作业危害辨识与风险评估技术ppt课件.ppt

作业危害辨识与风险评估技术,云南电网公司安全监察部,目 录,第一部分 目的,第二部分 术语理解,第三部分 作业风险评估,第四部分 区域外部风险评估,第五部分 故有高风险的管理,一致性与可比性。对公司作业风险评估方法和手段进行统一。正确的评估结果具有可对比性，能反映班组之间安全生产的管理状况，暴露班组、基层和局（公司）的安全生产薄弱点。可重复性与可审核性。利用成熟的定量分析方法与公式，大家必须坚持循环使用。通过针对高风险作业制定的控制措施并严格实施，再次评估时，根据风险值的升降，反映出控制措施的有效性，具备可审核性要求。利于各单位对标或公司统一进行管理。目的：通过定量对标找差，确保班组、基层、局（公司）和省公司对风险管理决策的准确性。,第一部分 目的,公司目前的风险状况：1.20082010年，公司主要存在3个“不可控”突破公司安全目标的事故不可控、责任事故不可控、州市供电公司事故不可控。2.截至2011年四季度，突破公司安全目标的事故不可控仍然存在，责任事故时有发生，州市供电公司事故和责任事故双降。存在问题： 2008年以来，对作业危害辨识与风险评估技术进行了大量的持续改进工作，仍有一些细节需要大家一起实践来逐步完善。,术语 要求：理解并使用统一的术语。,必须掌握的术语：-危害、危害辨识-风险、风险评估 -风险控制、风险管理-基准的风险评估-基于问题的风险评估-持续的风险评估,第二部分 术语理解,伤害：人员伤亡；疾病（职业病）等。损失：财产（设备、电网）；环境破坏；无形损失（社会责任）等。,危害变成为事实的可能性和后果的组合。,举例一：危害：高压柜上带电的母线（条件）。 风险：临近带电母线作业时，作业人员存在触电的可能性。,举例二：危害：不核对编号的一次设备操作（行为）。风险：误操作一次设备。 成为事实的可能性和后果的组合为：带负荷拉隔离开关、误操作断路器、带接地线合闸等等。可能会造成的伤害或损失，包括：-人身触电，电弧烧伤；-电网停电；-设备损坏等。,识别危害的存在并确定其特性的过程。理解“特性”含义：危害的种类；危害的物理特性（大小、形状、温度、体积、数量）；危害的分布；产生风险的条件或途径；暴露的人数、频率。含人员知识、技能、资质。 确定危害特性就是要对以上信息进行全面收集，并用量化的信息描述。 辨识时要考虑本单位外部和内部方面因素。内部：本单位生产活动所带来、可能影响企业安健环的因素。外部：不受企业控制，可能给企业电网、设备、人员、环境带来损害的因素。如自然灾害、公共卫生与疾病、外部危险设备设施、人为破坏因素等。,找出（辨识）危害的具体方法：找出危害时，需分析一切和工作有关的细节，找出人、机、物、法、时、空和不同环境独自或相互引起的危害。人：工作分配、经验、训练、能力、可预计的人为错误。机：设计、安装、摆放、操作、使用、能源、机械的危险，作业时或无意中启动设备所产生的危险。,物：物料的搬运、应用、储存、废弃，物料的化学及物理特性，重量、大小、形状等。法：作业流程、紧急情况的考虑与应变能力。时：工作时间、作息规律、天气变化。空：进行作业的空间、条件及位置。如临近带电体、高空作业、密闭场所、狭窄空间、水中（岸边）作业、陡坡作业。不同环境：有毒有害、潮湿场地、人口密集、交通状况等等。,事故发生的原因统计表明：80%的事故是由于人的不安全行为造成的，只有20%的事故是其它原因造成的。第一个重点查找人的不安全行为：查找导致事故产生的不符合安全标准的行为、作业方法、作业流程等。第二个重点查找不符合标准的条件：查找导致事故产生的不符合安全标准的条件、环境、设备、物料等。,理解：风险评估本质是将现有的风险水平与法律法规、上级下达的安全目标等进行比较，确定风险是否可容许的全过程。实际工作中，是确定危害的可能性、暴露和后果严重程度，判定风险等级的过程。风险评估有“定量”、“定性”判定方法。定量基于数据，精确分析，通常针对局部或部分。定性基于逻辑，通常对整体进行分析。,风险等级：特高风险：400风险值，考虑放弃、停止。高风险：200风险值400，需要立即采取纠正措施。中等风险：70风险值200 ，需要采取措施进行纠正。低风险：20风险值70 ，需要进行关注。可接受的风险：20风险值，容忍。,理解： 使风险及其控制措施的辨识、选择与执行得到常态、动态的管理。,风险管理流程图,准备,外部影响法律要求社会要求技术医疗调查国际标准 最佳实践,危害识别,风险分析,风险辨识,后果,暴露,可能性,X,X,=,风险措施,停止,容忍,处理,转移,工程/隔离,PPE,行政管理,替代,风险财政分析,风险措施实施与管理,补充措施,测量/监测（事故/变化出现）,对结果的评估或调查,可接受,风险评估,风险控制,可理解为风险管控的“五个步骤”,1.找出危害,3.订出方法,找出危害须分析一切和工作有关的细节，然后找出人、机、物、法、时、空和不同环境独自或相互引起的危害。,2.评估风险,在找出作业的潜在危害后，把危害可能导致的严重性和可能性一起考虑进行评估，计算出风险值，再以风险程度的高低，排列危害的优先控制次序、制定应对对策。,当评估风险完成后，管理人员须有系统地制定有关控制危害的方法及措施，并让有实际工作经验的人员参与制定过程，使控制方法及措施更符合实际应用。,4.实施制度,实施制定的安全工作系统前，对安全工作系统进行宣传和培训，让所有员工、负责人和管理人员明白自己的责任，了解潜在的危害和需采取的预防措施，以及必须掌握的技术。在工作进行时如遇突发性的问题或事故，应该有一套应变措施。如情况非常危险，工作应立刻停止，直至找出安全的解决方法。这种应变措施应成为安全工作制度的一环。,5.监察制度,监察制度。各级管理人员应定期检讨：就是利用检查、观察、评价、评审等等发现问题的机制。,理解：为确定本单位当前风险状况而进行的全面评估，相当于一次全面“体检”。包含电网、设备、作业、环境与职业健康风险的评估。相当于国际上普遍采用的“体检”方法PHA与ISR。,风险状况分析PHA与管理绩效评估ISR。基准状况的分析与评估，是找出各本单位安全管理现状的方法。PHA相当于对评估出的风险进行排序，以明确管控重点，优先投入资源解决“不可承受的风险”。如昆明局承包商的管理案例。,承包商安全管理面临的主要问题,承包商安全管理面临的主要问题,ISR相当于“对标找差”全方位评估安全管理现状（体系所要求“管理评审”）。回顾本单位全年安全生产管理情况，对以下因素开展评估：法律法规或外界影响因素变化所带来的风险和应对措施。（偏重局级或公司级）体系运作资源的保障情况和改进方向。（偏重局级或公司级）安全生产目标、指标和绩效的完成情况及差距。安全生产管理覆盖的充分性。检查、审核结果及改进情况。纠正预防措施的执行情况及问题。,PHA持续运用风险评估找到风险管控的重点。ISR通过与先进单位（可达到的目标）进行对标找差，找到提升管理的重点和方向。,风险评估的作用与目的：本单位风险概述的依据。 昆明局作业风险概述案例-风险排序部分基于问题的输入。 重大风险问题的管理方法。 昆明局作业风险概述案例-重要作业风险控制方案部分持续改进情况比照的基准。 确定安全生产的努力方向。 昆明局作业风险概述案例-风险评估状况对比分析部分,理解：对存在的重大问题，进行更细致、更精确的分析、研究、评估。 评估来源于（输入）：基准的风险评估（以及风险概述）中的高风险对象（重要作业风险控制方案部分）。事故/事件中暴露的高风险问题。 如凤庆县公司“2012.01.15”事故所暴露出不执行最基本的技术措施（核对杆号、接触设备前验电），导致的人身触电高风险问题。,评估结果应用于（输出）：形成风险预防和控制的措施（可执行的），以及满足5W1H1S要求的落实计划。对预防和控制措施进行持续监测、评估，满足PDCA的要求。作用与目的：防止事故重复发生。,理解：不间断、不考虑位置，组织与个人对风险进行的动态评估。它是安全生产日常管理的一部分。通常表现为：-日常的巡查(如发现缺陷与处理缺陷）。-安全区代表（安全员）的检查、任务观察。-交接班检查（风险状态的交接与确认的过程）。-使用前检查（如工器具、仪器仪表等安全完好状态的确认）。-作业前风险评估（作业准备的危险点分析与作业前“2分钟”思考法）。-任务观察（体系提出新的检查方法）。,持续的风险评估没有复杂的评估技术，是降低工作场所作业风险最有效和最重要的手段，重点运用于作业全过程。其目的为：立即发现与处理漏控的高风险问题（如通过现场勘查）；立即发现与处理生产条件发生变化，导致的高风险问题（如作业前交底）；发现与纠正不良的作业习惯（如任务观察或安全检查）；检验工作标准或作业指导书的全面性和可操作性（如作业文件的编制）；对发现的某些风险进行深入的基于问题的评估分析，有效控制风险（如风险评估的回顾）。反馈、更新基准的评估（动态调整）。,理解：作业全过程必须使用的风险评估方法。用于：员工在作业前。在接触设备前。（如“2.27”事故）作业的重点步骤：如作业中一经操作或触及便极有可能导致恶操和人身伤亡的步骤。,思考的内容：-执行该步骤的危害和后果。-是否有许可手续。-基本安全措施是否具备。-特殊的防护措施。,案例1“6.24”事故,作业人员独自从某10kV I段开关柜后的空隙爬上4321隔离开关柜顶进行清扫作业，在柜顶移动过程中，意外失去平衡，向带电的10kV II段母线方向摔倒，与带电的10kV II段母线安全距离不够发生放电，引起10kV II段母线三相弧光短路，作业人员身体大面积弧光烧伤。,案例2“2.24”事故,案例3南华“5.22”事故,也许一块警示标识就能挽救一个人的生命,案例4牟定“12.02”事故,也许更换一根铁钎就能挽救一个人的生命,遗憾的是,这样的作业情况也许每天都在发生,案例5“2.27”事故,勘查人员擅自进入高压室，看到0631隔离开关已拉开，误认为该间隔不带电，用螺丝刀打开063断路器开关柜前柜门，并触摸由线路反送带电的A相TA接头，造成人身触电。该出线间隔无出线隔离开关，开关柜与线路不能有效隔离，有反送电风险。,其它事故案例,-“5.19”恶操事故中，下令时，调度与现场接地开关编号出现不一致时，没有思考，未避免事故。-“2.23”220kV某变电站检修时，继保人员走错间隔，没有思考，不核对编号，在机构箱上误分运行断路器。,准备1.人员准备建议部门与基层：由领导、管理人员、班组长、技术骨干组成指导与协调小组。系统地参与培训和实践，便于发现与解决问题，避免做无用功。班组：应根据员工的作业能力，相对固定作业小组、作业任务和作业对象，来安排班组的作业风险评估工作。以便将来能更好地建立、维护、运用和更新作业风险数据库。确保风险评估和控制的系统性，使员工知道怎么作业、如何安全作业。班组评估时注意：根据员工从事的作业类型，分别参与与其工种或专业相关的评估，避免由某几人承揽所有类型作业的评估。主要承担110千伏作业的人员进行110千伏部分的风险评估工作，主要承担35千伏工作的人员进行35千伏部分的风险评估工作，确保人人参与的原则。提醒：风险评估是整个风险控制的基础工作，领导必须下决心、花精力，确保快速形成骨干力量队伍。,第三部分 作业风险评估,2.实施准备建议坚持循序渐进、先易后难的原则。循序渐进第一步：建议每个基层队由所队（部门）的管理和技术人员牵头，由各班组长（或技术骨干）参加，组成队所级核心的评估小组。在各个基层队所选取具有代表性班组，进行作业风险评估工作。使队所班组级骨干熟悉评估的方法与步骤，使队所级管理骨干掌握评估的难点与问题所在。循序渐进第二步：各班组骨干在各自班组按要求，组织开展全面的风险评估工作。使绝大部分员工熟悉掌握辨识和评估的方法和技巧。请各单位在评估组织、策划的时候留够的评估时间，同时考虑进度，不能赶工，也不能成为“胡子工程”。请各单位在组织、策划的时候考虑参与人员的工作安排，使其能在一段时间集中精力做好评估。,3.资料准备辨识和评估前、中、后应坚持查阅相关的资料，使评估科学、准确，避免拍脑袋。省公司发布的相关作业指导书。用于指导梳理作业任务与作业步骤。南方电网与云南电网内事故、障碍通报，事故报告；本局、本部门、本班组历史的事故、障碍，不安全事件、未遂以及差一点就出问题的情况，现场安全监督检查结果。用于定量打分的参考（可能性、后果、暴露），找出高风险问题。一、二次设备图纸，竣工图、包括各种设备布置图等。用于找出设备存在固有的高风险问题。分析执行过的三措、两票、作业指导书、记录等。用于优化作业步骤。,识别作业风险采取控制措施，落实安规等要求。,结果：能够清楚知道风险在哪里，要用什么措施去控制？为什么要执行控制措施？安规中的规定如何落地？做到“心里有底”， “可控”、“在控”的要求。,1.危害来源,2.危害分布、产生条件及后果,4.风险量化与等级判断,5.建议措施及评估,3.现有控制基础（技术、管理、PPE）,（1）确定专业与工种：按照南网公布的供电企业岗位（工种）设置确认。中国南方电网有限责任公司发供电单位岗位分类按照本单位人事部门发布/设置的岗位进行确认。丽江供电公司机构设置方案根据云南电网公司供电单位作业危害辨识与风险评估技术指导意见（试行）：完成全部工种和作业任务的分析。,1.定位危害来源：梳理作业任务，分解作业步骤与查找伴随的危害。,按照上述对各岗位工种（特别是对“技能类”）的“法定”规定，各分公司、所队、中心应梳理清楚专业和工种，为下一步实施作业风险评估做准备。,具体操作方法：按照云南电网公司作业风险评估落地工具“作业对象评估法”实施区域内部风险评估。,“作业对象评估法”理论依据“对象库”,工种特点库（主网调度、配网调度、调度方式、调度继电、调度远动自动化、变电运行、电气检修、电气试验、油化试验、继电保护、自动化、仪表校验、输电运行、输电检修、配电运行、配电检修、配电试验）,只考虑不同班组、工种特点的特有风险。如：运行人员的“五误”事故，二次人员的误接线、误整定等。,工种特点对象、风险清单,基准库（变电、输电、配电区域）,以正常作业（标准检修）为基准，不考虑特殊工机具、作业环境。适用于任何班组（工种）员工，即，任何员工到现场工作的最基本风险及控制措施来自于基准库。,基准对象、风险清单,案例“2.27”人身事故,“作业对象评估法”理论依据“对象库”,营销类作业（客户服务、电费业务、用电检查、电能计量、负控远抄等）也应按照类似的方法辨识清楚作业危害，并按照营销专业的风险评估方式实施。,（2）列出每个工种中涉及的所有作业任务：需掌握的关键点：列出实际工作中，该工种能实际开展的作业任务，避免分析评估不能实施的作业任务。必须牢记，拟新开展的作业任务必须进行风险评估，确定相应的控制措施后，再进行实施。作业任务梳理：可尽量精细到每项作业。应对所有可重复的作业任务进行梳理和评估，含：常规的巡检、操作、检修等。故障巡视、缺陷处理等。事故抢修等。保存并更新作业任务清单。,（3）分解作业步骤：梳理每项作业实际实施的流程，确定步骤。步骤不宜过细，以完成一个功能单元为原则。即在完成一个连续的作业动作过程中，指出需控制的高风险问题就到达要求，以便于实际操作与应用。（避免慢动作并进行打钩确认）,实际做法功能单元的划分。,任一作业任务均可大致划分如下功能单元（模块）：1. 作业环境勘查2. 作业准备（工器具准备、往返作业地点）3. 作业许可4. 作业过程5. 作业结束（办理终结、现场清理）,工器具库,大修、技改与标准检修风险差异，主要是所使用工器具的不同。主要用于提示工器具的使用风险及控制方法。班组在辨识某种工机器具使用所带来风险及其控制措施时，只需查询使用。可不必专门打分。,工器具风险库,7.19事故案例,“作业对象评估法”理论依据“对象库”,作业环境库,依据特殊作业环境不增加新的风险，仅改变“作业对象”风险排序这一原理，用于提示应优先重点控制的风险。班组根据实际作业环境，辨识需重点管控风险。,作业环境库,昆明局“1.25”人身事件案例,“作业对象评估法”理论依据“对象库”,1.基准库,每个班组作业风险数据库结构及字段均一致,2.工种特点库,3.工器具库,4.作业环境库,班组作业风险数据库,“作业对象评估法”理论依据“对象库”,变电案例： “10kV线路停电操作”作业步骤分解,线路案例： “35kV线路更换”作业步骤分解,配电案例： “10kV配电变压器检修试验”作业步骤分解,分解作业步骤时注意：该步骤中所蕴含的危害可能危及安全底线（人身伤亡、恶操、电网事故等），或者后果是安全生产考核中的否决项时，该步骤不能遗漏，为重点步骤必须列出。复杂作业任务宜以作业地点、作业对象与作业小组相对固定为原则，可考虑拆分为2项以上作业任务进行分析（如110kV变压器大修）。对作业步骤中有逻辑顺序的步骤应分析到位，不能颠倒。如储能设备的检修，保护的联跳回路，倒闸操作等。,（3）分析作业步骤中的危害：找出危害的一些方法：理解危害的定义，结合实际工作经验梳理。步骤中可能危及公司人身、恶操目标底线的危害必须充分分析，不得遗漏。参照安健环危害因素表，此表可结合实践结果增加和删减。结合已进行过的危险点分析。注意：危害和危险点定义不同，原有的一些危险点分析结果不能照搬。,变电案例,检修案例,输电案例,正确描述危害：清楚写明危害的描述。行为、条件（人的不安全行为、物的不安全状态）。举例：如，过高的平台、危险的动物（狗、蛇、毒蛇）、湿滑的地面、破损的脚扣、破损的电源线、临近的带电母线、电缆沟中有毒的气体。例如：在危害辨识中，描述危害为“脚扣”或“脚扣破损”，都不准确，“脚扣”如果是完好的，它不是危害；“脚扣破损”是一种现象。准确描述应为“破损的脚扣”或“使用破损脚扣的行为”，前者是可能带来伤害的条件，后者为一种行为。确定危害类别危害类别共9大类，见安健环危害因素表。,变电案例,检修案例,输电案例,可借鉴基建指南作为参考，来识别危害。,1.危害来源,2.危害分布、产生条件及后果,至此已完成“1.作业危害来源”，找到了危害在哪里，下面分析“2.危害分布产生条件及后果”，准确描述危害的属性等信息。,（1）找出危害分布、特性及产生风险条件：目的：弄清执行该项作业面临的所有危害，是有效控制风险的重点、基础。需要作业管理部门的管理人员和从事该项作业熟悉的人员深度参与。以下信息详细写入“危害分布、特性及产生风险条件”栏目：,2.普查危害分布，找出产生风险条件，确定可能导致的后果,危害分布、特性：.该作业步骤危害存在于那些方面？可能导致伤害或损失的条件或行为。.危害何时、何地会涉及到？具体的位置、场所、具体的设备、作业动作。.该危害的距离、数量、体积、重量、强度等定量的信息。产生风险的条件是什么？.谁会受到伤害，伤害怎样发生？如，在隔离不完善开关柜检修断路器或互感器时，检修人员转身、站立、抬手、使用非绝缘工具时，可能会由于不能确保正确的安全距离（安规规定的，检修人员可能会受到触电、电弧烧伤的伤害。,红河局风险评估危害信息描述（人身）,重要的启示： 具体作业任务中辨识与评估出的危害，若具备普遍性，部门与队所应在本单位范围内进行普查，确定其存在的数量、位置、时间和空间以及相关的化学或物理特性。便于举一反三的应用于指导风险评估工作，避免重大风险的遗漏。全面掌握以下信息：危害的数量、体积、重量、强度等信息：如隔离不完善的开关柜有多少台？10kV、35kV、110kV分别多少台？储存的乙炔、SF6气体多少立方米？危害所处的位置或使用的场所：如这些隔离不完善的开关柜分布在那些变电站？那些电压等级？危害的物理（化学）性质（设备参数或分子式等）：如隔离不完善开关柜隔离不完善部位、型号。固体、气体（SF6气体）、液体（油）化学等的化学特性。,红河局风险评估危害信息描述（设备）,（2）确定可能导致的风险后果：目的：详细弄清执行该危害可能导致的风险后果。可能后果的确定原则：应根据作业步骤涉及的人员数量、电压等级、设备部位、所处环境与具体情况进行确定。将最可能的情况按以下分类写入“可能导致的风险后果”栏目：人身伤害。列明可能的受伤害人数，人体伤、残部位。人身死亡。列明可能的死亡人数。设备损坏。列明可能损坏的设备、部件等。事故/事件。列明可能的设备和电网事故，包括事故等级。是否中断安全记录等。健康受损。列明涉及到人员的生理和心理上可能影响。环境污染/破坏。列明污染/破坏的环境区域和范围。,变电案例,检修案例,输电案例,风险评估中“危害名称”与“风险后果” 可理解为：前因与后果的关系。,（3）确定细分风险种类：见风险范畴与种类表 ，此表根据公司 “作业对象评估法” 已经细化并具有可操作性。（4）确定风险范畴：见风险范畴与种类表 。,基准对象、风险清单,工种特点对象、风险清单,目的与作用1. 精确定位风险2. 信息统计分析；3. 实现预警。,（5）找出可能暴露于风险的人员、设备及其他信息：将风险可能涉及的人员、设备及其他信息按以下分类写入“可能导致的风险后果”栏目：该风险导致后果涉及到的人员与数量：如操作人、监护人、值班负责人；工作班成员、小组负责人、工作票负责人；塔上电工、塔下电工；现场负责人、管理人员；工作范围涉及的其他人员（如行人），等等。该风险导致后果涉及其它作业风险（设备或电网）。 导致该风险出现的其他信息：人员是否具有规定的技能、资质、劳动强度与人员配置；设备的不安全状态。,变电案例,检修案例,输电案例,目的与作用解决：谁看得见风险的问题。实现：我要安全，不要伤残。,1.危害来源,2.危害分布、产生条件及后果,3.现有管理基础,至此已完成“2.危害分布、产生条件，可能导致的后果”分析，这些信息较全面描述了风险，使风险“可见”，同时为风险控制措施的制定打下基础。下面梳理现有的控制措施。,现有控制措施：真实反映规程（如安规）制度的要求，以及在实际工作中的执行状况。因此它是落实安规等规程制度是否落地的具体体现。通过梳理以下信息，填入“现有控制措施”栏目：对应此作业步骤中的风险，梳理出法律法规、规程制度要求执行的关键的具体要求（或应执行的最基本安全措施）。目前的执行状况。即的基本要求和措施是否得到严格执行？那些没有执行？严格执行的判定标准是法律法规、规程、制度的关键要求在执行中是否细化到动作和表格。,3.梳理现有控制措施,现有控制措施：应是真实、实际可执行的措施。是安规等规程制度条款的落地的渠道。以该“细分风险种类”所对应具体措施相适应。现有控制措施的运用：便于培训；便于写入作业指导书等作业文件控制；便于知识积累。使实际工作中规程制度能够落地的措施，得以传承。避免规程、制度的执行效果因人而异。,基准对象、风险清单,工种特点对象、风险清单,公司风险库控制措施的制定原则 风险控制措施的层次理论 国际劳工组织公约176号规定，风险控制措施的四个层次： 1.消除、替代； 2.工程方法、源头控制； 3.行政管理（流程、培训）； 4.PPE（个人防护用品）。,基准对象、风险清单,工种特点对象、风险清单,安全经验分享,“两票”：保证安全技术措施的正确性。工种许可制度：双方检查安全措施的落实。工作交底制度：交代风险与控制措施。工作监护制度：监护高风险安全措施的落实。工作间断、转移和终结制度：重新落实安全的技术措施。操作票审核、模拟、签字：保证技术措施的正确性。载体（行政管理）。主体（工程技术措施）。,安全经验分享,案例1凤庆公司“2012.01.15”承包商人身触电事故。1.工作任务的来源与确定的作业方法；2.作业方法的变更；分段摇绝缘3.作业方法变更后的管理方式的确认；工作票、班前会、分工4.作业过程的控制；未许可、未核对线路名称、杆下整理接地线和吊绳、未系好安全带、未验电。,安全经验分享,案例2亲身经历（110kV送电操作不安全事件）。 110kVI段母线送电操作中，操作人在监护人监护下合上了所有110kV隔离开关，随后两人分开操作：一人在110kV开关场检查开关位置并合PT二次空开，一人到主控室逐一合上断路器。在未确认PT二次空开是否合上的情况下，合上断路器，由于保护装置没有收到PT二次电压，操作时的负荷电流流入装置使装置判断为近端故障，从而启动了距离I段保护动作跳闸。 通过技术分析，发现二人的违章行为。 运行人员未严格按照操作票的顺序进行操作（进行了跳项操作）。,安全经验分享,风险防范首先的方法为：工程方法、源头控制。为了确保安全，必须采用第二层次控制措施：行政管理（流程、培训）行政管理和流程管理目的是进一步保证工程方法和源头控制得以落实与执行。载体（行政管理）与主体（工程技术措施）的关系。或者说：留下执行技术措施的证据记录。,结论：,分析风险高低，量化等级,1.危害来源,2.危害分布、产生条件及后果,4.风险量化与等级判断,3.现有管理基础,4.量化风险，确定风险等级,后果,暴露,可能性,=,风险值,在现有的控制措施下，打出风险分值，确定风险等级。,定量的描述风险，使风险具体、精确，避免粗放控制风险。定性与定量判断形象比喻：中医与西医日常生活中大家都一些西医的基本判断知识和手段，基本还能指导自己或别人来控制健康指标。但大家基本不会通过号脉与观察，来判断别人有什么问题。西医：有定量的判断指标、手段，有标准、基本的控制方法，犹如安全生产有标准化的管理，便于大家按标准执行。中医：辩证经验的总结和积累并形成定性判断依据，提供一个辩证的控制方案。犹如安全生产经验化管理，便于大家按理解执行。可以通过分值建立风险控制的优先顺序。,量化风险的意义和作用,风险等级：特高风险：400风险值，考虑放弃、停止。高风险：200风险值400，需要立即采取纠正措施。中等风险：70风险值200 ，需要采取措施进行纠正。低风险：20风险值70 ，需要进行关注。可接受的风险：20风险值，容忍。,风险值取值,后果,后果的严重性（以人身触电进行分析）110千伏及以上触电：未接触到设备就放电，后果多为电弧烧伤加高空坠落。35千伏及以下触电：几乎接触到设备才放电，后果多为触电后的严重触电伤害。以上表明不同的电压等级，后果可能不一致，取值也应不一致。,后果,判定后果时还应依照以下：国家、电监会、南网公司等关于重伤、死亡，及设备、电网事故等级的规定。如493号令，599号令，新版事故调查规程、劳动部关于重伤事故范围的意见、交通事故等级划分等。,后果,暴露值：见 “暴露”分值表。定义：危害引发最可能后果的事故序列中第一个意外事件发生的频率。理解：事故序列：发生一系列意外事件，直至伤害和损失发生为止的过程。如“6.24”事故中，一系列意外事件可描述为：a.现场勘查没有确定带电的危险点；b.停电申请审批时没有审核停电范围；c. 人员到开关柜柜顶工作没有监护；d.临近在带电母线工作时，由于意外没有保持对带电母线足够安全距离；e.距离不够，母线对人体放电导致触电、电弧烧伤。,暴露,第一个意外事件：离后果最近的，可以直接导致后果的，不符合标准的行为（动作）或条件。如“6.24”事故中，离产生触电伤害最近的行为是：d.临近在带电母线工作时，由于意外没有保持对带电母线足够安全距离；这个动作就是此事故序列中的第一个意外事件。未意识到安全距离不足的危害。,暴露,取值时分析并考虑以下情况：人员行为受到监管的程度不同，暴露不同。在现行管理下，对同一个人来说，监管越严出现不符合标准的行为越少，暴露相应较低。如，电压等级越高我们的监管越严，当然作业人员也谨慎，不符合标准行为出现频率低，暴露也越低。人员执行管理、作业标准的力度不同，暴露不同。电压等级越高的设备，运行与检修管理比较标准和规范，参与作业的高素质人员多，规程制度要求落实较彻底，暴露较低，而电压等级越低则反之暴露较高。电压等级越高的设备越少，故障、检修、作业次数越少，不安全行为出现较少，暴露相应较低。电压等级越低则反之。,暴露,暴露,鉴于上述南网技术标准较难看懂，可大致理解为“人的不安全行为”或“物的不安全状态”出现的频率。由于基本无历史统计数据，因此，必须对照各个“库”中的控制措施，如实反映真实的执行情况。建议采取“集中会商”的方式，听取班组全体员工的意见后确定，从另一侧面充分体现“全员参与”。,“可能性”：定义：一旦意外事件发生，随时间形成完整事故顺序并导致结果的可能性。取值：“可能性”分值表 理解：风险成为事实的概率（或意外事件变为后果的概率）。如：检修现场存在开关柜上裸露的带电母线的危害。此时的风险是：检修人员在这样的设备周围工作时，存在由于安全距离不够而导致触电；此时风险的可能性就是：检修人员未能保持对裸露带电母线的安全距离，这种行为产生后果（触电烧伤）的概率。,可能性,可以理解为不符合标准的条件导致后果的概率。取值时分析并考虑一下情况：作业涉及的设备条件不同，可能性不同：作业涉及电压等级越高的设备，存在的危险点越少，导致事故的可能性越小。如GIS设备。电压等级越低的设备存在的危险点越多，导致事故的可能性越大。如GG型的高压柜，母线没有封闭或隔离。对人身触电来说，作业涉及的环境条件不同，可能性不同。在越高的电压等级时的操作，由于现场条件不同，可能性不同。如电压等级越高放电声大，人员会触电可能性越小。如电压等级越高安全距离越大，人员触电概率越小。如GG柜得到隔离，或停电范围满足安全需要，人员触电可能性就越小。,可能性,可能性,在供电设备、设施涉及的所有生产场所，依据作业风险评估的分析与统计，其主要有十个类别的作业风险，以发生的可能性和伤害的大小排序如下： 交通伤害、触电、高坠、误操作、物体打击、机械伤害、爆炸伤害、有毒有害物质的伤害、跌倒与绊倒、有害动植物伤害。事故的普遍规律,2004年至2012年事故事件信息,可能性,2011年，南网公司系统共发生14起人身死亡事故（含承包商），死亡15人。,分类统计（按死亡人次）：（1）伤害类别：集中在触电和高空坠落，尤其是10kV触电尤为高发， 死亡7人，占47%。,可能性,（2）专业口：集中在农电口，其次是基建口和生产口。,可能性,（3）作业工种分类：相对集中在配电、变电。,可能性,反映安全管理水平的高低,可能性,鉴于本单位历史统计事故案例数据不多，因此，可根据所统计的事故案例，以及本单位实际的安全管理状况、员工的依从程度进行打分。建议采取“集中会商”的方式，听取班组全体员工的意见后确定，从另一侧面充分体现“全员参与”。,可能性,通过案例理解“后果”、“暴露”、“可能性”取值：从大理局统计分析人身/恶操事故，在各电压等级发生比例：10千伏：64% / 50%。35千伏：24% / 14%。110千伏：8% / 25%。220千伏：4% / 11%。,以上案例表明：大理局统计分析结果与人身的风险值评估结果一致。评估反映了现在的管理状况：电压等级越高，风险越得到控制；电压等级越低，风险没有得到有效的控制。因此，评估得到了现在的风险状况：电压等级越高，人身风险越低；电压等级越低，人身风险越高,实际评估中，风险值打分的实际操作方法：风险值打分需要大量数据才能准确判定。尤其是暴露值、可能性的判断，需要经过较长（3-6个月或更长）一段时期的数据积累。现状是，初始评估的时候，缺乏准确、系统的数据支持。在实际评估的操作中，因此建议：第一，风险值打分时，后果、暴露、可能性取值应将以下案例的经验教训纳入考虑：南网公司、公司通报的事故/事件。有时可借鉴国内外同类事故案例。本单位（所队、分局、班组）发生过的事故，以及不安全（未遂）事件。网公司以及公司历年事故汇编中的案例。,第二、在风险值打分时，应根据当前的人身、电网、设备的管理要求、相应工作条件，确定风险值的高低。涉及以下情况建议风险级别定为“中等”以上：（预估一个较高的值）风险导致的后果是网公司对公司、或公司对下属单位安全生产责任制管理考核中规定的否决项时。风险导致的后果是南网、公司以及本单位历史上曾发生（或重复发生）同类事故，本单位（所队、班组）仍存在不严格执行控制措施时。 安全检查或任务观察发现的突出问题，可能导致恶性事故，仍未有效进行整改、闭环管理的。,2011年，南网公司系统共发生14起人身死亡事故（含承包商），死亡15人，针对事故分别暴露的问题，结合班组对控制措施的执行程度进行取值和打分。,事故案例提供管控的重点,作业危害辨识和风险评估后的启示：电力作业风险无处不在，但不同的场合存在的各种风险高低不同。需管理人员认真的进行分析和评估，以便确定管理重点和监控要点。（公司风险评估模块设置了审批流程）在风险体系试点中，风险的定性和定量的评估还没有成熟的方法。需我们认真的进行剖析，才能找到每个作业的“大如西瓜”的风险，使高风险值的作业得到有效控制，不是一开始“西瓜、芝麻一把抓”，应循序渐进，最终达到精细化控制的境界。,风险值高低是在“现有的控制措施”执行后的结果，这时我们清楚看到，要是现有的控制措施没有得到严格执行，风险等级就会处于较高的水平。员工通过评估能够直观得到这样的认识：只要严格执行风险的控制措施，风险才会处于一个较低的水平。通过这样的认识能够逐步培养员工按章行事的安全意识。通过风险后果、暴露、可能性的判断过程，事故案例的经验教训得到了应用，避免了事故案例学习没有效果，员工感觉学习案例是一件枯燥的事情等。,补充理解的知识事故发生理论简介,对应事故原因模型可以看出：“危害名称”：指出只要有不符安全标准行为或条件（即前因或直接原因）。“风险种类”：只要有“前因”必将会出现各类事件（即后果）。后果一：事件产生损失或伤害的叫事故。后果二：事件未产生损失或伤害的叫未遂。即事故发生的必然性问题。,“风险等级”：某一特定的危害可能造成损失或损害的潜在性变成现实的机会，通常表现为某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。即事故发生的偶然性问题（运气问题）：“不是不报，时候未到”。 “久走夜路必见鬼”或“常在河边站哪有不湿鞋”。即“违规”可能的后果有：事故（特大、重大、一般）、事件或未遂。 在严格监管阶段，是否划得来用自己去搏未遂或事件？（昆明局110kV送电案例）,小结,风险评估目的 “看得见的风险就不再是风险”。是将事故发生的偶然性问题（运气问题）通过打分的方式，确定其等级。对风险评估结果中不可接受的风险应研究和采取控制或缓解措施。根据风险等级配置资源进行有效的管控。摒弃事故不可知论，使风险可控、在控。,3000,你单位的极限值在哪里？,其事故比率研究的结论：事件（未遂）多于事故。经验表明事故与未遂的差别在于偶然性（运气问题） 。即一个意外事件可能有两种结果： 一个结果导致了伤害或损失，称为事故。 另一个结果没有可见伤害或损失，称为未遂。其原因和潜在性实际是一样的。从未遂中学习教训是免费的。事故的偶然性问题（运气问题）是导致安全管理容易出现“违章、麻痹、不负责任”的根源。,审核过程中的经验分享1,审核过程中的经验分享2,在作业前和班前会未能充分识别作业人员高空坠落风险，所采取的措施不能有效控制风险。,审核过程中的经验分享3,审核过程中的经验分享4,工作票,风险打分准确取值将来的做法：通过体系运行（任务观察、事故/事件分析、持续风险评估等手段）积累数据，准确判定后果、暴露、可能性的取值。即预警系统的建立，其取值才能相对准确。（可理解为通过预警纠正评估取值）,1.危害来源,2.危害分布、产生条件及后果,4.风险量化与等级判断,5.建议措施评估,3.现有管理基础,通过1-4的分析，得到目前风险控制的状况。但仍存在剩余风险。下面提出“建议采取的控制措施”，明确需进一步严格执行的措施，对措施的经济性进行初步判断。,（1）提出建议采取措施剩余风险：实施现有控制措施后仍存在的风险。对评估结果中风险值大于70的，应提出控制风险的建议措施。提出建议采取措施的原则：在现有的控制措施中，已经明确了：规程制度的要求以及执行的现状。在建议采取的控制措施中，至少应该明确提出：规程制度要求执行而仍然没有严格执行的，需要进一步强化执行的要求。即：建议采取的控制措施=规程制度的要求-执行的现状提出并填写需采取的其他控制措施（如：先进的PPE等）。,5.建议采取的措施及评估,（2）建议控制措施经济性判断合理的经济性也是措施实用性、可操作性的一部分。需要经济投入的一般由管