘管的描述，且有用反射镜检查直肠的说明以及挂线打结直至瘘管脱落的描述；公元607-690年，Paul描述用阿片止泻治疗“痢疾与肠道溃疡”；17世纪医学书籍中有非传染性血便的记载。,成人IBD治疗规范课件,3,溃结：远古的希波革拉底著作中已有肛门瘘管的描述，且有用反射镜,近代： 1859年Wilks基于尸解发现首次报道一例“单纯性溃疡性结肠炎”，随后在其文献中还有溃疡性结肠炎与感染性痢疾的鉴别。20世纪初由于乙状结肠镜的出现，溃结已成为重要的临床疾病；1909年RSM总结20年307例溃结，多数为死后尸解，死因为肠穿孔、腹膜炎、出血及败血症，术式为盲肠切除、阑尾切除及结肠切除，结肠灌洗有助于改善黏膜炎症；1913年Brown提出回肠造瘘以使结肠休息，同期内科以各种物质试图“刺激免疫”（包括乳酸发酵的牛奶、鸽粪）、直肠灌入过氧化氢、硝酸银及收敛剂等，均失败；,成人IBD治疗规范课件,4,近代：成人IBD治疗规范课件4,当代：BE用于溃结诊断；1940年代的进展为用橡皮袋保护回肠造瘘口，同期SASP被证实为治疗溃结有效药物（直至1964年临床验证肯定其疗效）；内科治疗的最大进展为皮质醇，其前的死亡率达43%，平均年龄22岁，手术为急性严重结肠炎的唯一希望。1950年证实皮质醇与ACTH静点完全缓解了溃结症状，以后成为标准治疗，紧急手术结肠切除仅适于中毒性巨结肠。1954年发明光纤束，1970年代可曲式内镜用于临床成为常规诊断工具。,成人IBD治疗规范课件,5,当代：BE用于溃结诊断；1940年代的进展为用橡皮袋保护回肠,成人IBD治疗规范课件,6,成人IBD治疗规范课件6,克罗恩病：1932年Crohn首次提出节段性回肠炎（回顾病例报告包括1813、1828及1913年的个案报道），主要特点为回肠末端及小肠的亚急性或慢性坏死性及瘢痕样炎症，以年轻患者肉芽肿与瘘管形成为临床特征；1952年证实结肠亦为该病的部分，同期也发现胃、十二指肠病变。,成人IBD治疗规范课件,7,克罗恩病：1932年Crohn首次提出节段性回肠炎（回顾病例,当代：1962年起用6-MP治疗溃结，1969年用硫唑嘌呤治疗CD，79%达维持缓解；1940-1960年代改道手术盛行，终因细菌过度生长及无效而放弃，广泛切除病变肠段导致短肠综合征且易于复发；对于 儿童局限狭窄伴生长迟缓内科治疗失败者，局部手术切除仍为选择；对于结肠炎型可用次全结肠切除加回肠造瘘后回直肠 吻合可获成功；1984年起发现肠内营养有助于维持生长迟缓儿童的缓解，与激素疗效相仿。,成人IBD治疗规范课件,8,当代：1962年起用6-MP治疗溃结，1969年用硫唑嘌呤治,现状： 上世纪60-70年代儿童溃结报道较多，随着1978年肠镜的使用CD逐渐增加至2000年CD发病率为溃结的两倍；对于儿童患者的治疗由早期使用皮质醇变为肠内营养诱导缓解，而对复发患者则以硫唑嘌啉为标准治疗；对于严重的腹膜病变则以FK506局部或系统治疗，infliximab用于难治性病例；手术适宜生长迟缓且内科治疗失败病灶能切除或狭窄者，然而未来复发仍不可避免。,成人IBD治疗规范课件,9,现状： 上世纪60-70年代儿童溃结报道较多，随着19,IBD的免疫学,成人IBD治疗规范课件,10,IBD的免疫学成人IBD治疗规范课件10,IBD发生的免疫学,任何细胞数目及功能的改变，特别是可溶性介质的局部释放，导致不可控制的炎症及组织损伤。正常肠道固有膜T细胞占1/3，CD4+与CD8+的细胞与周围血相同；IBD患者肠道有活化的T细胞，且人与动物研究证实T细胞对凋亡抵抗；各种抗细胞活素抗体的治疗作用为诱导凋亡。,成人IBD治疗规范课件,11,IBD发生的免疫学任何细胞数目及功能的改变，特别是可溶性介质,T细胞的分化,Th1细胞产生白介12与干扰素，主要与细胞介导的免疫有关，活化巨噬细胞，促进CD8+淋巴细胞转化为活化的细胞毒细胞，亦有部分体液免疫反应。Th2细胞产生白介4（对过敏原与寄生虫感染产生抗体）、白介5则促进嗜酸细胞增殖与活化，刺激IgM及补体固定的IgG1抗体。,成人IBD治疗规范课件,12,T细胞的分化Th1细胞产生白介12与干扰素，主要与细胞介导,成人IBD治疗规范课件,13,成人IBD治疗规范课件13,成人IBD治疗规范课件,14,成人IBD治疗规范课件14,成人IBD治疗规范课件,15,成人IBD治疗规范课件15,成人IBD治疗规范课件,16,成人IBD治疗规范课件16,成人IBD治疗规范课件,17,成人IBD治疗规范课件17,成人IBD治疗规范课件,18,成人IBD治疗规范课件18,疾病严重性评估,成人IBD治疗规范课件,19,疾病严重性评估成人IBD治疗规范课件19,溃疡性结肠炎,临床评估（UC） 轻度：排便4次/日，有或无血，无全身症状，血沉正常。 中度：排便4次/日，轻微全身症状。重度：血便6次/日，发热、心动过速、贫血及血沉30mm/hr。,成人IBD治疗规范课件,20,溃疡性结肠炎临床评估（UC）成人IBD治疗规范课件20,UCDAI,排便次数：0（正常），1（1-2/日），2（3-4），3（5）便血：0（无），1（血丝），2（明显），3（全血）内镜：0（正常/非活动性），1（充血/脆性增加），2（易出血），3（自发性出血）医生评估：0（正常），1（轻度），2（中度），3（重度）总分（症状评估）：轻度（3-5），中度（6-10），重度（6）,成人IBD治疗规范课件,21,UCDAI排便次数：0（正常），1（1-2/日），2（3-4,内镜下评估,0 正常粘膜1 血管纹理不清2 颗粒状但脆性不增加3 脆性增加4 自发性出血及溃疡,成人IBD治疗规范课件,22,内镜下评估0 正常粘膜成人IBD治疗规范课件22,潰瘍性大腸炎,重症,中等症,軽症,炎症性,成人IBD治疗规范课件,23,潰瘍性大腸炎重症中等症軽症炎症性成人IBD治疗规,成人IBD治疗规范课件,24,成人IBD治疗规范课件24,简化CDAI计算法1一般情况0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差2腹痛0：无；1：轻；2：中；3：重3腹泻稀便每日1次记1分4腹块(医师认定)0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛5并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、每个1分阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)9分为重度活动期2.严重度：CD的严重度可参考CDAI作出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界于其间者定为中度3病变范围，参考影像学及内镜检查结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。4全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。,成人IBD治疗规范课件,25,简化CDAI计算法1一般情况,UC病例中血小板计数和血小板平均体积平均值表 血小板计数 血小板平均体积 UC轻度 173.369.1109/L 10.11.4 flUC中度 250.9133.3109/L*, 9.31.8 fl *UC重度 317.9130.8109/L* *, 7.91.4 fl *,与非IBD组相比* p0.05,*p0.01;与UC轻度组相比，P0.05, p0.01；与UC重度相比 p0.05。,UC 246.0128.7109/L* 9.21.8fl*,非IBD 181.053.8109/L 9.81.6 fl,成人IBD治疗规范课件,26,UC病例中血小板计数和血小,CD病例中血小板计数和血小板平均体积平均值表 CD缓解期 184.748.0109/L 10.01.3fl 12CD活动期 299.6121.4109/L 8.71.7fl 63,血小板计数 血小板平均体积 例数,CD 281.2120.4109/L* 8.91.7 fl * 75,非IBD 181.053.8109/L 9.81.6 fl 121,成人IBD治疗规范课件,27,CD病例中血小板计数和血小板平均体积平均值表,成人IBD治疗规范课件,28,成人IBD治疗规范课件,29,成人IBD治疗规范课件29,治疗药物评估,成人IBD治疗规范课件,30,治疗药物评估成人IBD治疗规范课件30,氨基水杨酸类,剂型：片剂、粉剂、混悬剂、液体、泡沫剂及栓剂口服制剂：依赖pH释放、树脂包衣（Asacol)、时间控制释放（Pentasa)、载体分子（SASP，奥沙拉嗪）,成人IBD治疗规范课件,31,氨基水杨酸类剂型：片剂、粉剂、混悬剂、液体、泡沫剂及栓剂成人,作用机制,阻断花生四烯酸代谢产物：环氧酶通路（前列腺素D、E、I，前列环素，凝血恶烷A）；酯氧酶途径（LTB4等）；抑制血小板活化因子；清除氧自由基；抑制巨噬细胞、嗜中性细胞的化学趋向性及黏附，SASP抑制黏附分子活化；减少干扰素表达，阻断TNF-的产生；抑制白介8；抑制TNF-刺激的NF-B的活化,成人IBD治疗规范课件,32,作用机制阻断花生四烯酸代谢产物：环氧酶通路（前列腺素D、E、,5-ASA类,维持UC的缓解期治疗；所有衍生物疗效相仿，荟萃分析显示SASP略好；80%不能耐受SASP者可接受5-ASA；长期维持治疗减少75%的UC结肠癌变；对CD的维持治疗疗效不佳对活动性炎症（轻度UC及CD）较安慰剂好（3g/d）,成人IBD治疗规范课件,33,5-ASA类维持UC的缓解期治疗；成人IBD治疗规范课件33,临床验证（RCTs）,美沙拉嗪：19组，2032例 与安慰剂有2倍差异 与SASP则无差异Pentasa：615例回结肠CD，4g/d，16周 CDAI指数平均减少63分 安慰剂为45分,成人IBD治疗规范课件,34,临床验证（RCTs）美沙拉嗪：19组，2032例成人IBD治,副作用,SASP副作用发生率10-45%，与剂量相关美沙拉嗪不耐受达15%（腹泻、头疼、恶心、皮疹），与安慰剂相当。急性反应3%（血性腹泻）罕见肾损（间质性肾炎、肾病综合征）,成人IBD治疗规范课件,35,副作用SASP副作用发生率10-45%，与剂量相关成人IBD,成人IBD治疗规范课件,36,成人IBD治疗规范课件36,艾迪莎的产品特点独创的超微丸缓释技术,成人IBD治疗规范课件,37,艾迪莎的产品特点成人IBD治疗规范课件37,独创的超微丸缓释技术,专利的 Sparklet 技术：常用颗粒剂中最微小的一种肠道PH值依赖性定点释放,成人IBD治疗规范课件,38,独创的超微丸缓释技术专利的 Sparklet 技术：成人I,Sparklet 最微小颗粒剂型,成人IBD治疗规范课件,39,Sparklet 最微小颗粒剂型普通微丸颗粒直径范围：5,Sparklet PH 依赖性定点释放,每一个颗粒都是完整的缓释系统,中性核心,ES层+美沙拉秦(PH7.0),EL层 (PH6.0),成人IBD治疗规范课件,40,Sparklet PH 依赖性定点释放每一个颗粒都是完整,组成：甲基丙稀酸（MA） 甲基丙稀酸甲酯（ MMA ） 丙稀酸乙酯（ EA ）Eudragit L: MA-EA= 1:1, PH6.0Eudragit S: MA-MMA=1:2, PH7.0,甲基丙稀酸酯聚合物,艾迪莎PH从属性辅料,成人IBD治疗规范课件,41,组成：甲基丙稀酸（MA）甲基丙稀酸酯聚合物艾迪莎PH从属性辅,部位 PH 平均通过时间,消化系统PH值分布梯度,胃 1-2 10分钟-1小时(空腹) 1-4小时(与食物),十二指肠 4-6 5-15分钟,空肠 6-7 2-3.5小时,回肠 7-8 3-6小时,结、直肠 7-8 3-4小时,成人IBD治疗规范课件,42,部位 PH,高浓度覆盖局部病灶,EL层有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-ASA在上消化道不被吸收，可直达远端病灶。ES层保证活性成分5-ASA在末段回肠溶出起效，至全结肠及直肠保持均较高的药物浓度中性核心：不吸收，以原型排出体外,艾迪莎颗粒,成人IBD治疗规范课件,43,高浓度覆盖局部病灶EL层有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-AS,主要5-氨基水杨酸药物的比较,成人IBD治疗规范课件,44,主要5-氨基水杨酸药物的比较药品名称剂型特点释放部位药效的发,艾 迪 莎 缓 解 期有 效 预 防 复 发,成人IBD治疗规范课件,45,艾 迪 莎 缓 解 期成人IBD治疗规范课件45,缓解期维持治疗最重要,缓解期的维持治疗更重要,处于缓解期的患者比率( ),%,Ref: Kane S al et. Medication Adherence Is Associated WithImproved Outcome in Patients With Quiescent UC,Gastroenterology 2000; 4: A886,1009080706050403020100,0 5 10 15 20 25 30 （月）,P0.01,坚持维持治疗,未坚持维持治疗,成人IBD治疗规范课件,46,缓解期维持治疗最重要缓解期的维持治疗更重要处于缓解期的患者比,有效预防复发,艾迪莎更高的缓解率,疾病缓解率( ),%,9080706050403020100,0369,12,（周）,46%,61%,71%,60%,79%,60%,71%,57%,美沙拉秦颗粒,美沙拉秦片,P0.05,Ref: Cosimo Prantera al et.Mesalamine in the Treatment of Mild to Moderate Active Crohns Disease: Results of a Randomized,Multicenter Trial. Gastroenterology 1999:116;521-526,成人IBD治疗规范课件,47,有效预防复发艾迪莎更高的缓解率疾病缓解率( )%900,艾迪莎的处方信息,成人IBD治疗规范课件,48,艾迪莎的处方信息包装规格：10袋/盒，500mg/袋成人IB,皮质激素,口服：强的松、地米、布地奈德静脉：氢考、甲强龙经肛门给药：栓剂、泡沫剂机制：抑制白介素转录，诱导NF-B稳定物IB，抑制花生四烯酸代谢途径，刺激固有膜淋巴细胞凋亡。用于中重度UC及CD活动期治疗，维持期不用,成人IBD治疗规范课件,49,皮质激素口服：强的松、地米、布地奈德成人IBD治疗规范课件4,用法,口服强的松40mg/d，对轻中度患者缓解率77%；口服+经肛门给药优于单用；60mg/d并不增加疗效，且副作用大；减药过快易复发；15mg/d无效重症者氢考100mg iv q6h7-14日布地奈德用于回盲部CD或UC，疗效略差,成人IBD治疗规范课件,50,用法口服强的松40mg/d，对轻中度患者缓解率77%；成人I,临床验证,0.5-0.75mg/kg/d，17周，60%缓解，安慰剂仅30%；1mg/kg/d，18周，83%缓解；1mg/kg/d，连续7周不减量，92%缓解,成人IBD治疗规范课件,51,临床验证0.5-0.75mg/kg/d，17周，60%缓解，,皮质激素的疗效,诱导缓解率达48%治疗开始30天内症状改善达38%20%患者对激素抵抗初期缓解者有45%于1年内成为激素依赖CD患者激素减量后复发者再用激素不能诱导缓解。 APDW 2005 Seoul,成人IBD治疗规范课件,52,皮质激素的疗效诱导缓解率达48%成人IBD治疗规范课件52,成人IBD治疗规范课件,53,成人IBD治疗规范课件53,免疫抑制剂,硫唑嘌啉（AZA）可用于活动性IBD患者及维持期治疗；CD的维持治疗至少3-4年；不耐受者可用6-mp;指征：一年内用2次以上激素治疗；强的松减至15mg/d则复发；停激素6周后复发及术后预防CD瘘管发生；AZA2-2.5mg/kg/d, 6-mp1-1.5mg/g/d长期用不增加淋巴瘤发生，妊娠期用安全,成人IBD治疗规范课件,54,免疫抑制剂硫唑嘌啉（AZA）可用于活动性IBD患者及维持期治,牛津IBD诊所回顾30年用硫唑嘌呤治疗622例（CD272，UC346）的结果,平均疗程634天，5年总的缓解率：CD45%，UC58%。因副作用而停药者28%（多为消化道反应，血细胞减少仅为4.6%，败血症9例，无死亡病例），无效而停药者46例，需手术者68例。,成人IBD治疗规范课件,55,牛津IBD诊所回顾30年用硫唑嘌呤治疗622,甲氨喋啉(Methotrexate),口服剂量12.5mg/kg/周对活动性UC无效对照研究显示低剂量口服亦不能诱导CD缓解肌注25mg/周则对激素依赖或抵抗的CD有效，并可维持缓解及撤除激素副作用：皮疹、恶心、黏膜炎及骨髓抑制，17%的停药率 ADPW 2005,成人IBD治疗规范课件,56,甲氨喋啉(Methotrexate)口服剂量12.5mg/k,环孢霉素,4组（111例）难治性UC用环孢霉素治疗的结果：环孢霉素4mg/kg/d静点14天，82%有治疗反应，6个月后维持缓解率为45%，对急性期与维持期的疗效均优于甲强龙；单用与强的松龙联用比较，联合组93%缓解；2mg/kg/d与4mg/kg/d比较疗效相似，但副作用减少；环孢霉素可起桥梁作用，而最终停用激素。尚无口服治疗的临床对照。对CD治疗未能显示有效。,成人IBD治疗规范课件,57,环孢霉素4组（111例）难治性UC用环孢霉素治疗的结果：环孢,FK-506与骁悉,FK-506（tacrolimus）抑制T细胞活化，与环孢霉素有相同的免疫抑制作用。胶囊（0.515mg)，注射剂（5mg/ml）Mycophenolate Mofetil 骁悉：选择性抑制淋巴细胞增殖及其功能（抗体形成、细胞黏附及移行）；胶囊（250mg）、片剂（500mg）、粉悬剂（200mg/ml）；主要用于实体脏器移植后抗排异，对嘌啉类及/或甲氨喋啉无反应或不耐受的IBD患者可作为替代治疗。,成人IBD治疗规范课件,58,FK-506与骁悉FK-506（tacrolimus）抑制T,TNF-是目前治疗IBD 的新方法的主要目标。 作用为：增加其他化学因子的白细胞粘膜趋向性；上调血管内皮的黏附分子；影响结缔组织细胞及纤维原细胞导致急性时相反应增加；诱导特异性酶致组织破坏，增加肠道通透性、离子转运产生腹泻。IBD复发时血清TNF浓度增高，UC的平均浓度(27pg/ml)大于CD(16pg/ml)，活动性溃结的黏膜浓度亦增高。,成人IBD治疗规范课件,59,TNF-是目前治疗IBD 的新方法的主要目标。 作用,TNF-单克隆抗体有两种：infliximab和CDP571，均由人与鼠的组分合成。Infliximab为FDA通过的唯一用于治疗活动性及伴发瘘管的CD的新药。其作用机制为：中和TNF，溶解活化的免疫细胞，诱导巨噬细胞及T细胞凋亡。,成人IBD治疗规范课件,60,TNF-单克隆抗体有两种：infliximab,200例CD治疗中，开放组中8/10进入静止期；多中心RCTs治疗中-重度CD ,单剂量（5、10、20mg/kg）治疗，平均4周起效，维持8周，治疗组33%缓解，对照组仅4%。对CD瘘管治疗分三次（0、2、6周），4周50%闭合，总闭合率为62%，对照仅26%，完全闭合为46%，对照为13%。无明显副作用。,成人IBD治疗规范课件,61,200例CD治疗中，开放组中8/10进入静止期；,成人IBD治疗规范课件,62,成人IBD治疗规范课件62,临床验证（2005，DDW,US）,中重度UC,364例，用激素或免疫抑制治疗仍活动，内镜下为中重度者；0，2，6周给予5或10mg iv，后8周一次维持共46周，有安慰剂对照；8周时治疗组70%症状明显改善，安慰剂组仅37%，且治疗组停用激素率高;副作用：5例肺炎，1例结核，1例狼疮样改变,成人IBD治疗规范课件,63,临床验证（2005，DDW,US）中重度UC,364例，用激,IFX治疗的安全性研究,5年期间，200个中心，6290例，半年一次随访，平均随访1.9年。3179例为IFX组，其余为6-MP,MTX等。注射反应率4.6%, 严重反应0.12%, 死亡率与对照无异.严重感染见于重度CD，同时用激素、麻醉药者；恶性病/淋巴瘤发生与对照无异。对妊娠与胎儿无影响；无TB发生。重复给药产生抗体、输液反应及疗效下降，平均静注3.9次、10个月后抗体产生达61%。,成人IBD治疗规范课件,64,IFX治疗的安全性研究5年期间，200个中心，6290例，半,联合用药与局部给药,IFX 5mg/kg /8w iv.及MTX 20mg/w m 用于耐药者或不耐受硫嘌者，48周，与单用IFX比较。联合组早缓解（2周），单药组（18周），激素撤除：联合组24周时为0mg/d，单药组为16.6mg/d。联合用药降低抗体浓度，反应减少50%，增加IFX的血浓度。局部黏膜内注入IFX治疗术后复发CD（非狭窄炎性局灶，5cm），平均30mg。镜下部分愈合-明显改善-完全愈合，50%组织学改善，部分加重。临床长期缓解。,成人IBD治疗规范课件,65,联合用药与局部给药IFX 5mg/kg /8w iv.及MT,新药（2005，DDW,US）,Adalimumab(Humira)：全人组分，皮下给药。220例，CDAI为246，40mg/2周，6个月，4/5患者降低70，1/3完全缓解（150），安全且耐受。已通过、期临床，有报道在类风关治疗中产生抗体。Alequel：结肠黏膜活检细胞溶解后抽提自身蛋白，3次/周，口服；31例CD，6-9周起效，58%缓解，安慰剂仅29%，生活质量明显改善，无副作用。,成人IBD治疗规范课件,66,新药（2005，DDW,US）Adalimumab(Humi,UC治疗规范,成人IBD治疗规范课件,67,UC治疗规范成人IBD治疗规范课件67,活动性左半或泛结肠UC,成人IBD治疗规范课件,68,活动性左半或泛结肠UC成人IBD治疗规范课件68,续,成人IBD治疗规范课件,69,续成人IBD治疗规范课件69,活动性远端UC,成人IBD治疗规范课件,70,活动性远端UC成人IBD治疗规范课件70,续,成人IBD治疗规范课件,71,续成人IBD治疗规范课件71,重症UC,成人IBD治疗规范课件,72,重症UC成人IBD治疗规范课件72,续,成人IBD治疗规范课件,73,续成人IBD治疗规范课件73,续,成人IBD治疗规范课件,74,续成人IBD治疗规范课件74,维持期治疗,成人IBD治疗规范课件,75,维持期治疗成人IBD治疗规范课件75,续,成人IBD治疗规范课件,76,续成人IBD治疗规范课件76,CD治疗规范,成人IBD治疗规范课件,77,CD治疗规范成人IBD治疗规范课件77,活动性病变,成人IBD治疗规范课件,78,活动性病变成人IBD治疗规范课件78,重症活动患者,成人IBD治疗规范课件,79,重症活动患者成人IBD治疗规范课件79,肛管或肛周疾病,成人IBD治疗规范课件,80,肛管或肛周疾病成人IBD治疗规范课件80,其他部位CD,成人IBD治疗规范课件,81,其他部位CD成人IBD治疗规范课件81,缓解期治疗,成人IBD治疗规范课件,82,缓解期治疗成人IBD治疗规范课件82,慢性活动期或激素依赖者,成人IBD治疗规范课件,83,慢性活动期或激素依赖者成人IBD治疗规范课件83,对592例CD的长期随访表明，病变的部位与预后相关，回结肠病变手术率达91%，小肠病变为65%，结肠伴肛门直肠病变则达58%，且术后多年症状仍持续，生活质量下降，该组随访中死亡75例，与CD直接相关的死亡率为6%24；一般认为，初诊CD患者1.5-2年内的复发率为54%-78%，术后CD3年内的复发率为34%-86%,成人IBD治疗规范课件,84,对592例CD的长期随访表明，病变的部位与预后相关，,防止术后复发,成人IBD治疗规范课件,85,防止术后复发成人IBD治疗规范课件85,续（结肠癌监测）,成人IBD治疗规范课件,86,续（结肠癌监测）成人IBD治疗规范课件86,一些新治疗方法,成人IBD治疗规范课件,87,一些新治疗方法成人IBD治疗规范课件87,脉冲式静点环磷酰胺治疗难治性IBD,成人IBD治疗规范课件,88,脉冲式静点环磷酰胺治疗难治性IBD 成人IBD治疗规范课件8,环磷酰胺用于治疗自身免疫性疾病取得满意效果，高剂量的环磷酰胺可使T、B细胞数量减少、功能下降，能有效治疗 SLE、系统性血管炎、Wergeners肉芽肿等，有效控制坏俎性脓皮病,成人IBD治疗规范课件,89,环磷酰胺用于治疗自身免疫性疾病取得满意效果，高剂量的,每日低剂量环磷酰胺口服长期应用可有严重副作用，如性功能减退（70%），骨髓抑制，出血性膀胱炎（17%-34%），且有发生肿瘤的可能性，脉冲式中等剂量的环磷酰胺静点疗效与小剂量口服相当，该法治疗SLE十多年的经验尚无出血性膀胱炎及肿瘤的报道。,成人IBD治疗规范课件,90,每日低剂量环磷酰胺口服长期应用可有严重副作用，如性功能,Stallmach等报道7例IBD的治疗经过，其中6例有肠外表现，CDAI为264-479。于入院后12小时内给予静点环磷酰胺750mg，后每周查血像，每月重复一次，共4-6次，强的松逐渐减量。全部病例于一次治疗后CDAI下降，2次后6例完全缓解，CDAI150，1例小肠、结肠CD临床改善，6次后均长期缓解，平均缓解期18个月，无严重并发症发生。,成人IBD治疗规范课件,91,Stallmach等报道7例IBD的治疗经过，,Intravenous pulse cyclophosphamide therapy in Crohns disease and ulcerative colitis Barta, ZGUT 2004,53/7:1058,Four patients with CD and four with UC were administered pulse cyclophosphamide therapy monthly (for six months, 800 mg each time). all patients achieved long lasting remission. It is also recommended as a firstline adjunct to, or replacement for, systemic corticosteroids in the treatment of IBD.,成人IBD治疗规范课件,92,Intravenous pulse cyclophospha,鼓楼医院脉冲式静点CYP治疗难治性IBD经验 难治性IBD，属于该范畴的UC有3例（2男1女，年龄分别为46，17，16岁），占同期UC的9.1%；属于难治性CD的有11例（9男2女，年龄为22-53岁），占同期CD的26.8%。本组所用CYP剂量为400mg-600mg/次，对于初次发病或年轻患者用400mg/次，病程长或反复发作者则用600mg/次，大多数患者于1次CYP静点后主要症状消失，本组总缓解率达85.7%，用药期间未发现有明显副作用，食欲无影响，血、尿检查无异常，可以认为小剂量CYP脉冲式给药治疗难治性IBD是安全有效的。故认为对难治性CD患者，初次CYP治疗有效者即使复发再次用药仍然有效。 中华消化杂志 2005 第九期,成人IBD治疗规范课件,93,鼓楼医院脉冲式静点CYP治疗难治性IBD经验成人IBD治疗规,成人IBD治疗规范课件,94,成人IBD治疗规范课件94,HSCT在鼓楼医院的应用,成人IBD治疗规范课件,95,HSCT在鼓楼医院的应用成人IBD治疗规范课件95,病例1：陆某某病历号：431704,成人IBD治疗规范课件,96,病例1：陆某某病历号：431704成人IBD治疗规范课件9,病史,患者为46岁男性，2001年7月因间歇性腹痛、腹胀三个月在本院肠镜检查示回盲部克罗恩病，后以激素治疗；2002年因“肠梗阻”收入院经保守治疗缓解；2003年9月因腹胀、消瘦再入院，肠镜复查示升结肠至回盲部深凹大溃疡及卵石样变，病理见有上皮样肉芽肿，一周后症状缓解出院，后症状复发就诊予以强的松40mg/ 日口服，然症状加重于11月30日再入院 。腹痛、高热，肠镜示肝曲狭窄不能通过。,成人IBD治疗规范课件,97,病史患者为46岁男性，2001年7月因间歇性腹痛、腹胀三个月,HSCT治疗,2003年12月25日开始动员造血干细胞，2004年1月5日行外周造血干细胞采集，1月14日开始移植前预处理，1月19日行外周造血干细胞回输，,成人IBD治疗规范课件,98,HSCT治疗 2003年12月25日开始动员造血干细胞,治疗结果,出仓时体重42公斤。患者自觉无明显不适，食欲增加，大便成型，1-2次/日，稍有腹胀，停用激素及CD相关药物，两周后体重增至50公斤，移植后2月尚无CD复发表现，CDAI100，出院时体重54公斤。4个月后患者体重为63公斤，自觉良好。5个月后由于饮食不当而复发，病情逐渐加重，后因费用问题而拒绝手术，1年后因并发腹膜炎而死亡。,成人IBD治疗规范课件,99,治疗结果出仓时体重42公斤。患者自觉无明显不适，食欲增加，大,治疗前后（2月）肠镜表现,成人IBD治疗规范课件,100,治疗前后（2月）肠镜表现成人IBD治疗规范课件100,病例二：陈某，4082679,25岁女性，有三年右半结肠CD史（包括回盲部），反复腹痛、腹泻及体重下降至40kg，结肠镜示横结肠狭窄（CDAI为175）。持续激素治疗（强的松30mg/日）及脉冲式CTX（600mg/两周，共五次）均未能改善症状。于2004年9月行HSCT治疗，3个月后，症状完全消失，体重增加3kg，自觉良好，仅服强的松10mg,q.o.d.一年后体重增加5kg，无明显不适，2005年9月结婚。,成人IBD治疗规范课件,101,病例二：陈某，408267925岁女性，有三年右半结肠CD史,成人IBD治疗规范课件,102,成人IBD治疗规范课件102,病例三：孙某，4154730,30岁女性，两年回盲部CD 伴右下腹包块（1010cm），症状为腹痛、间断发热及体重下降，结肠镜检示升结肠狭窄（CDAI:196)。药物治疗均无反应，患者拒绝手术。于2004年9月行HSCT治疗，体重增加2kg，腹块缩小至55cm， 3个月后仍时有腹痛，加用6-MP治疗，一年后症状消失，体重增加达10kg，仅服用微生态药物。,成人IBD治疗规范课件,103,病例三：孙某，415473030岁女性，两年回盲部CD 伴右,成人IBD治疗规范课件,104,成人IBD治疗规范课件104,病例4 吴某 男性 27岁,病史2年，以腹部隐痛及消瘦为主要表现，外院肠镜示右半结肠CD（病理符合）。血沉56mm/hr.，C-RP增高，Hb9.2g/dl，血小板38万。HSCT后1个月体重增加5kg，血象及炎症指标正常，目前无症状，体重增加10kg，仅用维生素。,成人IBD治疗规范课件,105,病例4 吴某 男性 27岁病史2年，以腹部隐痛及消瘦为主要,病例5 姜某 男性23岁,3年病史,以腹痛、发热、便血及消瘦为特点，对激素、环磷酰胺及长达1个月的TPN治疗无反应，今年5月行HSCT治疗，术后1个月仍有轻度腹痛，第2月起症状完全消失，停用一切药物，现体重由出仓时的67斤增至102斤。8个月后出现腹不适，大便不成型，体重略下降。,成人IBD治疗规范课件,106,病例5 姜某 男性23岁3年病史,以腹痛、发热、便血及消瘦为,病例6 周某某,男性 43岁CD病史3年，腹痛、消瘦及反复尿路感染3个月。肠镜示乙状结肠增生行改变，钡灌肠示结肠膀胱瘘管形成。HSCT后症状消失，体重增加20公斤，复查BE显示瘘管闭合。5个月后出现腹不适，排便次数增多，体重减轻，尿路刺激症状。,成人IBD治疗规范课件,107,病例6 周某某男性 43岁成人IBD治疗规范课件107,成人IBD治疗规范课件,108,成人IBD治疗规范课件108,成人IBD治疗规范课件,109,成人IBD治疗规范课件109,的原理:通过大剂量放、化疗或其他免疫抑制预处理,清除受体体内的肿瘤细胞或异常克隆细胞,阻断发病机制,然后把自体或异体造血干细胞()移植给受体,使受体重建造血和免疫功能,从而达到治疗目的。异基因移植是治疗有缺陷的的有效方法,而环境刺激等引起的,可通过自体治疗达到满意疗效。自体外周造血干细胞移植（APBSCT）是治疗严重自身免疫性疾病的新疗法，先将造血干细胞动员至外周血，经血细胞分离机采集、分选、纯化后冻存，待预处理后再回输给患者，使其造血及免疫重建。目前的经验显示近期疗效满意，但仍不能根治。,成人IBD治疗规范课件,110,的原理:通过大剂量放、化疗或其他免疫抑制预处理,謝謝,成人IBD治疗规范课件,111,謝謝成人IBD治疗规范课件111,