血液药浓度测定及临床意义ppt课件.ppt
血液药浓度测定及临床意义,郝万鹏（新疆乌鲁木齐市温泉疗养院）,我们在临床治疗中常常遇到这种情况，患者经相同途径接受相同剂量药物后，治疗反应却各不相同，有的患者疗效显著，有的患者没有疗效或疗效甚微，而另一些患者却已出现了明显的毒性反应，疗效好又没有毒性反应的只占按受治疗患者的一部分。虽然血药浓度能反映疗效，但血药浓度不能解释所有问题。于是产生了一门新型的医学边缘分支学科，治疗药物监测（TDM），他是20世纪药物治疗学划时代的进展之一，是临床药理学与药物浓度测定技术紧密结合的结果。,1 治疗药物监测概况1.1 TDM的定义 治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring,TDM）是近20多年来形成的一门新的医学分支，是临床药理学与药物浓度测定技术紧密结合的结果。其通过各种现代测试手段，定量分析生物样品（包括血、尿、唾液等）中药物及代谢产物浓度，探索血药浓度安全范围，并应用各种药物动力学方法计算最佳剂量及给药间隔时间等，实现给药方案个体化，从而使用药物安全、有效和经济。,1.2 TDM的目的 TDM的开展改变了按常规剂量用药的传统做法。可以利用血药浓度来调整给药剂量，达到提高疗效和减少不良反应的目的，使医生在用药时能够“心中有数”，在很大程度上减少用药（包括加量、减量、换药、停药等）的盲目性。最终目的是没法使药物在病人中发挥最佳疗效，而不良反应最小。,2 TDM的历史及研究进展2.1 TDM的历史 发达国家的医院早在30年前就相继建立了TDM研究室。及时解释和处理用药方面出现的种种问题，帮助医生制订个体化的治疗方案，有效地避免了不合理用药、错误用药乃至滥用药物的倾向，从而保证了药物治疗效果。TDM的国际学术机构是国际治疗药物监测和临床毒理学会（IATDMCT），是一个独立的学会组织，下属6个分会。目前已召开了九届国际TDM学术会议。并创办了杂志。,我国1986年3月27日在北京召开了首次学术会议，北京、南京等城市的数家医院已先后开展了该项工作，目前TDM已逐渐涉及全国，已形成一批初具规模，形式各异的TDM实验室，我国卫生部医院分级管理文件明确规定，TDM已成为评选三级医院的必须条件之一。TDM监督的药物品种年增多，论文逐年增加。卫生部临检中心开展了全国TDM室间质评活动。参加单位和及格率逐年上升。,2.2 TDM研究进展2.2.1 检测方法学的发展方向：TDM的兴起和发展与分析技术的飞跃是分不开的。50年代末60年代初，采用比色法和分光光度法进行TDM。60年代末气相色谱（GC）开始用于血药浓度检测。70年代中期用免疫分析法，放射免疫法（RIA）目前已基本不用，70年代中期用免疫分析法，放射免疫法（RIA）目前已基本不用，至今只用于地高率等少数药物的分析。70年代中期，酶联免疫法（EIA），使TDM实现了自动化分析。荧光偏振免疫（FPIA）法是美国Abbot公司的专利，大大提高了TDM的实用价值。 80年代用高效液相色谱法（HPLC）测定血药浓度。近年来液质联用（HPLC-MS）技术为体内药物检测提供了更加敏感、特异、高效的浓度测定方法。目前，进行TDM最常用的仪器为TDX（美国雅培公司产品，属FPIA法）和HPLC。,2.2.2 TDM药物的发展方向：能被监测的药物种类逐渐增多。除了早期测定的抗癫药物（8种）、心血管药、抗生素等药物外，新近增加了抗精神药物，抗抑郁药物、抗病毒药物（HIV）、抗肿瘤药物及新药研究等都需要开展TDM工作。在肝、肾、心、肺、骨髓移植迅速发展的今天，免疫抑制药物必须进行TDM。外科医生也涉入了该领域。TDM最新进展遗传药理学，使TDM又走上了一个新的台阶。根据患者的基因分型来制定个体患者的用药剂量，进一步提高疗效。,3 TDM的测定方法3.1 光谱法3.1.1 紫外分光光度法3.1.2 原子吸收（AAS）法3.2 色谱法3.2.1 高效液相色谱法(HPLC) 3.2.2 气相色谱（GC） 3.2.3 薄层色谱法（TLC） 3.3 免疫学法 3.3.1 放射免疫法（RIA） 3.3.2 酶联免疫分析法（EIA） 3.3.3 荧光免疫测定法（FIA） 3.3.4 化学发光免疫测定（CLIA） 3.4 高效毛细管电泳技术（HPCE）,3.5 测定方法的选择 一种药物往往可以选择多种方法进行测定。选择方法时，除考虑药物的理化性质外，还应考虑分析方法的特点及临床要求。所选用的测定方法应具有能测定出药物最低有效浓度的灵敏度，而且检测要准确度高，速度快，以适应临床需要。,4 TDM的适应范围 TDM可以帮助临床医生正确用药，然而并不是所有的药物都需要进行血药浓度测定，只有符合下列条件的药物才有必要进行血药浓度测定。,4.1 安全范围较窄的药物 如地高率、氨茶碱、环孢霉素、氨基糖 苷类抗生素、锂盐等。,4.4 一些中毒症状与原疾病本身症状类似的药物 如本妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作 不易区别。,4.2 药动学呈非线性特征的药物,4.3 需长期使用的药物 如抗癫痫药（苯巴比妥、卡马西平、丙 戊酸钢等）。,4.5 患有肝、贤、心脏和胃肠道等脏器疾病的患者 这类患者可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。因此这些病人应进行血药浓度监测，随时调整给药方案。,4.7 合并用药 由于药物相互作用而引起药物吸收、分布或代谢的改变，通过血药浓度的监测可以有效地做出校正。,4.6 药物中毒与无效时均比较危险 治疗失败会带来严重后果，如抗排异药物（免疫抑制剂）。,4.8 在常用剂量下 无治疗反应，需查找原因的患者。,4.9 特殊人群 如新生儿、孕妇、老人等患者。,4.10 在个别情况下确定病人是否按医嘱服药。,5 监测药物的种类 常用于监测的药物及种类见表1 表1 监测的药物及种类类 别 药 名1、强心苷类 地高辛、洋地黄毒苷2、心律失常药 普鲁卡因酰胺、异丙酸胺、普萘洛尔、奎尼丁和利 多卡因3、抗癫痫药 苯巴比妥、苯巴比妥钠、丙戊酸钠、卡马西平、丙 米酮、乙玻琥胺、酰胺咪嗪4、抗躁狂症药 锂盐（碳酸锂）5、抗抑郁药 阿米替林、去甲丙阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪6、抗哮喘药 氨菜碱、茶碱7、免疫抑制剂 环孢霉素A8、抗肿瘤药 甲氨喋呤、他可莫司9、抗生素 庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、卡那 霉素、氯霉素、万古霉素、去甲万古霉素、磺胺10、解热镇痛药 醋胺酚、非那西汀、阿斯匹林、水扬酸钠,6 开展TDM的临床意义,6.1 提高疗效 临床疗效与血药浓度密切相关，调整药物剂量，尽快达到并维持有效血药浓度可明显的提高疗效。研究证实：小儿癫痫的安全控制率可由39.2%（TDM前）提高到78.9%（TDM后）。,6.2 降低不良反应 “是药三分毒”，药物毒副作用是不可避免的。对安全范围窄的药物，应防止药物过量中毒。临床证明，TDM能使地高辛中毒率由经验疗法的44%降低到5%以下。现今，药物不良反应已成为继心脏病、癌症和中风之后的第四个主要死亡原因，住院期间有1020%发生不良反应，故应提高药物安全性。,6.3 指导个体化药物治疗方案的设计与实施 TDM可帮助医生“量体裁衣”地为患者设计用药方案，使药物治疗更趋科学合理，还可减少选药、换药、停药、调量及合并用药的盲目性。使治疗方案个体化、合理化。药物反应个体差异是药物治疗中的普遍现象。临床上许多药物仅对部分患者有效。一部分药物疗效不理想，甚至无效。研究证实：欲达相同的血药浓度，不同个体所用相同药物所需剂量可相关810倍。因此不能千篇一律的用药。,6.4 帮助寻找药物无疗效的原因 引起药物代谢改变的因素包括生理变化（新生儿期、青春期、妊娠期、老年期、更年期）、病理性改变、依赖性或“先天快代谢型”等。特别是特殊人群（肝、肾功能不全者、老年人、儿童、孕妇等）要考虑到独特的病理、生理特点。常规的药代动力学参数不适用于特殊人群。,6.5 提示药物相互作用及其机制 药物相互反应主要有三个类型：即酶抑制、酶诱导、血浆蛋白结合部位的取代。但反应十分复杂。如苯巴比妥、卡马西平、利福平等药酶强诱导剂，可使合用药物血药浓度降低；而丙戊酸、氯霉素和异烟肼等酶抑制剂使合用药物血液药浓度上升。只有血浆蛋白结合80%的药物才有临床意义。,6.6 提高患者依存性 临床观察证实：药物剂量和血药浓度间呈不相关或呈反相关者，往往最重要的原因是病人不按时按定量服药（该现象达30%), TDM是鉴定依从性好坏的最权威方法，经TDM依存性可提高到90%以上。,6.7 鉴别假冒伪劣药品 TDM的实施，可以准确的鉴定所用药物的种类、成分和数量。TDM可鉴定“中药”中的西药。有学者证实，癫痫患者服用的某些“纯中药”内含有15种抗痫西药，而且有些已超过中毒浓度。,6.8 促进学科发展 TDM的有效开展，提高整体医疗水平，同时促进交叉学科的发展。,7 TDM需强调的问题7.1 TDM的局限性 TDM只适应血药浓度相一致的药物;本身安全范围大，不易产生毒性反应的无需测定。7.2 测定值应保证准确，正确掌握采血时间。7.3 做好相关资料记录，制定科学规范的工作程序。,谢 谢 大 家 ！,
