颅内动脉瘤介入治疗的麻醉ppt课件.ppt

介入治疗的麻醉-你的痛我来抚慰,陈江湖,教学目的与要求：,了解临床上常用的介入治疗技术及其新进展了解介入治疗引起疼痛的病理生理机制掌握介入治疗麻醉的管理要点熟悉介入治疗麻醉常用方法、技术及药物,第一节：常用介入治疗及其疼痛；第二节：介入治疗的麻醉管理；第三节：介入治疗常用的麻醉方法、技术及药物；,第一节：常用介入治疗及其疼痛；第二节：介入治疗的麻醉管理；第三节：介入治疗常用的麻醉方法、技术及药物；,介入治疗的概念,介入治疗学依靠医学影像设备的引导，利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗，并以治疗为主的一门学科。,介入治疗的特点,定位准确创伤小并发症少疗效高见效快可重复性强,介入治疗的适应症,血管性疾病心脏疾病肿瘤其它体腔疾病穿刺活检术,介入治疗已成为和内科治疗、外科治疗并列的第三大临床治疗手段,介入治疗的分类,根据临床学科分类：神经介入放射学心血管介入放射学腹部介入放射学妇产科介入放射学根据治疗范围分类：血管性非血管性,血管性介入放射学,选择性动脉栓塞术经皮血管腔内成形术血管内支架管放置术灌注药物治疗,非血管性介入放射学,经皮穿刺活组织检查经皮穿刺组织物理、化学消融经皮穿刺抽吸、引流、造瘘术胆道、泌尿道介入性取石、碎石术胆道、泌尿道狭窄的扩张、支撑导管或内支架管放置输卵管造影和疏通,介入治疗引起疼痛的机制,穿刺损伤物理、化学损伤组织缺血缺氧管腔痉挛神经损伤神经反射,介入放射学治疗并发症,穿刺部位出血穿刺损伤重要脏器血栓形成假性动脉瘤及血管穿孔造影剂反应物理消融反应化学消融药物反应组织缺血坏死、水肿,第一节：常用介入治疗及其疼痛；第二节：介入治疗的麻醉管理；第三节：介入治疗常用的麻醉方法、技术及药物；,无痛技术要求,适度的镇静理想的镇痛患者无明显体动无痛苦记忆循环、呼吸平稳严密监护、维持患者的生命体征平稳预防和及时处理诊疗期间由于麻醉、介入放射学治疗引起的心脑血管意外、出血、过敏等严重并发症。,无痛技术实施条件,可靠的供氧源可靠的吸引装置麻醉机、监护仪等适当的麻醉药物、器材及设备充足的供电电源和照明设施麻醉专科医生专业辅助人员可靠的通讯设备,常用麻醉药物,镇静药：咪达唑仑丙泊酚依托咪酯镇痛药：舒芬太尼瑞芬太尼地佐辛氟比洛芬酯帕瑞昔布,局部麻醉药利多卡因罗哌卡因,常用麻醉方法,监护麻醉神经阻滞麻醉静脉麻醉全身麻醉,监护麻醉,大部份介入放射诊疗的伤害性刺激并不严重利用麻醉药物进行适当的镇静、遗忘、镇痛调控患者的生命体征实时做好处理并发症的准备舒芬太尼+咪达唑仑,神经阻滞麻醉,神经毁损前神经阻滞胸部介入手术胸椎旁阻滞腹部介入手术TAP阻滞下腹部介入手术椎管内麻醉下肢介入手术股神经、坐骨神经阻滞或椎管内麻醉,静脉麻醉,刺激不强烈的介入手术全凭静脉麻醉在保留自主呼吸的同时，可达到镇痛、镇静的目的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼靶控输注（TCI）丙泊酚：46ug/ml丙泊酚2.52.8ug/ml+瑞芬4.78.0ng/ml,以药代动力学和药效动力学为基础调节血浆或效应室浓度维持适当和稳定的麻醉深度,全身麻醉,刺激较大的介入手术需要绝对静止的介入手术不配合的病人病情危重的病人,第一节：常用介入治疗及其疼痛；第二节：介入治疗的麻醉管理；第三节：介入治疗常用的麻醉方法、技术及药物；,神经介入放射治疗的麻醉心血管介入放射治疗的麻醉肺介入放射治疗的麻醉肝介入放射治疗的麻醉,神经介入放射治疗的麻醉颅内动脉瘤介入治疗的麻醉脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉颈动脉支架手术的麻醉帕金森病脑深部电刺激术的麻醉,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分 80%发生于Willis环前半部是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原因发病年龄以40-60y常见动脉瘤破裂居脑血管意外第三位，起病急，致残率、死亡率高,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,术前评估：颅内出血：部位、出血量高血压：降压药物、不能降到正常脑水肿：颅内压电解质紊乱：低钠血症脑积水：癫痫：发作频次、治疗药物心肺功能异常。对上述并发症进行评估有助于指导术中和术后麻醉管理。,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,首选全身麻醉不使用氯胺酮、琥珀酰胆碱等升高颅内压的药物N2O和高浓度吸入麻醉药扩张脑血管，不推荐保证患者无体动，使数字减影成像更加清晰，栓塞时体动会引起动脉瘤破裂维持30-35mmHg呼气末二氧化碳分压监测体温和血糖,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,维持足够的灌注压防止脑缺血控制过高血压防止动脉瘤破裂,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险，血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。,缓解脑血管痉挛,维持血容量,防治低血压,纠正贫血,纠正电解质紊乱,防止脑缺血,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能；推荐维持正常血容量而不是预防性高血容量预防；必要时给血管收缩药提高血压以降低脑缺血风险，推荐使用去氧肾上腺、去甲肾上腺素和多巴胺；,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,蛛网膜下腔出血患者常发生贫血，建议术前血红蛋白维持在80%100g/L，对于存在迟发性脑缺血的患者血红蛋白水平推荐维持在120g/L；动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血由于脑失盐综合征及抗利尿激素分泌综合征常伴有低钠血症，发生率达30%，给予生理盐水有助于改善低钠血症，维持正常的血容量。,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,控制性降压,维持血压稳定,防止呛咳,杜绝体动,预防术中动脉瘤破裂,颅内动脉瘤介入治疗的麻醉,密切观察患者的症状与体征，预防再出血；高度警惕使用肝素预防静脉血栓时发生的肝素诱导的血小板减少征(HIT)；应继续给予尼莫地平预防脑血管痉挛，减少迟发性脑缺血,脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理,动静脉畸形由一团畸形血管（血管巢）组成，内含直接相通的动脉和静脉；邻近脑组织缺血（窃血），常有脑萎缩甚至缺血性坏死。,生物胶、弹簧圈栓塞,脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理,先天性疾病，发病多见于儿童和青少年术前评估：癫痫发作史，神经功能状态，过敏史，应用类固醇类史，凝血功能，术前准备：除常规监测外，建立有创动脉血压监测监测尿量做好抗休克治疗的准备,脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理,首选全身麻醉手术时间短，术后立即观察肢体活动选用苏醒快的麻醉方式和药品丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴胺尽量不用琥珀酰胆碱控制性降压：建议收缩压不超过100mmHg，或平均动脉压低于术前基线血压的20%，可应用拉贝洛尔或乌拉地尔。必要时可用腺苷（10-20mg）减少动静脉畸形的血流,脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理,围手术期并发症：生物胶反应（心动过缓、高血压、过敏反应）预防性加深麻醉或使用阿托品肾上腺素、扩容泼尼龙15 mgkg栓塞所致的颅内出血硝普钠控制降压，鱼精蛋白中和肝素等其他,急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理,急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理,颈动脉支架、椎一基底动脉支架植入术、急诊动脉溶栓术或联合机械取栓术局麻、监护麻醉：患者清醒合作全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以及饱胃,急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理,采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。血管再通前应维持收缩压在140180 mmHg，舒张压105 mmHg。诱导避免血压下降幅度超过基础值的20，血管升压药物的选择应基于个体化，推荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素,颈动脉支架手术的麻醉管理,颈动脉支架手术的麻醉管理,颈动脉支架手术的麻醉管理,颈动脉支架手术的麻醉管理,能合作的患者可以在局部麻醉或者监护麻醉下完成介入治疗。高龄、紧张焦虑、合并冠心病、糖尿病、血压控制不理想或已经发生脑梗死的患者常需实施全身麻醉，控制气道，保持患者制动。喉罩可安全用于颈动脉狭窄支架手术，但对于饱胃及胃食管反流患者应禁用。,颈动脉支架手术的麻醉管理,狭窄解除前，需要将血压控制在不低于基础值水平至基础值水平的20，控制收缩压在140180 mmHg，舒张压105mmHg，双侧颈动脉狭窄70的患者收缩压不宜低于160 mmHg。麻醉诱导期间应用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素连续输注，减少低血压发生风险。,颈动脉支架手术的麻醉管理,术后高血压为脑出血的危险因素，术后目标血压宜控制在术前水平或收缩压在140160mmHg，当出现脑过度灌注综合征时，宜控制收缩压在110140 mmHg，对于颈动脉狭窄的患者给予高流量吸氧有助于增加缺血半暗带区域的脑灌注，维持正常的呼气末二氧化碳分压，可以增加局部脑组织氧饱和度。,帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理,帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，,帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理,患者I期在局麻下安装头架进行cT扫描，计算目标核团的靶点，然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，电刺激疗效满意后进行期脉冲刺激器植入，监护麻醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术，全麻或复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。,帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理,右旋美托咪啶产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头指令反应灵敏，对微电极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，减少脑血流降低颅内压。钻孔前15 min 0.20.5ug/kg/h微电极记录定位核团至完成电极植入 0.10.2 ug/kg/h注意：维持Ramsay评分23分，维持脑电双频指数(BIS)80，脑深部核团微电极记录出现明显抑制，可以降低输注剂量或者停止输注，可使微电极记录恢复。,帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理,麻黄碱间接促进多巴胺的释放，降低脑内浓度，不推荐用于帕金森病患者升压治疗5一羟色胺能神经元可以将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺，因此，高选择性5-羟色胺3受体拮抗剂托烷司琼应慎用吞咽困难、食管肌力障碍的患者应在全麻前置人胃管防止反流误吸,二.心血管放射介入治疗的麻醉心脏电生理与起搏器植入治疗的麻醉冠状动脉介入治疗的麻醉胸腹主动脉夹层动脉瘤、狭窄介入治疗的麻醉,心脏电生理和起搏器治疗的麻醉,包括心脏消融、起搏器或除颤仪的植入及心电极的取出中重度镇静是常用麻醉方法起搏器、除颤器植入术或选择全身麻醉除颤器植入后可能需要诱发室颤以验证可用性，需要全身麻醉麻醉期间使用心血管活性药物需与手术医生沟通,冠状动脉介入治疗的麻醉,可能存在心源性休克适度镇静和镇痛，确保患者介入治疗期间的氧供需平衡，必要时使用血管活性药物维持循环稳定首选浅镇静，必要时全身麻醉介入术中突发心力衰竭，应考虑主动脉球囊反搏,大血管的介入性治疗（胸腹主动脉、颈动脉、腔静脉）,大血管的介入性治疗包括胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术、胸腹主动脉狭窄的扩张支架植入术，布加氏综合症破膜术，门静脉高压肝内分流术等。,胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术,胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术,手术要求：支架释放时进行降压，全程要求血压平稳，不超过110/70mmhg。麻醉选择：全身麻醉，静脉吸入复合，监测：一般监测右桡动脉血压：麻醉要求：诱导平稳，麻醉较深，根据术中造影的需要控制呼吸（短时间停止呼吸）术后：完全清醒后拔出气管导管，如果清醒过程中血压升高，可较早拔管；也可以带管护送SICU；,胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术,注意事项：全程应用降压药物，硝普钠首选，可应用钙阻断剂或硝酸甘油；特殊情况：中转开放性手术，多由于支架无法封闭破口或支架进入假腔引起，前者需改为开放性手术，有时间护送到手术室，更换气管导管（双腔），开放容量输液通路，按大血管手术麻醉的 要求进行。后者可堵塞大血管的血流，引起严重的血流动力学紊乱，需要即刻改开放性手术，故应该作全面准备。,胸腹主动脉狭窄的扩张支架植入术,1.手术要求：维持血流动力学平稳，手术结束后可能引起血压的波动！2.麻醉选择：全身麻醉，静脉吸入复合，或局部浸润麻醉或椎管内麻醉，但要注意肝素抗凝问题3.监测：一般监测桡动脉血压（不受手术影响的那一侧）：4.麻醉要求：根据术中造影的需要控制呼吸（短时间停止呼吸）或嘱病人屏气，因此，术中一般不给予镇静剂。应用各种血管活性药物维持生命体征的平稳,胸腹主动脉狭窄的扩张支架植入术,5.术后：完全清醒后拔出气管导管，如果清醒过程中血压波动，可较早拔管；也可以带管护送SICU；6.特殊情况：中转开放性手术，多由于手术无法进行，需改为开放性手术，如果放弃手术，则清醒后护送病人会病房；如果改开放手术，则直接护送病人进手术室进行手术。,三、肺部放射介入治疗的麻醉,多用于肺癌手术的补充治疗术前有呼吸功能不全术中易发气胸术中易损伤大血管术后易发呼吸衰竭以镇静镇痛为主,四、肝脏放射介入治疗的麻醉,肝癌手术的补充治疗术前有肝功能不全、黄疸化学、物理消融反应术中可能想起出血或胆汁外漏靠近膈肌的消融可能伤及心脏术后易发肝功能不全以镇静镇痛为主，可辅于椎旁神经阻滞,总结和作业,总结,介入治疗是第三大治疗方法介入治疗的适用范围广适度镇静镇痛、甚至全身麻醉可保证介入治疗的顺利完成神经系统介入治疗的麻醉：维持脑灌注，防止过高血压，解除脑血管痉挛心血管系统介入治疗的麻醉：维持循环系统稳定，及时处理循环事件肺部、肝脏介入治疗麻醉：适度镇静镇痛，及时处理并发症,作业,1、介入治疗的并发症2、无痛治疗实施的条件3、神经系统介入治疗麻醉的要点4、心血管系统介入治疗麻醉的要点,联系方式,