2019年免疫性疾病与骨质疏松症ppt课件.ppt
免疫性疾病与骨质疏松症,绵阳市中心医院风湿免疫科杨 静,1878年，Anton Weichselbaum首次描述关节炎患者存在的骨质破坏表现,Arthritis Res Ther 2003, 5:239-245 (DOI 10.1186/ar990),2000年， Arron等首次提出骨免疫学的概念,2000年，Arron 等首次提出骨免疫学(osteoimmunology)的概念，描述了骨骼系统与免疫系统细胞之间的相互作用，免疫失调可导致骨代谢异常。,Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536,时至今日，免疫性疾病与骨质流失的研究已有135年的历史,Int Arch Allergy Immunol 2013;160:114125,1878年,2013年,今天的内容,免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害免疫性疾病患者骨质流失的机制免疫性疾病患者骨质流失的危险因素免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断免疫性疾病骨质疏松的临床管理,骨质疏松症,骨质疏松症（Osteoporosis, OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO）。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年),骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症：绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年型）三类继发性骨质疏松症：指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年),免疫性疾病患者是继发性骨质疏松高发人群,Caspian J Intern Med 2012; 3(3): 445-446J Rheumatol, 2009, 36:1646-52.Scand J Rheumatol 2006;35:384387Ther Adv Musculoskel Dis (2012) 4(4) 287292,常见风湿病患者骨质疏松发生率,RA：类风湿性关节炎 SLE：系统性红斑狼疮SS：系统性硬化 AS：强直性脊柱炎,患者比例,类风湿性关节炎患者骨质流失的常见部位,一项人群数据研究比较类风湿患者与健康人群骨质流失的部位,Arthritis Research & Therapy 2010, 12: R154.,强直性脊柱炎患者骨质流失的常见部位,健康对照组相比，AS组各部位骨密度均降低,注：与对照组比较，*P0.05，*P0.001,路平，阎小萍 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2012（5）:1,-0.941.56*,骨密度值（g/cm2 , xs),1.151.24,-0.371.16*,1.021.56,-0.891.19*,1.580.18,-0.331.48*,2.320.12,腰椎,股骨颈,三角区,股骨粗隆,1,2,0,8,OR: 7; 600%,OR: 1.51; 51%,风险比,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,强制性脊柱炎,OR: 6; 500%,风险增加,风险降低,免疫性疾病患者骨折风险增加50-600%,风险增加,Arthritis Research & Therapy 2010, 12: R154. Curr Rheumatol Rep (2012) 14: 224-230.,人群数据研究显示，与健康人群相比，风湿病患者骨折风险显著增加,新加坡的一项回顾性研究显示，280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内,Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore, 2002,31(1):3-7.,轮椅24%,卧床,9%,独立行走 28%,需帮助下行走39%,椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20的患者在1年内再次发生骨折,崔彦红,译. 国外医学卫生学分册, 1999, 22(1): 32.,骨质疏松性骨折的危害严重,骨折数量与生活质量的关系,欧洲五维生活质量量表,0.79,0.74,0.68,0.58,GLOW研究：10个国家17个研究中心共57141例绝经后妇女，采用欧洲五维生活质量量表评价骨折对妇女生活质量的影响。,Mayo Clin Proc. 2010, 85(9):806-813.,骨折进一步恶化患者的生活质量,诺丁汉的一项研究显示：1534例发生过骨折的女性，在之后的6年内再次发生骨折的发病率,Elliott CA, et al.Current Research in Osteoporosis and Bone Mineral Measurement: 1990 (Ed EFJ Ring), British Institute of Radiology (BIR), London: 61,骨质疏松骨折患者二次骨折的危险增加,今天的内容,免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害免疫性疾病患者骨质流失的机制免疫性疾病患者骨质流失的危险因素免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断免疫性疾病骨质疏松的临床管理,Shun-ichi Harada,et al.Nature,2003,423:349-355,骨吸收和骨形成的平衡及其影响因素,破骨细胞活化的主要机制是骨保护素系统平衡失调,风湿病本身及糖皮质激素导致OPG/OPGL平衡失调的机制,风湿病患者或使用糖皮质激素后会抑制OPG并刺激OPGL，从而导致破骨细胞活性增加，骨质流失增加。,Giustina A, et al. Front Horm Res. Basel, Karger, 2002, vol 30, pp 107-120.,破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源,International Journal of Medical Sciences 2012; 9(9):825-832. doi: 10.7150/ijms.5180,从骨免疫学的角度理解炎症与骨质疏松,Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536,炎症过程中，活化的T细胞过度表达RANKL蛋白，刺激破骨细胞分化、激活和存活，从而导致骨吸收增加； 骨保护素（OPG）可与RANKL结合，从而抑制RANKL的作用。,今天的内容,免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害免疫性疾病患者骨质流失的机制免疫性疾病患者骨质流失的危险因素免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断免疫性疾病骨质疏松的临床管理,骨质疏松及骨折的危险因素,免疫性疾病患者骨质疏松及骨折的危险因素评估：,基本的骨折危险因素：如年龄、低体重指数、性别、钙与维生素D缺乏、 生活方式等风湿病相关的危险因素：炎症、活动受限、高剂量糖皮质激素、维生素D缺乏（SLE患者）、脊柱僵硬（AS患者）,Curr Rheumatol Rep (2012)14:224-230.,Copyright 2006 American Society for Clinical Investigation,Ross, F. P. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:1140-1149。 Ann Rheum Dis, 2010,69: 1415-9.,炎症活动是骨折风险升高的重要危险因素,前列腺素类，多种激素，细胞因子，白介素类和维生素D,破骨细胞,基质细胞/成骨细胞,细胞因子、激素、类固醇和前列腺素在破骨细胞形成过程中的作用,糖皮质激素常用于免疫性疾病的治疗,美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上糖皮质激素剂量至少90天的患者。,Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.,COPD：慢性阻塞性肺病RA： 类风湿性关节炎IBD： 炎性肠病SLE： 系统性红斑狼疮MS： 多发性硬化病,骨质疏松是糖皮质激素治疗的最常见并发症,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达26%。,26%,13%,10%,19%,20%,26%,2%,发生率 %,Clin Rheumatol (2003) 22: 213217,风湿病本身和接受糖皮质激素都可引起骨质的流失。该研究中，风湿病患者的腰椎L2-4的BMD显著低于对照组的患者。而同时接受糖皮质激素治疗的BMD则进一步下降。,免疫性疾病及糖皮质激素是骨质流失的主要危险因素,BMD（g/cm2）,钙缺乏是类风湿关节炎患者发生骨质疏松及骨折的重要危险因素,血清钙（mmol/L）,*P0.001 vs 健康人群*P0.01 vs 所有RA患者和健康人群,D. L. SCOTT, et al. Antnals of the Rheumatic Diseases, 1981, 40, 580-583,394例RA患者，4490例健康对照人群，2609例综合性医院住院患者中的评价血清钙水平的差异，结果RA患者的血清钙水平显著低于健康人（P0.001），在风湿病专科医院住院的RA患者，其血清钙更低（P0.01 vs 其他组）。,今天的内容,免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害免疫性疾病患者骨质流失的机制免疫性疾病患者骨质流失的危险因素免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断免疫性疾病骨质疏松的临床管理,风湿病患者骨质疏松症的临床表现,视骨质疏松程度而表现不同：症状隐匿，多数X片检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折主要体征与原发性骨质疏松类似：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形合并风湿病的临床表现,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,风湿病患者的骨健康临床检查,生化检查,间接指标：血PTH 1.25(OH)D3 降钙素骨形成指标：PICP（I型胶原羟基端延长肽） PINP（I型原胶原氨基端延长肽） BALP（骨碱磷酸酶） BGP（血清骨钙素）等 骨吸收指标：HOP（尿羟脯氨酸） PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物） NTx（ N-端肽） CTx （C-端肽I型胶原） TRAP（抗酒石、酸性磷酸梅） 空腹尿钙/肌酐比值等,骨密度测量,单光子骨密度仪，双光子骨密度仪，CT定量骨密度检查（QCT） 定量超声（QUS），双能量X线骨密度吸收仪：DEXA,类风湿关节炎患者骨吸收标志物显著升高,骨吸收标志物：吡啶诺林（Pyr），脱氧吡啶诺林（D-pyr），N-端肽（NTx），单位nmol/mmol； C-端肽I型胶原（CTx） ，单位ug/mmol与健康对照组比较，非活动期AS患者血清骨吸收标志物显著升高，差异有显著学意义。,Rheumatology 2000;39;742-744,与健康对照组相比，RA患者体内骨吸收标志物显著升高,强直性脊柱炎患者骨形成标志物-骨保护素血清水平显著下降,The Journal of Rheunatology 2004, 31:11 Franck H j Rheumatol, 2004,31(11):2236-2241 Kim HR Rheumatology (Oxford) ,2006,45(10):1197-1200 孔维萍，阎小萍. 中医正骨,2005,17(11):3-6. Bolzner C,Muller A Z Rheumatol,2003,62(5):459-467.,研究报道AS患者不论男性、女性，血清骨保护素（OPG）水平都显著降低,骨保护素：OPG,不同性别AS患者血清骨保护素水平均下降,血清骨保护素水平（pmol/l）,Marhoffer W, Stracker H, Masoud I,et al. Ann Rheum Dis, 1995, 54:5567 Yilmaz N, Dzaslan J, Clin Rheumatol, 2000,19(2):92-98.Acebes C, De la piedra C, Traba ML, et ai. Clin Chim Acta, 1999,289:99.,各组AS患者骨吸收生化指标升高,注：与正常对照相比*P0.01,AS骨质疏松及骨量减少组BGP、BAP较对照组偏高，但没有达到统计学意义（P0.05），尿D-Pyr明显增高，与对照组比较差异具有显著性（P0.01）。,强直性脊柱炎患者体内骨吸收标志物升高,骨质疏松的诊断和评估流程,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松骨折的危险评估,FRAX世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具 ：用于计算10年发生髋部骨折的概率及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。,年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数： 19 kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折,接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服三个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其它引起继发性骨质疏松的疾病 类风湿性关节炎,FRAX中明确的骨折的常见危险因素是：,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,FRAX评估风险的治疗阈值,我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%。临床上可参考其它国家的资料，根据个人情况酌情决定。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,今天的内容,免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害免疫性疾病患者骨质流失的机制免疫性疾病患者骨质流失的危险因素免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断免疫性疾病骨质疏松的临床管理,Example text,Example text,Example text,控制原发病，防治糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）， 延缓或预防骨丢失,维持骨强度,消除跌倒因素等危险因素以降低骨折发生率,风湿病患者骨质疏松/骨折的治疗目标,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,临床治疗目标：,积极治疗风湿病是预防骨折的第一步,CurrRheumatol Rep ( 2012) 14:224-230.,临床研究结果显示，充分的免疫抑制治疗能预防局部和全身骨质流失，因此，对风湿病进行理想的治疗是预防骨折的第一步。,针对骨质疏松的防治策略,基础措施,药物,康复治疗,基础措施是重要的、不可缺少的药物主要是双膦酸盐,康复治疗是保证骨骼健康的成功措施之一,中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011；4（1）：2-17,骨质疏松骨折防治的基础措施,调整生活方式,富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,户外活动和日照,避免吸烟、酗酒和影响骨代谢的药物,预防跌倒,加强自身和环境保护,骨健康基本补充剂,钙剂,维生素D,中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011；4（1）：2-17,2010年ACR糖皮质激素性骨质疏松症防治建议,2010年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南,2012年IOF-ECTS糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架,根据患者的用药和临床情况,应考虑补充钙与维生素D对于长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者,补充钙与维生素D可以预防骨质丢失.补充钙与维生素D的推荐强度为A级,2008年欧洲抗风湿联盟(EULAR)系统性红斑狼疮诊治指南,患者接受任何剂量或疗程（无需3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙 1200-1500mg/天和维生素D （证据水平A级）,在糖皮质激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素D,对于骨折风险增加的患者，在启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗。停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；如果患者已接受长期糖皮质 激素治疗，则应延长骨保护时间。,中华风湿病学杂志, 2010, 14 (4):265-271. Ann Rheum Dis, 2008, 67: 195-205. American College of Rheumatology 2010Osteoporos Int, published online 21 March 2012 DOI 10. 1007/s00198-012-1958-1.,钙和维生素D在风湿病骨质疏松防治中的作用,钙参与机体的免疫调节作用,钙与维生素D补充显著提高风湿病患者骨密度,Ca+D显著提高RA患者BMD,一项对96例RA女性患者的随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，RA补充钙（1000mg/d）与维生素D3（500IU/d）能显著提高骨密度。,Ann Intern Med, 1996,125: 961-968.,-2%,0.72%,0.85%,-0.90%,BMD变化百分比,P=0.005,P=0.024,腰椎,股骨转子,钙与维生素D预防糖皮质激素治疗导致的骨量流失,P=0.015,P=0.024,Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS, et al. Ann Intern Med. 1996;125(12):961-8.,补钙提高GC治疗患者的骨密度,腰椎,股骨转子,美国一项随机、双盲、安慰剂对照研究，66例糖皮质激素长期治疗的类风湿性关节炎患者随机分组，分别给予钙剂（1000mg+VD）与安慰剂干预2年，补充钙和维生素D显著逆转GC导致的骨量流失，有效预防GIOP,非椎体骨折 髋部骨折,*,*,*,*,32%,24%,43%,29%,18月 36月 18月 36月,骨折发生率降低百分数,Chapug etal. BMJ 1994;308:1081,n=3270,一项对 3270名平均年龄846岁（69-106）的老人进行长达36个月的随访研究发现，与对照组相比，补充钙剂组（元素钙1.2g/日+VitD800IU/日）骨折发生率显著降低，且差异有统计学意义。,*P0.02，*P0.01,补充钙与维生素D降低患者骨折发生率,8%,14%,跌倒患者比例,新发骨折跌倒的患者比例,CaD能显著降低骨折患者跌倒发生率,CaD能降低新发骨折跌倒的发生率,NoNOF研究*：150例髋关节骨折患者，术后7天内入组，随机分组接受不同的Ca和VD治疗方案，或未治疗组，随访1年，评价Ca+VD对骨骼生化标记物、骨密度以及跌倒的影响。*NoNOF: Nottingham Neck of Femur Study,Age and Ageing 2004, 33: 45-51.,补充钙与V D的额外获益：生活质量,抗骨质疏松药物治疗的适应症,确诊骨质疏松症患者（骨密度：T -2.5），无论是否有过骨折；骨量低下患者（骨密度：-2.5 T 值-1.0）并存在一项以上骨疏松危险因素，无论是否有过骨折；无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折；OSTA 筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）,中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011；4（1）：2-17,抗骨质疏松药物,双膦酸盐甲状旁腺激素降钙素雌激素雌激素受体调节剂活性维生素D 及其类似物维生素K2中药,康复治疗,运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒,中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011；4（1）：2-17,运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。,总 结,免疫性疾病患者是骨质疏松/骨折的高发人群骨质疏松严重影响免疫性疾病患者预后及生活质量免疫性疾病患者骨质流失的主要机制是免疫系统失调导致的破骨细胞过度激活对风湿病本身进行积极的治疗、足量钙与维生素D摄入是免疫性疾病患者骨健康的重要保障,谢谢聆听！,结语：是否应制定一部免疫性疾病与骨质疏松症的诊断和治疗指南？,
