血液透析充分性的评估ppt课件.ppt

血液透析充分性的评估,主要内容,透析充分性的定义透析充分的评估的认知透析充分的临床意义透析充分的评估方法影响透析充分性的因素,定义,从最初的维持生命 最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量,定义,在良好的营养摄入情况下可通过透析有效地清除体内毒素和水分消除尿毒症的症状与体征维持血压在正常水平避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸 碱失衡发生充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与生活质量回归社会，还能延长患者寿命,透析充分性,病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidney Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性的目标,透析充分性评估的认识,血透充分性的认识过程,80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采用时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用动力学参数量化透析剂量的里程碑肾脏医师协会（RPA）1993年“血液透析充分性临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，RPA特别建议：采用单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd）每月测定血液透析充分性建议Kt/Vd至少应为1.2（URR65%）当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正措施,血透充分性的认识过程,1997年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性的循证医学临床指南，特别建议：采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一次对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程的尿素清除进行定量建议Kt/V的处方应1.3，以保证实际的Kt/V1.2每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCV如果透析器TCV小于其基础值得80%，应弃用努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性,血透充分性的认识过程,2000年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：处方剂量：Kt/V1.3，URR0.702006年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：最低足够剂量：残余肾功能（Kr）2ml/min，每周3次HD，spKt/V1.2，每次时间不少于5小时，最少URR65%目标剂量：Kr2ml/min，每周3次HD，spKt/V1.4或URR65%Kr2ml/min，最小透析剂量可减少15%,血透充分性的认识过程,欧洲血液透析充分性指南推荐：对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V1.2（spKt/V1.4）不推荐每周两次的血液透析治疗方案加拿大肾脏协会指南推荐：Kt/V1.3作为最低目标每周透析3次，每6-8周监测一次,血透充分性的认识过程,我国SOP建议最低要求URR达到65%，spKt/V达到1.2目标值：URR 70%，spKt/V 1.4不推荐每周两次的血液透析治疗方案,透析充分的临床意义,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P0.01),Held et al, KI 1996,透析充分性Kt/VHEMO研究,HEMO研究,HEMO研究结果,N Engl J Med, 2002,HEMO研究结果,N Engl J Med, 2002,高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与低通量组比较没有统计学意义,HEMO研究结果,N Engl J Med, 2002,透析充分性的评估指标,血液透析水分清除的评估,水分的清除非常重要，但往往被忽视透析后能达到干体重用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭,在线血容量监测,超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法,血透中血容量变化的三种典型曲线,血容量变化的三种典型曲线,A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压,生物电阻抗(BIA),生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者,物理化学特性分子量 水溶性 蛋白结合率,提高清除的方法,分类,小分子毒素 12000 + - 特异性吸附系统,尿毒症毒素及其分类,溶质清除充分性的评估指标,溶质清除充分性的评估指标,溶质的血浓度小分子溶质 尿素氮、肌酐中大分子溶质 维生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRI,Kt/V和URR与透析充分性,是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,Kt/V和URR的计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn-自然对数 R-透析后BUN/透析前BUN的比值UF -超滤量（L）W - 病人透析后的体重（kg） 透析前BUN-透析后BUNURR = 透析前BUN,美国推荐的Kt/V和URR值,时间 Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65 DM 1.42001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65 DM1.42006(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65,病人的体重、营养状态透析器的复用情况残余肾功能治疗频率、时间超滤量,影响Kt/V和URR的因素,血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素,体重对Kt/V和URR的影响,相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响,URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布对Kt/V的影响,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,其他影响Kt/V值的因素,影响溶质清除率K的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分,时间平均尿素浓度(TACurea),TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L,蛋白分解代谢率(PCR),nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd),溶质清除指数(SRI),SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚,中分子毒素清除的评价,虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除,钙磷代谢,血磷控制目标慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dL慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL血钙控制目标慢性肾脏病34期：正常慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL)钙磷乘积目标55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何达到水的充分清除？,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况在线血容量监测水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，干体重的3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%,钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线,减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液,水负荷过多的处理,限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析,如何达到溶质充分清除？,透析器尿素清除率透析器膜面积透析液流量血流量透析时间,制订达到DOQI指南的透析处方,透析剂量的个体化,糖尿病者Kt/V1.4低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值,实际Kt/V值可能低于处方值,按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因美国血透患者URR或Kt/V达标情况1990年平均URR为58.9%，69患者URR65%1993年平均URR为62.7%，57患者URR65%1996年20以上患者Kt/V1.21997年平均URR68，28%URR65%,Kt/v和URR实际值低于处方值的原因,32%,25%,42%,1%,原因未明,血液再循环,血流量减少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,提高中分子物质的清除,高通量透析器血液滤过血液透析滤过联合血液灌流,低Kt/v和URR的诊断思路,Kt/v值下降,检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量,检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量,病人的透析处方剂量是否合适?,修正透析处方,否,寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,采血是否规范,否,规范采血技术,是否完成处方透析时间?,否,小 结,透析充分性概念的内涵在不断扩展透析充分性与生存质量和生存率明显相关水的充分清除受到了更多的关注Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议应定期测量透析充分性的各项评估指标,谢 谢 !,