颈动脉狭窄诊治指南解析ppt课件.pptx

,颈 动 脉 狭 窄 诊 治 指 南 解 读,2018年9月,郑州大学附属郑州中心医院神经内科,颈动脉狭窄(Carotid Artery Stenosis),CREST,ACT,颈动脉狭窄的基础与临床,供应脑的动脉,颈内动脉系统(Internal Carotid Artery System)椎-基底动脉系统(Vertebral Basilar Artery System),颈动脉狭窄(Carotid Artery Stenosis),包括、颅外段狭窄,Internal carotid artery,The internal carotid artery is a major paired artery, one on each side of the head and neck, in human anatomy. They arise from the common carotid arteries where these bifurcate into the internal and external carotid arteries at cervical vertebral level 3 or 4; the internal carotid artery supplies the brain, while the external carotid nourishes other portions of the head, such as face, scalp, skull, and meninges.,Classification of ICA,In clinical settings, the classification system of the internal carotid artery usually follows the 1996 recommendations by Bouthillier.,C1:Cervical sgementC2:Petrous sgementC3:Lacerum sgementC4:Cavernous sgementC5:Clinoid sgementC6:Ophthalmic sgementC7:Communicating sgement,颈内动脉分段,C1颈段，又分为颈动脉球部和颈升段。 C2岩段，是颈内动脉走行于颈动脉管内的一段，分为两个亚段，即垂直段（或称升段）和水平段.C3破裂孔段，本段很短，起自颈动脉管颅内端，止于岩舌韧带 ;C4海绵窦段，起于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环。分为三个亚段，后升部（垂直部）、水平部和前垂直部;C5床突段，是颈内动脉各段中最短的一段。起自近侧硬脑膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬脑膜环;C6眼段，起自远侧硬脑膜环，终止于后交通动脉开口近侧。前壁发出颈内动脉入颅后的第一分支，眼动脉;C7交通段，起自后交通动脉开口近侧，终止于大脑前动脉和大脑中动脉分叉处（大脑前动脉和大脑中动脉的水平段与颈内动脉交通段形成“T”形）。此段从后壁发出分支，由近到远分别是后交通动脉、脉络膜前动脉。,颈动脉狭窄病因(Etiology),动脉硬化性颈动脉狭窄(约90%以上)； 慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎，巨细胞动脉炎，放射性动脉炎）； 颈动脉夹层动脉瘤； 颈动脉内膜纤维肌性发育不良； 颈动脉血栓闭塞脉管炎； 外伤性、医源性颈动脉狭窄； 动脉内膜切除术治疗后再狭窄； 肿瘤压迫性颈动脉狭窄,颈动脉狭窄病理生理学(Pathophysiology),动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位，这些都是湍流和剪应力改变的部位，因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位(Carotid bifurcation)特别容易形成斑块。卒中和短暂性脑缺血发作可以有多种机制引起。包括：1.动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉-动脉栓塞；2.胆固醇结晶或其他动脉粥样物质碎屑的栓塞；3.斑块破裂导致颅外动脉的急性血栓性闭塞；4.动脉壁结构破坏导致夹层或内膜下血肿而至血管重度狭窄或闭塞；5.重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。,（无/有）症状性颈动脉狭窄,1.无症状性颈动脉狭窄(Asymptomatic Carotid Artery Stenosis) ：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的TIA、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现；2.有症状性颈动脉狭窄(Symptomatic Carotid Artery Stenosis) ：既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管所致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄。,颈动脉狭窄相关危险因素,1.高血压(Hypertension)：是人群中风险最高的脑卒中危险因素，与正常人相比，有高血压的人患脑卒中风险高4倍；收缩压或舒张压降低都会使卒中危险性明显而快速降低。2.吸烟(Cigarette) ：吸烟（量）和颈动脉狭窄发生及严重程度明显呈正相关，危险度在停止吸烟2年内明显减少，5年内回到不吸烟水平。3.糖尿病(Diabetes Mellitus)：DM不仅增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，还可增加其死亡率，同时胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和卒中风险增加。4.高脂血症(Hyperlipidemia):高脂血症可增加冠心病、心梗和其他心血管病风险，和卒中关系尚不确定，研究表明与颈动脉狭窄相关，经过他汀类药物治疗后，对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展有控制作用。,颈动脉狭窄临床表现(Manifestitation),1.TIA：是指由于脑或视网膜局灶性缺血所致、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。临床症状一般躲在1-2h内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死证据。临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内可以恢复。单纯头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是TIA。2.缺血性脑卒中：临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。,颈动脉狭窄临床表现,3.其他脑缺血症状：患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。脑灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生。,体格检查 (Physical Examination),1.颈动脉搏动减弱，提示近心端病变，听诊区域在双侧颈三角及锁骨上方区，部分患者可闻及血管杂音；一般情况下，音调高、时间长的杂音提示狭窄严重，但轻度狭窄和完全闭塞前可由于血流速度变慢而没有杂音。 2.眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，多为胆固醇结晶。3.神经系统检查：表情状态、面部是否对称、语言、意识、运动功能、肢体张力、共济失调试验、感觉功能等，部分患者可有脑卒中体征，偶可发现精神和智力异常。,颈动脉狭窄与卒中,在18个月的内科药物治疗期间：狭窄程度为70-79的患者卒中风险为19，狭窄程度为80-89的患者卒中风险为33，狭窄程度为90-99的患者卒中风险为33。对于全闭塞的患者风险下降。,北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验 NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）,颈动脉狭窄与卒中,无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其他研究中尚不明确：早期研究：无症状性颈动脉狭窄程度75的患者累积的年卒中风险为5；无症状性颈动脉狭窄外科试验（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）显示狭窄70患者药物治疗5年中同侧卒中或死亡率仅为4.7%；积极的药物治疗下，中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率较低。,颈动脉狭窄程度及斑块性状评估 1,1.超声学：通过测量血流速度间接反映狭窄程度，对于确定或排除70%以上的颈动脉重度狭窄时敏感性和特异性相对较低；超声技术作为一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉狭窄评估手段，推荐在症状性颈动脉狭窄患者和无症状性筛查患者中首先使用。2.磁共振血管成像：MRA能无创生成颈内动脉图像，由于平扫图像质量容易受到一些因素的影响，常高估狭窄程度；MRA评估颅外颈动脉的局限也在于高估狭窄程度，以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。有幽闭恐惧症、过度肥胖、植入磁性不兼容设备如起搏器或除颤器等不能进行MRA检查。,3.CT血管成像：CTA可显示从主动脉弓到Wills环的解剖形态，管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近CT分辨率极限时，体积平均化也会影响检测的准确性。其敏感性100%，特异性63%；对于70%以下的颈动脉狭窄，阴性预测值可达100%。,颈动脉狭窄程度及斑块性状评估 2,4.数字减影血管造影：DSA是评估路外颈动脉狭窄的金标准；DSA因其成本和相关风险使其难以成为一种筛选方法，主要并发症是卒中，经验丰富的医生进行血管造影的卒中发生率小于1%。分级；a.轻度狭窄：30%；b.轻度狭窄：30%-69%；c.重度狭窄：70%-99%；d.完全闭塞：闭塞前测量狭窄99%。NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）ECST（Europe Carotid Surgery Trial）,颈动脉狭窄程度及斑块性状评估 3,治 疗 (Treatment),1.颈动脉内膜剥脱术（Carotid Endarteretomy,CEA ）；2.颈动脉支架成形术（Carotid Artery Stent,CAS）；3.非手术治疗；,1.CEA（Carotid Endarteretomy ）,CEA（Carotid Endarteretomy ）,（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。,2.禁忌症：,3.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉；,CEA（Carotid Endarteretomy ）,（1）急性缺血性脑卒中在发病6周内手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取早手术，可以建议2周内手术；（2）对于TIA或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌症，可以在事件出现2周内进行干预；（3）如为双侧病变，根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周，有症状侧和（或）狭窄严重侧优先手术。,4.手术时机选择：,5.手术方式选择：外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术。,CEA（Carotid Endarteretomy ）,（1）CEA术后再次狭窄行二次手术者，（2）荟萃分析及大型临床研究的数据均支持纵切式内膜切除术常规使用补片缝合，这样可以降低再狭窄率。,6.补片应用：,放置转流管有可能增加脑缺血或脑栓塞的风险，因此不常规推荐放置转流管。下列情况建议放置：（1）对侧颈内动脉完全闭塞；（2）颈动脉反流压50mmHg(1mmHg=0.133kPa)；（3）术中不能耐受颈动脉阻断试验者；（4）术中TCD检查显示大脑中动脉血流减少者；（5）通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血者；（6）颅内Willis环代偿不全者；（7）既往有过大卒中行CEA者。,7.转流管应用：,CEA（Carotid Endarteretomy ）,8.围手术药物治疗：,推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血小板药物；术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化部分凝血时间或活化部分凝血酶时间延长1.5倍以上，术后至少使用单一抗血小板药物4周。围手术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。,9.并发症及预防,CEA（Carotid Endarteretomy ）,（1）卒中与死亡：CEA后死亡率在1%左右，其中心肌梗死占一半。其他相关因素包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。（2）颅神经损伤。最常见舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性，可能与手术牵拉水肿有关，一半在术后1-2周好转，个别可能延迟到术后6个月，永久性损伤少见。（3）过度灌注综合征。临床表现为严重的局限性头痛、局限性和（或）广泛性痉挛、手术侧半球脑出血。（4）颈部血肿与喉头水肿。前者多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关，后者可能和麻醉插管等相关。（5）血栓形成和再狭窄。可能与书中处理不当、术后药物治疗不充分，平滑肌和内膜过度增生等，对于CEA后再狭窄的患者，优先推荐CAS。,2. CAS（Carotid Artery Stent）,CAS（Carotid Artery Stent）,2.禁忌症：,(1)颈动脉严重长段钙化；(2)腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；(3)CEA的禁忌症也适用于CAS。,3.麻醉方式：,CAS可以在局麻下或全麻进行手术，当患者精神高度紧张，不能很好配合手术治疗；病变复杂、预计手术难度大；Willis环等侧支循环代偿较差；双侧颈内动脉狭窄，需要严格调控血压者可选择全麻进行手术。,CAS（Carotid Artery Stent）,较多的研究证实使用颈保护装置可以减少CAS围手术期脑卒中的发生，推荐有血管条件是常规使用。目前最常用的远端保护装置是保护伞，具有不中断血流等优点，使用时要求狭窄远端具备较好的血管条件，如果狭窄远端血管迂曲成角，无释放位置或可能回收困难，此时可考虑使用近端保护装置，近端保护装置的缺点是需要完全阻断血流，不能用于所有类型的颈动脉狭窄患者。,4.颈动脉保护装置：,CAS（Carotid Artery Stent）,5.围手术期药物治疗：,术前药物应用：术前至少4-5天使用阿司匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双联抗血小板治疗；或术前4-6h服用氯吡格雷（300-600mg）。术后药物应用：术后双联抗血小板治疗至少4w，如合并冠心病和再狭窄的危险因素建议延长3个月。建议长期服用低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板药物如奚落他在等替代。血压：CAS术前，建议使用抗高血压药物有效控制血压；如术前反复TIA发作，SBP在180mmHg以内，术前不建议强烈降压。心率：术前HR低于50次/分或有重度AVB，可考虑术中植入临时起搏器。,CAS（Carotid Artery Stent）,6.并发症及预防：,（1）心血管并发症。颈动脉窦压力反射包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，多数是围手术期一过性且不需后续治疗。围手术期心肌梗死、心衰等。（2）神经系统并发症。CAS相关的TIA和缺血性卒中多由栓子脱落栓塞所致，也可由血栓形成等引起，症状严重需处理。预防需要使用保护伞。（3）颅内出血。多由于脑过度灌注综合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致，高血压脑出血、脑梗死后出血转化、合并颅内出血性疾病等。（4）支架再狭窄。（5）其他并发症。血管痉挛、动脉夹层、血栓形成、支架释放失败、支架变形和释放后移位等。,3. 非手术治疗,（1）降压药物。小剂量、长效、联合、个体化；如无血管狭窄，CEA和CAS术后建议控制血压140/90mmHg.（2）糖尿病。血糖目标：非空腹血糖11.1mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白7%。（3）降脂药物。他汀类药物，具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，LDL-C应低于100mg/dl。高甘油三酯血症时，考虑烟酸或贝特类降脂药。（4）戒烟。,（5）抗血小板聚集和抗凝。低剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以获得与高剂量相同疗效。阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件发生率，警惕出血风险。阿司匹林联合传统抗凝药华法林有增加大出血风险。（6）高同型半胱氨酸血症：增加卒中风险，研究尚未证实通过B族维生素治疗能示同型半胱氨酸降低后减少卒中等心血管疾病危险事件。（7）代谢综合征：代谢综合征与颈动脉粥样硬化有关，增加体育锻炼改善肥胖、体重指数、血脂水平等对颈动脉狭窄患者是有益的。,CREST,(Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial),对于症状性和非症状性颈动脉狭窄患者来说，治疗结果男女无明显差异。年龄大于70岁的患者CEA疗效更好，然而，小于70岁的患者趋向于CAS获益更多。,CEA组的患者卒中或死亡发生率低于70岁为5.7%，大于70岁为5.9%。另外，CAS组低于70岁的为5.8%，大于70岁的为12%。,CREST - Symptomatic stenosis,1.过去6个月有卒中或TIA和单侧严重狭窄（70-99%）的患者，如果围手术期卒中/死亡比率小于6%，应推荐CEA（I，A）。2.狭窄度小于50%，CEA和CAS都不推荐（III，A）。3.有血管再通治疗适应症时，2周内而不是延迟手术史合理的（IIa，B）。4.如果预期围手术期卒中/死亡比率小于6%，CAS也可作为CEA的替代治疗（IIa，B）。5.在CEA和CAS之间进行选择时，考虑患者的年龄是合理的（IIa，B）。,CREST - Asymptomatic stenosis,1.非症状性狭窄患者血管再通治疗选择时应基于共存条件和患者生命预期值（I，C）。2.如果预期围手术期卒中/死亡比率小于3%，高度选择的患者将从CEA中获益（IIa，A）。3.如果预期围手术期卒中/死亡比率小于3%，高度选择的患者也可选择CAS（IIb，B）。CAS对于药物治疗的优势尚未确定。4.有CEA高危因素的患者采用CAS治疗仍尚未明确（IIb，C）。,Carotid Artery Stenosis Treatment Algorithm,颅外段颈动脉狭窄,非症状性,症状性,狭窄60%,狭窄60%,轻度60%,狭窄50-69%,重度60%,手术风险（低/高）年龄（79/79）心脏疾病（稳定/不稳定）可利用的外科专业知识,低风险,高风险,未来卒中风险（低/高）年龄（75/75）性别（女/男）既往卒中史（3月/3月）症状（视觉/半球）颅内狭窄（否/是）白质疏松症（是/否）,低颈动脉卒中风险,高颈动脉卒中风险,考虑CEA,CEA或CAS,抗血小板聚集，阿司匹林,抗血小板聚集（阿司匹林，氯吡格雷，或阿司匹林加双嘧达莫）,高效他汀降脂，积极治疗血脂异常，根据指南治疗高血压，根据治疗糖尿病，戒烟，生活方式调整，包括因素指导和体育锻炼等。,颈内动脉狭窄患者治疗策略,CREST试验显示，经过4年对于其相关联的终点事件如卒中、死亡和心梗的随访，CAS和CEA之间无差异。,针对已知手术风险增加的患者对比CAS和CEA治疗的一项大规模试验，SAPPHIRE（内膜切除术高危患者中支架和血管成形术的保护作用）显示，经过1年随访，卒中、死亡和心梗发生率在症状性狭窄患者无差别，但对于无症状狭窄患者CAS获益明显。,与CEA高风险相关的特征,高龄75/80岁,外科不易达到的病变,充血性心衰（III/IV）,C2或以上部位,不稳定心绞痛(III/IV）,锁骨下,冠脉2支70%狭窄,单侧颈部放射,近期心肌梗死（30d）,颈椎不活动,计划开胸手术,对侧颈动脉阻塞,射血分数30%,喉神经麻痹,严重肺疾病,气管切开,严重肾疾病,既往单侧CEA术或颈部手术,内科共病,解剖标准,1.症状性高危手术风险：严重症状性狭窄70%，外科手术不易到达；目前存在有内科共病，极大地增加了外科手术风险；存在其他特定情况，如放射性或CEA术后狭窄，考虑CAS由经验丰富医师操作。需要血管再通患者伴有不适合动脉手术的颈部解剖情况时，选择CAS而不是CEA是合理的。2.症状性一般手术风险：如非侵入性检查提示ICA狭窄70%或导管造影示50%，而且围手术期预期卒中或死亡率6%，血管内介入相关并发症为一般或低危时，症状性狭窄患者可采用用CAS替代CEA。如非侵入性检查提示ICA狭窄70%或导管造影示50%，血管内介入相关并发症为一般或低危时，症状性狭窄患者可采用用CAS替代CEA。3.非症状性高危手术风险：非症状性狭窄患者选择颈动脉血管再通时，应评估生活期望值和其他个体因素，包括根据患者理解作以全面评估利弊。需要血管再通患者伴有不适合动脉手术的颈部解剖情况时，选择CAS而不是CEA是合理的。4.非症状性一般手术风险：非症状性颈动脉狭窄（血管造影最低60%，多普勒超声证实70%），相比单独药物的有效性不确定时，对于那些高度选择的患者可以考虑采用CAS预防性治疗。,IIa,B AHA/ASA,IIa,B,I,B,I,B AHA/ASA,I,C,IIa,B,IIb,B,结 论,1.年龄：（1）69岁，CEA受益更多；（2）69岁，CAS受益更多；（3）4879岁之间，两者受益程度无显著差异；（4）80岁及症状性狭窄是影响预后的重要危险因素，CEA或CAS的卒中/死亡风险均升高。,2.CREST试验开展于支架技术迅速发展的中期阶段，试验中对CAS的适应证掌握、经验、技术及器械均不成熟。随着支架操作经验的积累以及技术设备的日趋完善（尤其是针对高危和高龄患者），有理由相信，与技术已达顶峰的CEA相比，CAS拥有更大的提升空间。,3.CAS与CEA均为颈动脉狭窄安全有效的治疗措施。CAS与CEA并非对立竞争，而是相辅相成的。,谢 谢！,