对难治性高血压降压方案的若干思考 OK课件.ppt
对难治性高血压降压方案的若干思考,广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原,2022/11/18,1,对难治性高血压降压方案的若干思考广东省人民医院心内科202,难治性高血压是一个必需重视和解决的临床问题,在服用足够剂量而合理的3种降压药物（包括利尿剂）,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）患病率尚无精确统计，约占高血压患者的20%30%由于患者的血压长期得不到有效控制，可 引起持续加重的靶器官损害，最终导致出 现临床终点事件，是一个必需重视和解决 的临床问题,中国高血压防治指南2010年更新版,2022/11/18,2,难治性高血压是一个必需重视和解决的临床问题在服用足够剂量而合,内 容,确诊为难治性高血压选择、寻求合理的三药联合降压方案解决联合降压方案实施中的具体问题肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗,2022/11/18,3,内 容确诊为难治性高血压2022/9/243,假性难治性高血压: 血压测量不正确,Download at www.hypertension.ca,双腿交叉可使收缩压升高28mmHg,坐位背部无倚靠，可使收缩压升高610mmHg,2022/11/18,4,假性难治性高血压: 血压测量不正确Download at w,导致非难治性高血压的各种原因,“白大衣高血压” 占2030% 外源性因素的影响（占15） 服药依从性问题占1050% 降压药物使用不当约占40%继发性高血压约占10%（60岁患者中约占17%）,2022/11/18,5,导致非难治性高血压的各种原因 “白大衣高血压” 占2030,影响降压效果的因素,高盐摄入严重肥胖重度饮酒治疗依从性差进展性肾功能不全慢性疼痛长期焦虑,这些影响因素或继发原因很容易忽略且难以觉察的,2022/11/18,6,影响降压效果的因素高盐摄入这些影响因素或2022/9/246,肾动脉交感神经消融术：排除标准,1查出的继发原因（这是很容易忽略且难以觉察的）：2假性难治性高血压：3不合理的联合降压方案4继发性高血压,经过高血压中心/专家检查，排除以下情况：,2022/11/18,7,肾动脉交感神经消融术：排除标准1查出的继发原因（这是很容易,肾动脉交感神经射频消融术入选、术后疗效的评价问题,已经完成的RDN 研究中，入选主要依据诊室血压，术后仅在一小部分（选择性）患者中完成的ABPM，得到的降压幅度小于诊室和家庭血压测量值，因此，降压疗效的评价欠客观RDN术确切的降压效果需要诊室血压测定与ABPM、家庭血压相结合来确定,2022/11/18,8,肾动脉交感神经射频消融术入选、术后疗效的评价问题已经完成的,内 容,确诊为难治性高血压选择、寻求合理的三药联合降压方案解决联合降压方案实施中的具体问题肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗,2022/11/18,9,内 容确诊为难治性高血压2022/9/249,难治性高血压:不合理的联合降压方案,主要表现在两方面三药联合中没有利尿剂；只有药物联合没有药物的增量，看不出是以那种药物为基础的联合方案已经完成的RDN 研究中，并不清楚患者入选前是经过哪些联合方案降压失败的,2022/11/18,10,难治性高血压:不合理的联合降压方案 主要表现在两方面202,ESH:入选步骤,第一步：排除通过24-h ABPM和家庭血压检测排除假性高血压排除了继发性高血压对引起血压升高的因素进行了干预第二步：实施最佳降压治疗 最佳的至少三药联合降压治疗（包括1种利尿剂，某些欧洲国家指南要求联合使用4种以上药物，或在评估肾功能和潜在高血钾风险后增加一种醛固酮拮抗剂），通过ABPM检查降压效果第三步： 检查有无肾动脉解剖异常， eGFR需45ml/min1.73m2,Hypertens 2012 May;30(5):837-41,2022/11/18,11,ESH:入选步骤第一步：排除Hypertens 2012,英国国家健康和临床质量研究所(NICE)英国高血压学会 2006年高血压治疗指南,噻嗪类利尿剂、长效CCB和ACE抑制剂或ARB三种药物的联合可有效控制顽固性高血压，且耐受性通常良好。未经临床试验证实,当这三药联合仍不能控制血压时,2022/11/18,12,英国国家健康和临床质量研究所(NICE)噻嗪类利尿剂、长效C,理想的联合治疗策略,该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点,扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）,减慢心率药（受体阻断剂或非DHP-CCB）,利尿剂,需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、总的人体水钠系统进行综合干预,2022/11/18,13,理想的联合治疗策略该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压,难以控制的高血压加用利尿剂降压疗效显著,n=1411，难治性高血压，在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg）降压，中位数治疗时间为1.3年,难以控制的高血压,160,140,120,100,80,60,40,20,0,联合螺内酯前,联合螺内酯后,联合螺内酯前,联合螺内酯后,159.1,135.1,85.3,75.8,SBP=21.9（95%CI 20.8,23.0）,DBP=9.5（95%CI 9.0,10.1）,Hypertension 2007;49;839-845,ASCOT-BPLA难治性高血压亚组,2022/11/18,14,难以控制的高血压加用利尿剂降压疗效显著n=1411，难治性高,Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT),Median no. of antihypertensives: 4 (3; 6),Office SBP: 154.9 (10.4) 153.5 (12.0)Office DBP: 92.6 (10.7) 90.6 (10.9),24-h ABPM SBP, mm Hg143.1 (13.5) 139.8 (16.4),24-h ABPM DBP, mm Hg81.1 (10.2) 79.3 (10.2),Hypertension. 2011; 57: 1069-1075,randomized, double-blind, placebo-controlled trial,分别接受螺内酯25 mg/d或安慰剂治疗8周,2022/11/18,15,Addition of Spironolactone in,ASPIRANT:,Hypertension. 2011; 57: 1069-1075,血醛固酮/肾素比值较高(ARR7）或肾素活性较低（PRA 1.34 ng/mL）时，螺内酯的降压作用较大。单看血醛固酮，则对螺内酯的降压作用无显著影响,2022/11/18,16,ASPIRANT: Hypertension. 2011;,可考虑的联合降压方案,肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂 降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案ACEI利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案,2022/11/18,17,可考虑的联合降压方案 肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿,内 容,确诊为难治性高血压选择、寻求合理的三药联合降压方案解决联合降压方案实施中的具体问题肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗,2022/11/18,18,内 容确诊为难治性高血压2022/9/2418,VALUE: 设计选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg),Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,氨氯地平组,V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,缬沙坦组,筛选,随机,End of treatment adjustment period,Rolloverfromprevious therapy(92%),*Patient visits every 6 months for months 672.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,（先加量后联合）,2022/11/18,19,VALUE: 设计Month0.5 0,HOT-CHINA治疗方案,第一步,波依定 5mg,*,波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI,波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI,波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID /高剂量ACEI+低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂,*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,*,*,*,波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI,（先联合后加量）,2022/11/18,20,HOT-CHINA治疗方案第一步波依定 5mg*波依定,难治性高血压：合理的联合降压方案,方案一,方案二,2022/11/18,21,难治性高血压：合理的联合降压方案方案一方案二2022/9/2,2010年中国台湾高血压指南将SPC列为一线治疗推荐,FDA已批准两种三联单片复方制剂,2022/11/18,22,2010年中国台湾高血压指南将SPC列为一线治疗推荐FDA,单片复方制剂降压治疗的临床路径,2022/11/18,23,单片复方制剂降压治疗的临床路径确诊高血压直接使用SPC加用或,难治性高血压：如何使用利尿剂?,对于多数难治性高血压患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于HCTZ对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果,Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419,2022/11/18,24,难治性高血压：如何使用利尿剂?对于多数难治性高血压患者，长效,需要改进服药时间,凡是服用2倍以上剂量或2种以上药物，均鼓励其分次服用（一般日服两次）每次服药时间宜在血压“峰值”到来前2小时左右（如晨起6、7时及午后2时）这种“错峰”服药，有助于控制“晨峰现象”及夜间高血压。当然，可根据24小时动态血压规律来调整患者的服药时间,2022/11/18,25,需要改进服药时间凡是服用2倍以上剂量或2种以上药物，均鼓励其,内 容,确诊为难治性高血压选择、寻求合理的三药联合降压方案解决联合降压方案实施中的具体问题肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗,2022/11/18,26,内 容确诊为难治性高血压2022/9/2426,HTN-2试验：结果,n=52,n=49,Lancet 2010; 376: 190309,2022/11/18,27,HTN-2试验：结果n=52n=49Lancet 2010;,HTN-2试验：诊室内收缩压治疗前后分布,2022/11/18,28,HTN-2试验：诊室内收缩压治疗前后分布2022/9/24,HTN试验：术后降压药物服用的变化,患者的经济负担和药物负担并未减轻,HTN-1：最后随访时病人平均4.71.5片，抗血压药物没有发生变化,HTN-2：,2022/11/18,29,HTN试验：术后降压药物服用的变化 患者的经,术后降压方案的更改,降压方案不应该在术后立即更改血压下降一个级别或SBP降低10mmHg或DBP降低6mmHg时并且维持不少于1周后，考虑更改降压方案降压方案的更改应该征求高血压专家的意见如更改降压方案：首先将阻断剂停用或减量？继之停用利尿剂？,2022/11/18,30,术后降压方案的更改降压方案不应该在术后立即更改2022/9/,Thank you for your attention!,2022/11/18,31,Thank you for your attention!2,
