心源性休克的护理课件.ppt

心源性休克的护理,心源性休克的护理,休克的概述,心源性休克概念、病理机制,心源性休克的临床表现特点,心源性休克的监测及护理要点,概述,一、休克的定义,：,是由于各种原因导致的,急性,循环障碍，使,周围组织血流灌注量严重不足（,微循环障碍,），,以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的,全身性病理生理过程。,二、分类,概述,低血容量性：,失血、创伤、烧伤、失液,按,病,因,分,类,感染性：,感染性疾病,心源性：心梗、心律失常、心脏手术等,过敏性：,药物、血清制剂、输血,/,血浆、其他,神经源性：,高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝,梗阻性：,肺栓塞、夹层动脉瘤,内分泌性：,粘液性水肿、嗜铬细胞瘤,二、分类,按,病,理,生,理,分,类,概述,低血容量性休克,(Hypovolemic shock),心源性休克,(,Cardiogenic shock),分布性休克,(Distributive shock),梗阻性休克,(Obstructive shock),二、分类,按,血,液,动,力,学,分,类,概述,低血容量性,创伤性,心源性,大部分感染性休克,低动力型休克,（,低排高阻型）,高动力性休克：革兰氏阳性球菌感染性休克,（高排低阻型）,不同类型休克的死亡率,100%,80%,60%,40%,20%,0%,Distr,Cardiac,Hypov,Obstr,心源性休克的病理机制,一、定义：,心源性休克是,心泵衰竭,的极期表现，由于心,排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出,量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，,引起,全身性微循环功能障碍,，从而出现一系列,缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征,的病理生理过程。,心源性休克的病理机制,二、病因,1,心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌,炎、心肌病及严重心律失常等。,2,心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。,3,心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过,速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室,内占位性病变等。,心源性休克的病理机制,4,心脏直视手术后低排量综合征。,5,混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以,上原因。,广义的心源性休克：,以上原因所致心源性休克。,狭义的心源性休克：,急性心肌梗死并心源性休克。,临床最常见。,不同病因的休克共同环节：,急性微循环障碍,心源性休克的病理机制,泵功能衰竭,心输出量降低,氧输送降低,外周血管阻力增加,心源性休克的临床表现特点,休克的表现,+,心脏病的症状及体征,心源性休克的临床表现特点,急性心肌梗死并心源性休克,1,血压下降：,（,1,）原血压正常者，,收缩压,?,10.7kPa,（,80mmHg,），,舒张压,8.0kPa,（,60mmHg,）。,（,2,）原有高血压者，,收缩压,?,12.0kPa,（,90mmHg,），,（持续半小时以上）；,或从原水平降低,30%,以上；,或血压下降,?,10.7kPa (80mmHg),。,2,周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：,(1),神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，,(2),面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，,(3),脉搏快而细，,(4),尿量,?,20ml/h,或,?,400 ml/d,，（,0.5,ml/h/kg),(5),呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，,肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,正常值：,12mmol,意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高,复苏有效：,1224,小时内明显下降,8mmol,，病人生还的希望很小。,3,血流动力学改变（有条件的单位）：,（,1,）心脏指数（,CI,）,?,2.0L/min/m,2,（,2,）肺动脉楔压（,PCWP,）,?,2.4kPa,（,18mmHg,）,（,3,）中心静脉压（,CVP,）,?,1.18 kPa,（,12cmH,2,O,）,-5,（,4,）总外周血管阻力（,TPR,）,?,1400dyn.s.cm,4,排除其他原因所致血压下降：,如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、,利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制,心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,心源性休克的监测及护理,急性心梗并心源性休克,一、一般监测,胸痛的监测,心电、呼吸、血压、体温、,SaO,2,、,尿量观察,酸碱和电解质,心源性休克的监测及护理,二、扩容疗法的监测,（一）原因：,1,、休克者血容量相对或绝对不足，,20% AMI,患者因,呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血,容量不足；,2,、心肌梗死时室壁逆相运动，导致,CO,、,CI,下降，,即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处,（,PCWP,?,18mmHg,为适宜）；,（二）液体选择：胶体和晶体液并用,1,、首选,5%,低分子右旋糖酐,250,500ml,静滴，,q.d,，,2,、无效或之后可用,5%GNS,液或乳酸钠林格氏液,3,、再之后可选用,5%,10% GS,液。,（三）,具体方法：,1,、头,20 min,输入,100ml,，,2,、观察,CVP,升高,?,2cmH,2,O,、,PCWP,不超过,20mmHg,或,增加值不超过,7mmHg,时，可继续扩容或补液的,总量达,500,750ml,。,（四）效果判断：,1,、不足指标：,?,症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢,湿冷、脉细而速，,?,血压,?,80mmHg,、脉压,?,20mmHg,、休克指数,（脉率,/,血压）,?,1.0,，,?,尿量,?,30ml/h,、比重,?,1.020,，,?,CVP,?,8cmH,2,O,。,2,、补足指标：,?,症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、,四肢暖、脉有力而不快，,?,血压,?,90mmHg,、脉压,?,30mmHg,、休克指数,?,0.8,，,?,尿量,?,30ml/h,、比重,?,1.020,，,?,CVP 8,12cmH,2,O,，,?,PCWP,?,18,20mmHg,。,急性心肌梗死并心源性休克者，,24,小时内液体总量,应控制在,1500,2000ml,。,?,心源性休克的监测,三、血管活性药物和正性肌力药物应用的监测,1,、血管扩张剂的应用,CVP,、血压、尿量的变化,类,型,动脉扩张剂,静脉扩张剂,动静脉扩张剂,作,用,代表药,用,法,主要减轻后负荷,酚妥拉明,苯,苄,胺,、,CCB,、,哌,唑嗪、肼苯哒嗪,Regitine,5mg,iv,，,0.1-0.3mg/min drip,主要减轻前负荷,硝酸酯类,硝,酸,甘,油,（,NG,）,消心痛等,NG 25-50mgdrip,（,+500ml,）,，,25-,400,?,g/min,前后负荷均减轻,硝普钠（,SNP,）,开搏通、悦宁定、,阿方那特,SNP25-50mgdrip,（,+500ml,）,，,25-,200,?,g/min,2,、正性肌力药物,心率、心律、血压、尿量的变化,(1),、多巴酚酊胺,(Dobutamine),：,以,2-5,?,g/kg/min,速度开始，渐增至,5-10,?,g/kg/min,，视病情调,整剂量和速度。,(2),、氨利农（,Amrinone,）和米利农（,Milrinone,）：,前者用,50-100mg,静滴或静注，后者用,5-10mg,静滴或静注。,(3),、毛花甙,C,（西地兰）,0.2-0.4mg,稀释后静注，通常在急性,心肌梗死发生,24 h,后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪,（速尿）,20-40mg,或丁尿胺,1-2mg,静注。,3,、,血管收缩药物（拟交感胺药）应用的监测,血液动力学指标、末梢循环状况,(1,）,多巴胺（,Dopamine,）：,以,2-10,?,g/kg/min,（,0.25-1mg/min,）速度静滴。,（,2,）,间羟胺（阿拉明，,Aramine,）：,常与多巴胺合用，按,1,?,2,（,D,?,A,）比例混合用药。,血管活性药最好用微泵、中心静脉输入。,扩血管药与缩血管药分开输入。,4,肾上腺皮质激素应用的监测,神经精神症状与休克的烦躁鉴别,应激性溃疡,5,其它抗休克制剂应用的监测,（,1,）纳洛酮（,Naloxone,）：使血压恢复。首剂,0.4 - 0.8mg,静注，必要时每,2-4,小时重复,静注,0.4mg,，之后以,1.2mg + 500ml,液体中,静滴。,心律失常和血糖,（,2,）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素,凝血象及有无出血的情况,心源性休克的护理,1,绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、,血气和血流动力学监测，建立静脉通道。,2,止痛：吗啡,5,10mg,或杜冷丁,50,100mg,，皮下,或静脉（剂量酌减）注射，必要时,2,4 h,后再重,新注射。注意有无心率下降、呼吸抑制。,3,吸氧：氧浓度,21%,40%,，可用鼻管、面罩、插,管等方式。,4,、原发病（急性心肌梗死）的护理：,对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和,/,或紧,急经皮冠脉成形术和支架术（,PTCA+Sten,）、和,/,或紧急冠脉搭桥术（,CABG,）等治疗。,有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气,囊反搏术（,IABP,）、左心辅助装置（,ECMO),等。,5,、防止并发症、防治重要脏器功能衰竭及,DIC,、继,发性感染的发生等。,6,、心理护理,STEMI,合并心原性休克,?,对,STEMI,合并心原性休克患者，不论发病,时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠,状动脉造影，若病变适宜，立即直接,PCI(I,B),，建议处理所有主要血管的严重病变，,达到完全血管重建；,?,药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应,用主动脉内球囊反搏支持,( IB),疗效评价,1.,治愈：血流动力学指标稳定，休克症状,消失，基础心脏病好转。,2.,好转：血流动力学指标基本稳定，末梢,回暖情况改善。,3.,无效：休克症状持续存在或进一步恶化。,小结,休克的概念,心源性休克概念、病理机制,心源性休克的临床表现特点,心源性休克的监测及护理要点,谢,谢,！,