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缩短人工髋关节置换术的平均住院日,2004年QC课题,注册号：FCH-2003-03注册时间：2003.3.15,发 表 人：姜文学工作单位：天津市第一中心医院小组名称：骨科-质控QC小组,髋关节置换术 股骨头缺血性坏死 老年髋部骨折 强直或类风湿性 骨性关节炎 先天性髋臼发育不良 髋关节肿瘤 缩短住院日和降低治疗费用对促进患者的功 能恢复和减轻经济负担具有重要意义 2003年3月1日成立了骨科质控QC小组， 围绕缩短人工髋关节置换术的平均住院日展 开了小组活动。,一、课题简介,具有计量性和标准化的临床诊疗规范. 临床路径的主要目的： 1）缩短平均住院日。 2）降低医疗费用。 3）提高医疗效果。,临床路径,二 小组概况,三、选题理由,国外同病种的平均住院日为57天,医院的要求,与国际接轨的需要,目前的平均住院天数为23天,选定课题,缩短人工髋关节置换术的平均住院日,科室的现状,国内的现状,国内同病种的平均住院日为18天,加快病人周转，降低病人平均住院日,四、现状调查,1、据统计，美国每年约有20万例HA。如按人口比例1：5推算，中国可能有100万人需要做HA。但在中国每年实际接受HA的患者不足20万，其主要原因是住院时间长、住院费用高。2、调查我院骨科学部2002年1月12月HA患者情况,平均住院日23天,平均住院日15天,五、设定目标,目标论证,国际上平均住院日为57天左右。 （国际上术前检查均在门诊做，术后1-2天开始下地进行康复训练，一周后社区中心负责拆线）目标值15天： 术前检查2天，术后3天开始下地进行康复训练，术后13天拆线，即可出院。,小组成员运用头脑风暴法进行了层层分析（见下图），总结出影响住院日的7个末端因素。,六、原因分析,医生技术水平不高,康复护理人员培训不够,没有术后康复理疗设备,手术切口大出血量多,康复护理水平低,病人对术后康复的认识不足,对病人宣传不够,患者体力恢复较慢,术后卧床时间较长,病人术后活动困难,人工髋关节置换术平均住院长的原因,术前检查时间长,门诊检查项目少,抗生素使用时间长,病人术后易形成深静脉血栓,易引起肢体肿胀，不能早期下地,材料选择不当,人,设备,法,料,诊疗不规范,术后康复时间长,七确定要因,医生技术水平不高 康复护理人员培训不够诊疗不规范没有术后康复理疗设备材料选择不当,要因,八、制订对策,订购:1）动静脉泵2）肢体循环治疗仪3）持续被动运动仪,配备专用的术后康复理疗设备，康复天数为1013天。,邀请亚太人工髋关节主席、世界著名的人工髋关节专家韩国庆熙大学附属医院俞明哲教授于2003年4月来我院进行为期两周的讲学带教。 选送3名医生姜文学、尤佳、胡茂忠到韩国进修学习。手术切口由原来的15-18CM减小到8-10CM。 手术入路层次清楚，尽量从肌间隙进入，不损伤肌肉，切断的肌腱和肌肉完整缝合修补，术后引流通畅，肌肉及关节功能恢复快。,九、实施,结 论提高了HA的手术技术水平：1、手术切口减小到8-10cm，术中创伤降低。2、采用术后自体引流血回输200400ml，或不输血。满足了术后病人康复的要求，患者由术后1周下地变为术后1-2天即可下地。,实施一,人工髋关节置换术,手术切口由15-18cm减小到8-10cm,引流血回输治疗,实施二,培训专业康复护理人员,选送2名护士吴玲、梁影于2003年3月2003年5月到韩国学习康复护理，受到韩国同行的好评。每周二下午对康复护理人员进行一次培训, 对操作水平每月考核一次。设置专职的责任护士。每天由医生与责任护士一起查房，共同 完成对病人的康复指导。,康复护理培训,医生与责任护士一起查房,结 论培训和考核提高了康复护理的专业知识和操作水平。上岗人员100%考核达标,1、修订人工髋关节置换术的临床路径诊疗流程。,修订后的临床路径诊疗流程,实施临床路径后部分手术患者资料,实施三,结 论建立了规范的临床路径诊疗工作流程，医生、护士自觉地按照临床路径的流程工作,2、增加门诊检查项目，术前 检查由3-6天降为1-2天。,订购术后康复理疗设备,1) 动静脉泵,动静脉泵治疗过程,实施四,2）肢体循环治疗仪,3）持续被动运动仪,结 论 由于康复理疗设备的使用，康复天数由原来的16-20天，缩短为7-14天。,术后康复,购买进口弹力绷带、弹力袜,弹力绷带,弹力袜,结 论降低了深静脉血栓的发生，患者术后肢体肿胀由7天降至1-3天。,实施五,1、实施活动后，平均住院日由23天降到13天，治疗费用由14766元降到8409元。如图：,十、效果检查,2、临床病人满意度100%,术前1至2天,常规检查,入院,护 理,治 疗,手术,术后康复,随 诊,术后7至14天,出院,平均住院日分配情况,术前3至6天,术后16至20天,我们收集了2003年3月2004年2月期间病人的数据资料，与2003年3月前进行比较,做均数和标准差的计算，然后对其进行方差齐性检验和假设检验，判断实施的效果是由于采取了有效的措施，还是由于抽样误差造成。 描述统计 （实施前、后平均住院日比较）,16,2.442,统计分析,如下所示：,组 别 n X S,实施后 36 13.25 2.442,实施前 24 23.17 10.162,1）方差齐性检验：,F=S12/ S22 1=n1-1=23 2=n2-1=35F=17.3167 查F界值表 17.31672.86=F0.10,(23,36)P0.10。按=0.10水准，有统计学意义，故认为两总体方差不等，不可直接用方差相等情形的两样本t检验。,2) t检验：,t=( X 1 - X 2 )/(S12/n1+ S22/n2)t0.05=(S2 x1 * t0.05, 1+ S2 x2 * t0.05, 2)/( S2 x1 + S2 x2 )t=3.2739t0.05=1.7130t t0.05 可认为通过小组活动，有效地缩短了平均住院日。,描述统计（实施前、后平均治疗费用）,同理，住院费用也具有统计学意义，实施后降低了治疗费用。,$8,409.8931,$1,640.60889,如下所示：,组别 n X S,实施前 24 14766.94 7215.63,实施后 36 8409.89 1640.61,2、2004年2月1日2004年3月1日为实施后巩固期，我们收集了巩固期数据资料，将它与实施前进行比较，再判断巩固期的效果是由于采取了有效的措施，还是由于抽样误差造成。描述统计 （实施前、后平均住院日）计算方法如前所示，最终得出结论：P0.05 可认为实施后巩固期的平均住院日低于实施前。小组活动后，有效地缩短了平均住院日。,社会效益： 在保证医疗质量的前提下缩短了病人住院日和降低了 住院费用，从而减轻了政府和个人的医疗负担 不仅在全国学术会议上进行了专题报告，还吸引了许 多同行前来参观学习经济效益： 吸引了大量髋关节患者就诊，门诊量提高了47% 活动前后的骨科学部的门诊量、手术量、病房 收入对比如下表：,将规范的诊疗流程列入ISO9000作业文件中，形成常规，严格按照规范诊疗流程诊疗。 两周对康复护理人员进行一次培训，考核达标后上岗。 按照设备使用说明，设定专人每半年对设备进行维护保养。,十一、巩固措施,1、通过这次QC小组活动，建立医疗诊疗的工作程序，达到预期的结果。增加了社会效益和经济效益，得到广泛的认可。2、髋关节小切口(MIS)3、建立康复理疗中心,十二、回顾及打算：,下一课题,显微镜下微创腰椎间盘摘除术的临床路径,谢谢！,