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病例分享系统性红斑狼疮肺泡出血（SLE伴DAH）,攀枝花市中心医院 风湿科 康丽,简要病史,23岁男性 ，因“咯血、畏寒、发热、咳嗽、咯痰7天” 于2014.10.22入住我院呼吸科。,简要病史,入院前7天，患者无诱因出现咯鲜血，数十毫升100余毫升/日；伴畏寒、发热、咳嗽、咯痰。既往史、个人史、家族史：无特殊。,体格检查,生命体征平稳，神志清醒，贫血貌。肺部呼吸音粗，右下肺闻及少量湿罗音。余阴性。,检查结果,急查肺动脉CT示：右肺感染伴部分肺泡出血可能；血常规中血红蛋白86g/L。,检查结果,三大常规： 血常规：RBC：2.581012/L，Hb：74g/L（急诊查为86g/L，1天之内Hb已有下降）； 尿、便常规正常； 凝血功能正常； 炎性指标：血沉:47mm/h；降钙素原:0.063ng/mL； C反应蛋白正常；,检查结果,ENA 15项： nRNP/Sm抗体、Sm抗体、SS-A抗体、RO-52抗体、SS-B抗体:阳性(+) ； ANA:滴度1:1000阳性(+);核颗粒型；ANCA：PANCA:阳性(+)；,检查结果,痰培养见少量酵母样真菌； 无抗酸杆菌； 痰细菌培养：链球菌奈瑟氏菌优势生长；,检查结果,叶酸、VitB12测定、输血前十项、腹部彩超、心脏彩超、肿瘤标志物正常； 淋巴结彩超：双侧腋窝及纵隔内多发肿大淋巴结；右侧胸腔少量积液；右侧锁骨上淋巴结肿大。,呼吸科治疗经过：,输血：AB型RhD+ 红细胞悬液2.0u；抗感染：阿奇霉素+头孢哌酮舒巴坦；后换用美罗培南+氟康唑。祛痰：福多司坦止血：卡络磺钠、止血芳酸、邦亭等；以及其他对症支持治疗。,2014年10月24日我科（风湿科）会诊后确诊：“系统性红斑狼疮、狼疮性肺泡出血；肺部感染；狼疮性血液损害？”，遂于当日转入我科继续治疗。,我科追踪病史： 诉近1+年以来有非瘢痕性脱发、手足关节疼痛。 无光过敏、皮疹、口腔溃疡、肌痛、雷诺现象等。,10月25日我科辅查：,血常规：RBC：2.851012/L ，Hb：80g/L（转科前呼吸科输完血后；1天前未输血时为66g/L）； 免疫全套： 类风湿因子:18.2 IU/mL 免疫球蛋白：IgG 28.54 g/L， 补体：C3：0.41 g/L，C4：0.05 g/L尿蛋白定量：232.76mg/24小时；,我科治疗经过：,1. 、10-2410-28：甲强龙500mg ivgtt qd*5天； 、 10-2910-31：甲强龙200mg ivgtt qd*3天；、 11-111-8：强的松40mg早上po、25mg中午po；、 10-27及11-5：环磷酰胺0.4 ivgtt qw（2次）；2. 10-24开始持续服用：羟氯喹0.2 po bid；3. 10-26、27、28开始：人免疫球蛋白：15g*1天、20g*2天 ivgtt；（调节免疫+抗感染）,我科治疗经过：,4. 止血：邦亭、卡络磺钠（10-2411-1；11-611-8）、垂体后叶素（10-2410-27）；5.抗感染：亚胺培南+氟康唑；6.纠正低蛋白：人血白蛋白10g ivgtt st*2次；7.其他：护胃、预防骨质疏松等对症治疗。,病情发展：,患者入院第7天，即转入我科治疗第5天（10月28日），咳嗽减轻，仅在晨起咯鲜血1-2ml、3次/日，痰多、粘稠、拉丝。 (甲强龙0.5g冲击期间)查体：心电监护提示生命体征平稳，SPO2：95%，神清语晰，精神差，贫血貌，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿罗音。心腹查体阴性。双下肢无水肿。10月28日复查心胸CT平扫，结果如下：,病情发展,10月28日心胸CT平扫报告 双肺广泛片状毛玻璃影，双肺间质性肺炎，不除外合并肺泡炎。,2014.10.22（左）Vs. 10.28（右）,病情进展：,患者入院第15天（11月5日），咯血停止，咳嗽、咯痰轻微，痰中少量红血丝。（期间经过甲强龙减量，11-1始停用甲强龙，换用强的松治疗）查体：生命体征平稳，SPO2：97%，贫血貌，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿罗音。余阴性。,病情进展,2014年11月6日心胸CT平扫双肺叶内可见大片状磨玻璃样模糊影，双侧胸腔少量积液：双肺间质性肺炎，与2014-10-28CT比较明显好转。,2014.10.28（左）Vs. 11.6（右）,11月1日至6日复查,血常规： 1日 2日 6日RBC（1012/L）：3.03 3.09 2.41 Hb（g/L）： 86 86 68在临床症状及肺CT提示病情好转时，血红蛋白却再次出现下降！病情缓解or加重？,病情进展：,患者入院第17、18天（11月7、8日）：咳嗽突然加重，晨起出现咯鲜血，量约2-4ml左右。（足量强的松口服期间）查体：生命体征平稳，SPO2（鼻导管吸氧）90%，双肺呼吸音极粗，双下肺可闻及大量湿罗音，余阴性。,我科急查血常规示RBC:1.951012/L;Hb:53.00g/L（2天前为68g/L）。截止目前，患者肺泡出血未能有效控制，处于重症狼疮阶段，而我科在重症监护、呼吸辅助等方面有所不足，遂于11月8日转ICU治疗。,ICU诊疗经过：,入科后急查血常规：RBC：2.031012/L，Hb：56g/L（与我科当天复查结果基本一致）；凝血功能基本正常；D-二聚体：615ng/mL；降钙素：0.154ng/mL；,急查床旁胸片：双肺呈“磨玻璃样”改变双肺广泛感染性病变可能，肺水肿及其它待排；心影稍大，心衰可能，请结合其它检查。,ICU治疗经过：,立即予无创呼吸机面罩吸氧。抗免疫：甲强龙500mg*5天、200mg*3天+羟氯喹0.2 po bid+环磷酰胺0.4g ivgtt qw*1次（11.12）；抗感染：两性霉素B+头胞哌酮舒巴坦；对症：护胃、止血、预防骨质疏松等对症治疗。输血：11月9、10日给予AB型RhD+红细胞悬液共4.5u输注。,病情进展：,患者入院第1821天（11月8日11日），咳嗽剧烈，伴大量咯血，数十毫升/次，数十次/日；伴白色粘稠痰；呼吸急促。查体：持续无创呼吸机面罩吸氧、SPO2在90%以上，双肺呼吸音极粗，满肺可闻及大量粗湿罗音（类似稀粥沸腾），余阴性。,11.10心胸CT双肺叶内可见大片状磨玻璃样模糊影，双侧胸腔少量积液（与2014.11.06 CT片比较病灶范围明显增加）。,2014.11.6（左）Vs. 11.10（右）,病情进展：,患者入院第2226天（11月12日16日），咳嗽、咯血逐渐减轻，可间断脱离呼吸机，仅用面罩吸氧。查体：生命体征平稳，脱离呼吸机面罩吸氧状态下SPO290%，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，余阴性。,11月16日复查：,血常规：RBC：3.201012/L，Hb：92g/L（输血后1周复查的结果；3天前为71g/L）。10月16日患者因病情稳定，可完全脱离呼吸机，由ICU转回我科继续治疗。,我科治疗经过：,患者转回我科后，继续予以：、抗免疫：甲强龙80mg ivgtt qd*13天（一直到出院），出院时改为口服强的松60mg qd；继续环磷酰胺0.4g ivgtt*qw 1次（11.19；住院期间0.4g*4次，累及1.6g）；同时联用羟氯喹0.2 po bid；、其他：抗感染、护胃、补钙等对症处理。,转归,入院第36、37天，由ICU转回我科后至今（11月26、27天），咯血停止，偶咯少量血凝块，咳嗽、咯痰进一步减轻。查体：生命体征平稳，SPO2：96%左右，双肺呼吸音稍粗，全肺未闻及干湿罗音，余阴性。,转归,11月26日复查心胸CT平扫：双肺散在淡薄磨玻璃状影；双肺上叶见点片状影；心包无积液；胸水阴性双肺少许炎变。（与2014-11-10CT片比较病灶有明显吸收，范围明显变小）,2014.11.10（左）Vs.11.26（右）,出院后续,2014年11月28日，患者因病情好转，安排出院，院外坚持服药及门诊随访，并定期返我科住院行CTX冲击治疗（累积量0.4*4+1.0*7=8.6g，并在CTX冲击治疗8次后停止冲击）。强的松逐渐减量（目前10mg qd）。截止2015年10月，患者疾病控制满意，我院复查心胸CT：,总结,青年男性。以肺泡出血导致的咯血为首发表现。诊断依据：关节痛、脱发、贫血、补体低、ANA阳性，抗Sm抗体阳性。 无明确神经精神系统、肾脏及血液系统损害。,分析,弥漫性肺泡出血（DAH）是一组以咯血、呼吸困难、贫血及影像学表现为暂时性弥漫性肺泡浸润或实变为特征的临床综合征。,常见病因,凡引起广泛的肺泡-毛细血管损伤，导致肺泡腔内出血的任何病因，均可引起DAH。,病理,肺实质和间质性水肿伴I型肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺泡腔内出血、透明膜形成间质毛细血管有纤维素样栓子、毛细血管壁纤维素样坏死、肺泡腔内有红细胞和含铁血黄素免疫荧光染色示IgG、C3、C4沿肺毛细血管基膜呈颗粒状或线状沉积,发病机制,尚不完全明确（主要可能与免疫及感染有关）伴毛细血管炎的DAH，肺泡内和间质的中性粒细胞浸润，导致毛细血管的解剖紊乱（肺泡-毛细血管基底膜的损伤），造成红细胞外渗到肺泡和间隔，出现肺出血不具炎症的单纯DAH，与凋亡有关细胞因子介导了血管通透性的改变，并激活和募集炎性细胞浸润，触发肺水肿，并迅速导致肺出血,临床表现,DAH的临床表现随不同疾病而有所差异共同点：起病多急、呈暴发式、迅速进展，很快呼衰，需机械通气常见症状：咳嗽、气急、呼吸困难、咯血贫血严重程度与咯血量不相平行（血液在肺泡腔中堆积）,本例患者，无毒物、药物接触史，无严重凝血异常，无特殊病原体感染，无肿瘤放化疗及骨髓移植史，辅查发现免疫异常，考虑原发病为系统性红斑狼疮。,系统性红斑狼疮（SLE）是肺泡出血（DAH）的重要原因之一。 DAH被认为是SLE的罕见而致命的肺部并发症 ，是狼疮危象表现之一。,Osler 1于1904年首次在文献中进行了描述,近年来报道似有增多趋势。 DAH在SLE中的发生率仅为2.0%3.7%2,占SLE肺部并发症的22%，但病死率却高达56%90%2-4。,多数DAH发生时间在SLE诊断后3036个月左右,但有20%的DAH患者为SLE的首发症状2-4。在SLE整个病程中都应该时刻警惕DAH的发生,DAH诊断的临床特征,诊断标准,(1)、临床症状：咯血、呼吸困难、低氧血症等。(2)、肺部影像学有新出现的浸润影。(3)、原因不明的Hb迅速下降（2448h内下降至少15g/L）。,诊断标准,(4)、支气管镜或肺泡灌洗液显示出血或含铁血黄素肺泡巨噬细胞； 或胸腔镜或肺活检证实肺毛细血管炎及肺泡出血。(5)、排除其他导致肺泡出血的疾病，如：严重凝血功能障碍、肺栓塞、肺水肿等。,如已确诊SLE，符合上述中的三条或以上，即可诊断但以DAH为首发症状者，易误诊漏诊SLE,治疗,尽早稳住SLE病情，尽快控制DAH，促进肺内炎症吸收，防止呼衰，加强支持治疗，防治多系统损害的发生。,激素和免疫抑制剂,甲泼尼龙冲击治疗和环磷酰胺为首选生物制剂：利妥昔单抗,血浆置换,能有效清除炎症因子多与激素、免疫抑制剂联用并不能提高生存率,免疫吸附,相比血浆置换，对清除免疫活性物质更具选择性和特异性,IVIG,大剂量免疫球蛋白静脉注射200-400mg/(kg*d)，连用3-7天与激素和免疫抑制剂联用,重组人活性凝血因子,在血管损伤处与组织因子结合后产生足够的凝血酶，从而触发凝血瀑布而止血,其他,控制感染SLE合并DAH发生感染率高，且死亡多与难以控制的感染引起呼吸衰竭有关。Rojas-Serrano等建议DAH发病开始即使用广谱抗生素，直到感染被排除或换用针对特定微生物的抗生素重视抗感染！,其他,监护无创通气纠正贫血积极治疗多脏器损害,预后,20世纪90年代以前，病死率超过90%，近年文献报道其存活率有很大的提高78。2004年最大规模的有关SLE并DAH的研究报道其病死率为36%6。,预后,主要死亡原因为呼吸衰竭,部分患者治疗病灶吸收,DAH还可再发，故该病的远期疗效并不理想。,总结,综上所述，SLE并DAH少见，但死亡率高。故当SLE患者出现不明原因的Hb迅速下降、肺部新发浸润影时，即使无咯血及呼吸困难表现，也需高度警惕该病可能。必要时可完善肺泡灌洗或肺活检以助诊断。一旦确诊，应尽快使用大剂量激素、免疫抑制剂，并联合血浆置换、人免疫球蛋白等，改善预后。,文献来源：,1.Osler W. 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Semin Arthritis Rheum, 1993, 23( 1) : 8- 15.5.陈光星，董怡，鞠中斌，弥漫性结缔组织病并发弥漫性肺泡出血32例临床分析。中华内科杂志，2008，47（5）：362-365.6.Badsha H,Teh CL,Kong Ko,et al.Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus.Semin Arthritis Rheum,2004,33(6):414-421.7.Canas C,Tobon GJ,Granados M,et al, Difuse alveolar hemorrhage in Colombian Patients with systemic lupus erythematosus.Clin Rheumatol,2007,26(11):1947-1949.8.Rojas-Serrano J,Pedroza J,Regalado J,et al.High prevalence of infections in Patients with systemic lupus erythematosus and Pulmonary hemorrhage.Lupus,2008,17(4):295-299.,谢谢！,