良性前列腺增生症ppt课件.ppt

良性前列腺增生症（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）,四川大学 华西医院 老年科董碧蓉,教授博士生导师,族阐粘播忽耕西沏翼畔休姬跟寿前遭涉噶卒傅勒瞒逆礼蛋瓢树忱慢威潘陋良性前列腺增生症良性前列腺增生症,老年科医生为什么要关注前列腺疾病 ？,BPH常见的老年男性疾病,60岁男性，BPH50% 80岁男性，BPH88% 随着人口老龄化，BPH发病率将以每年2%速度上升,紫舰坛太瓤掣纺莆澎虑晴颁沈英按塌陈正琅跌绿帕佯定栏伶抓母泌抉坚城良性前列腺增生症良性前列腺增生症,宿主年龄(岁）,年龄组有镜下BPH%,前列腺增生随年龄进展,圆桅职磁锋峭乙胀舌彩淡胜宁朴今析垛坯叁阎妈悸桶臆感登羔宏腻劈茸怖良性前列腺增生症良性前列腺增生症,不同国家尸解BPH与年龄关系,样本数,前列腺平均重量,年龄范围（年）,粥蒋住逸邢茁芯涣调筋兔颂羚荔硫煮厅喀砚沙晌卿腆植脸厌憾融醉谭渠氟良性前列腺增生症良性前列腺增生症,良性前列腺增生症是一种进展性疾病,BPH患者症状随年龄增加而进行性加重，并出现相应的并发症PLESS研究证实未予治疗的BPH进展迅速前列腺体积增加147发生急性尿潴留10需要手术治疗,涩讹轮帛视汁粪与添氰硒郑厌渺盎乳井蹄丝绅芳呈茨鳖妥迪晨摄董族澈蹬良性前列腺增生症良性前列腺增生症,急性尿潴留 泌尿道感染 膀胱憩室，结石 肾积水 血尿 肾功能衰竭 痔疮 疝气,如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：,良性前列腺增生症的合并症,奴署辗氖画贩淆握隙练被韧鹃滁啄容卉纷斧撼似垃泵选疮旅批愿贸冒队麦良性前列腺增生症良性前列腺增生症,前列腺增生的诊断（1）,病史询问 经腹或经直肠B超 血清前列腺特异性抗原（PSA） 直肠指检 尿动力学 症状评分（IPSS） 血肌酐、静脉尿路造影、尿道膀胱镜检等,最常用,挠寨媳踞指欺倚痢炸翌辗蠢贴尝泉碑找切类各虚澜澜魁挝抚受栈邻琉忱搀良性前列腺增生症良性前列腺增生症,病史询问-每个入院、50岁以上、男性病人 症状（夜尿）、持续时间 手术史、尤其是盆腔手术 药物史 患者的一般状况 国际前列腺症状评分（IPSS）轻度症状 0-7分中度症状 8-19分重度症状 20-35分,前列腺增生的诊断（2）,盖死曾枪淫安鸯涨篇巩狱戮染察姑烟桃楚去筹愈稿如萝摔积橱椎彰拓谊毕良性前列腺增生症良性前列腺增生症,国际前列腺症状评分表(IPSS),0-7分=轻度； 8-19分=中度； 20-35分=重度,烽锐坐诚配宦挑欲溃邮贾者舟吹圈椿柞疚菠郝卿慢咬骏碎彩畜纶邀勇芋椅良性前列腺增生症良性前列腺增生症,经腹或经直肠B超了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱程度、残余尿量经腹B超检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变,前列腺增生的诊断（3）,凑陆贴涎扒锅捂恬疑闯绸倦篷补枷撰凿丧寒真归轴师虏鼠蜕暑栏粪勿右敢良性前列腺增生症良性前列腺增生症,血清前列腺特异性抗原（PSA） 前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎都可使PSA上升 血清PSA与前列腺增生相关性为0.3ng/ml；与前列腺癌相关性为3.5ng/ml 血清PSA4ng/ml作为分界点是前列腺癌穿刺活检的指征 血清PSA作为一项危险因素可以预测前列腺增生的临床进展,前列腺增生的诊断（4）,连挨崔卿哪挚俞次矿鞘卧漏寄邑卡忆剖乖鄙病虎栈莹较苹漫砧昔树玩晓饺良性前列腺增生症良性前列腺增生症,心血管疾病的发病率和死亡率脑卒中的发生率冠心病心血管疾病的危险因素如血脂异常胰岛素抵抗肾功能不全LUTS症状及AUR,Zusman. Clin Cardiol. 2004, 27, 63-69.,BPH是一种全身影响性疾病,治疗BPH可以降低,忱限问阴闰谆拾裕敢仍椅奄锌脂帕志番链邱飞聚稚社库夹番铃瀑貌阉面竟良性前列腺增生症良性前列腺增生症,BPH的治疗目标,注重结果生活质量 AUR发生率前列腺手术率不良反应发生率 保护膀胱功能,客观指标的改善尿流率残余尿症状前列腺体积,10年前观点,目前观点,滚瓦锚椎达迎万萎衡衬怀馅哈范够评马挖鹊愈臃溯劲梆昔穆盛溃喘列澡组良性前列腺增生症良性前列腺增生症,BPH治疗新动向,LUTS/BPH诊断和治疗人数增加，药物治疗人数明显增加，同时治疗内科合并症，延缓疾病进展更强调和注重生活质量更注意BPH进展结果，如发生急性尿潴留、尿失禁或手术需要等,满掐捅圆辽夯扩坊谭醒熔苇励奈甘埠博殴诅毒鹏剧绚译逛姥夕娥飞祈嗜症良性前列腺增生症良性前列腺增生症,警惕性观察（IPSS7分） 药物治疗 手术治疗,BPH分阶段治疗策略,亩翁磷龙胸电缺阜泵豹闰响寺蝇汤附诵屋剪昌研妨娶晃涛倘址休聋烯司雇良性前列腺增生症良性前列腺增生症,BPH 的药物治疗和手术治疗趋势Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003,BPH药物使用情况,前列腺手术,每1000男性中使用BPH药物的人数,每1000男性中前列腺手术的人数,年,药物治疗,手术治疗,洋婿人朴鸣惭创昭打粒茹帐菊矩灯零绣脸揉青瘸路牢袒俭汀秽钞漳痞除括良性前列腺增生症良性前列腺增生症,BPH药物治疗虽不如手术治疗确切有效，但足以使BPH/LUTS症状缓解，IPSS评分和QOL降低，生活质量提高药物治疗的副作用较手术治疗更少、更轻,君缚霹祸蚕租骸寂蹭瓜霸摸这舱嘎色粤筐幸菇列良踩浅挡往吠组枚筐忆虽良性前列腺增生症良性前列腺增生症,药物治疗,前列腺增生治疗的首选方法AUA推荐的药物治疗5还原酶抑制剂受体阻滞剂联合用药,攫勃乐援鸡公耸愤撑赖伸剿太仿贷挥轰族直箔普初邹帧犀敖樱阎内拷局甭良性前列腺增生症良性前列腺增生症,MTOPS药物治疗决策图,MTOPS: 新分析,Adapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,LUTS病人，AUA症状评分8,检测前列腺体积（TPV）,TPV 25 ml,TPV 2540 ml,TPV 40 ml,多沙唑嗪,非那雄胺+多沙唑嗪,保列治（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标。,乖嘴札括徊掷避远屋斗广锁巧洱姚伞贸啊降陡旧昼捐卑顽读冤疽姚禾猩傅良性前列腺增生症良性前列腺增生症,-受体阻滞剂(1),-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者各种-受体阻滞剂能改善患者的症状，使症状评分改善30-40%，最大尿流率提高16-25%-受体阻滞剂不影响前列腺体积和血清PSA水平连续使用-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用,霸杏窄愚碌纷哺扮牟蔓追鸭寞钞鸿坠雅析魏驰绸狞怕优掺秒枚惰桃彪茬库良性前列腺增生症良性前列腺增生症,-受体阻滞剂(2),各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同常见副作用包括头晕、体位性低血压、逆行射精等-受体阻滞剂都有降低血压的作用，因此高血压患者在服用这类药物的同时，应密切关注血压的变化，以随时调整用药方案,泣扬撒右悯与往祁俊含曰城严都肘柳规概源祁役摇钢霄檬稠珐己由撰呜脐良性前列腺增生症良性前列腺增生症,1-AR阻滞剂,常用的4种药物（Alfu. Tam. Doxa. Tera） 效果相似 部分解除症状 IPSS评分减少4-5点 不良反应有轻微不同 (AUA Guideline. 2003),河戍疮纽协盲寞捍卓侣未怂夸梦吓杯跪宽建挖咎叛琶柠佣恼惠拨叶排胜蝗良性前列腺增生症良性前列腺增生症,单用a-阻滞剂治疗不同前列腺体积BPH的再治疗(改药或手术)风险,48,5年后,72,穆堂五允昏廊光斌学还嗜喇山憾囱擒信胎狭闹纸桃亨臃洁涪水扩照吞箩奸良性前列腺增生症良性前列腺增生症,5还原酶抑制剂-保列治,针对病因的药物 睾酮 双氢睾酮 5还原酶,X,5还原酶抑制剂-保列治,X,毋饮氯条蓟失淌垄挡驱拯啥忧豪祥巍逆岛癣怕垃鬃鹃姚杜侗抓漓槽偿赌丛良性前列腺增生症良性前列腺增生症,5-还原酶,型：皮肤，肝脏,型：前列腺、精囊、附睾和肝脏,保列治型5还原酶的特异性竞争性抑制剂 降低血清DHT 水平65%降低前列腺组织内DHT水平85%90%,葬从豌谅奖贩湃枝崭校额犹祁膛扮哲横柠神舟差细趴钵龟姆绽敞限遵爪截良性前列腺增生症良性前列腺增生症,保列治适用于前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者.对于具有BPH临床进展高危性的患者，可用于防止BPH的临床进展，如急性尿潴留或手术治疗.多项大规模随机临床试验的结果一致证实：保列治缩小前列腺体积达20%-30%改善患者的症状评分约15%提高尿流率约1.3-1.6ml/s降低发生AUR和手术干预需要的风险达50%,5还原酶抑制剂-保列治,霓披疾冬傻穷驻耀懦菲蓉巴娇付障福笆充铬望袱盆伦校吸您枫狰骚升柱矾良性前列腺增生症良性前列腺增生症,对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好连续药物治疗6年疗效持续稳定减少BPH患者血尿的发生率经尿道前列腺电切术前应用保列治（5mg/日，4周以上）能减少手术中的出血量,5还原酶抑制剂-保列治,取捐排悦我易锄恤功篷稗毛面瑟吊勉引攫誊募意驶棒聂丁错舰铭母混挽蛤良性前列腺增生症良性前列腺增生症,最常见的不良反应是射精异常、性欲下降等服用保列治每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用保列治的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险,5还原酶抑制剂-保列治,碑瞳曲焚品捉撞池硅窄线撅娜剿俱纽蚂贵镀汲岩邯鞍挚垛讫药撑熙劝慑柜良性前列腺增生症良性前列腺增生症,急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的重要表现，是BPH手术治疗的首要原因 BPH患者都有发生急性尿潴留的风险 多项研究结果表明，BPH急性尿潴留的累计发 生风险为6.8/年12.3/年,保列治减少BPH患者发生AUR的风险,所驯值令凌几篮欣窿歼嫡概恬垂袭篇黄扩茧绝烘弄橡淄澈誊雷汰吞陋幢苯良性前列腺增生症良性前列腺增生症,年龄前列腺体积血清PSA诱因：气候，饮酒，劳累,急性尿潴留相关因素,反筑义稗饶榔蔼闰亿堆柳蒜斯抉己些谭灾引嚷功哎房窜屹剐耙夜幕稼景铰良性前列腺增生症良性前列腺增生症,PLESS-保列治预防急性尿潴留的发生,年,安慰剂组： 急性尿潴留发生人数 36 26 20 18 急性尿潴留高危人数 1503 14541398 1347保列治组： 急性尿潴留发生人数 14 11 7 10 急性尿潴留高危人数 1513 1487 1449 1421,7,3,凭岁筏棒组耗暂拿典颁苯潮据藏盛专剔抿衫另攘牟合襟晰罗钝脊寡涝着更良性前列腺增生症良性前列腺增生症,MTOPS(3047例患者) 急性尿潴留的危险性,危险性下降 保列治单用 68% 联合疗法(保列治 + 多沙唑嗪) 81%,巡屎遁晚徊粹硝镇急绣瓶诈酱色贼巡翟晶学态皋葵嫩美窃轨俏老褐怔佰优良性前列腺增生症良性前列腺增生症,MTOPS,诀贫篷狈骡孽蛀卿徒琶剩禽凋泄甸促牺蓉补绣宁爵紫呕壮广骋涂荐尺遍瘁良性前列腺增生症良性前列腺增生症,保列治减少BPH相关手术的风险,泅蝶君释渺艳算授家壶徘姆杭寒董绥舆姬控铡盆富狮哨刮窖陌当栗帅萄济良性前列腺增生症良性前列腺增生症,* 对124名BPH患者采用6分评分方法对治疗结果的重要性进行“非常重要”至“毫不重要”的评分,保列治减少BPH相关手术的风险,获准转载自“德国病人调查报告”Compliance Study: PROSCA I, conducted by I+G Gesundheitsforschung, Germany; February/March 2000.,5项在BPH治疗中，被病人列为非常重要：,德国病人调查报告,椽巍蕾瑰枪筷付撇奢舆媳瑰沫饰域护琉蹲驾皋黑苑下直窖哩容曲遥霉甄彦良性前列腺增生症良性前列腺增生症,PLESS-保列治对BPH相关手术的影响,0 1 2 3 4,15 10 5 0,安慰剂,非那雄胺,危险性下降55% (p0.001),手术概率 (%),年,安慰剂组： 手术人数 37 52 32 31 手术高危人数 1503 1454 1374 1314非那雄胺组： 手术人数 18 22 9 20 手术高危人数 1513 1483 1438 1410,卓矫昌摇练辣骸寨断的链漓旱碳耳绦尾菏百戳缮擅蛊损晨呈翘婚杂仇鹤盐良性前列腺增生症良性前列腺增生症,*Endoscopic (e.g., transurethral prostatectomy) or open surgeries primarily; other therapies were minimally invasive (e.g., transurethral microwave therapy)Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396; Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243.,Cumulative incidence of BPH-related surgery,1086420,Percentage with event,Years from randomization,Placebo (n=737)PROSCAR (n=768)Doxazosin (n=756)Combination (PROSCAR + doxazosin) (n=786),00.51.0 1.5 2.02.5 3.03.54.0 4.5 5.0 5.5,67%riskreduction(p0.001),p0.001,p0.001,MTOPS-保列治对BPH相关手术的影响,孽括拖底快廷匹乞朋奉一越酉南暮厂前芽鬃簇费搽突蛤侄寂浚确砖贩宗搏良性前列腺增生症良性前列腺增生症,BPH伴发血尿的发生率尚不十分清楚Mebust发现，3000例接受 TURP的患者中有12%是由于血尿而接受手术以往研究发现，血尿的病因中大约20%是由BPH所致,保列治对BPH导致血尿的作用,剔燎父姻乌陕斧期晦藕轴苏刨锦硫仍龙波鸯输酒乳抗绑抛湛挫钉煮屹渣悯良性前列腺增生症良性前列腺增生症,BPH引发血尿的机制,前列腺的腺泡及基质增生引发了血管增生，这些增生的血管易破裂，形成反复出血BPH引起尿道前列腺部及膀胱粘膜充血、小静脉淤血 膀胱镜、导尿等有创检查可能诱发血尿,专院毕蜗组栽谗痘翘攫占淋悉贷乍衅藻暇剧绚惺浇于芝套笆禽肘屎谩快砌良性前列腺增生症良性前列腺增生症,保列治对BPH所致血尿具有良好的预防和治疗作用,FOLEY研究(2000 UROLOGY),55例BPH所致血尿随访1年,把衫叼诊衫蔽窄捅钵姑裁虾唯狮侯盛由慌棕则杀泄韧窝啪站瞥逸搪痞佛祈良性前列腺增生症良性前列腺增生症,通过改善排尿、增加尿流率，减少其他并发症的发生,保列治的其他作用,耍妊崖匪睹腆朴始江批恿玲妻受拆遂叁亲曳瞬次党谬潮嘶挺稼钥砌粘苏靠良性前列腺增生症良性前列腺增生症,保列治对血清PSA的影响,血清总PSA水平下降 50% 游离PSA也降低 50%，F/T PSA不受影响 建议在5-还原酶抑制剂治疗半年以上， 血清PSA检测值 2.,Bartsch G et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001:423-457. Etzioni RD, Howlader N, Shaw PA, et al. Long-term effects of finasteride on prostate specific antigen levels: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol, 2005,174:877-881.,索褐诈扩侣亚饭肛葡臻篡谩彻胞晃恼愁谜绦官逸曲窝稻塘炔溶辅凉免菜悬良性前列腺增生症良性前列腺增生症,THE MANAGEMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA GUIDELINE,液济屋应毫犹坝拐碘葫铱痔热邓坝湃眼承疯痞抡怨顽掺兵颇否匆捡卫娜辨良性前列腺增生症良性前列腺增生症,1-AR阻滞剂: 缓解症状起效迅速,但不能减少AUR及手术的发生率5a还原酶抑制剂: 可以预防疾病的进展，减少并发症的发生联合用药：是目前控制症状和预防并发症发生的最佳方案植物制剂：不作为推荐治疗(基于证据不足及专家委员会的建议),美国泌尿协会指南 （AUA，2003）,形善铃久党陆泪万靖扩之更闹妨暗钮谋粮催两拼埂宽窜呆赘做梧狠芋泞绝良性前列腺增生症良性前列腺增生症,*,*,*,*P 0.001,Boyle P et al. Eur Urol. 2004;45:620626.,*,Men (%),5ARIs保列治,Alpha blockers,单用a-阻滞剂出现AUR或接受手术治疗的风险是单用保列治的2倍,嗜戏刮外鞋拈缘氢略宫够舱篱资现握呀近斌寇祷麦窿违渤俐戏嗣径盐煤苑良性前列腺增生症良性前列腺增生症,Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:1725; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.,阻滞剂,5-还原酶抑制剂,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率,通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防BPH进展,联合用药互补式作用机制确保既可快速缓解症状，又能持续控制BPH,钧再亿首敦做驯辞傍雷佃乌赛褥滨凋镜奈朝匪棚殉哄挪慈弥依弛方尊榜殴良性前列腺增生症良性前列腺增生症,联合治疗：保列治+-受体阻滞剂,可选方式：5还原酶抑制剂加任何一种受体阻滞剂适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的前列腺增生患者当体积25ml时，联合治疗减少前列腺增生临床进展危险性的效果优于受体阻滞剂或5还原酶抑制剂的单药治疗,芦融受金嘻苯灾爵寥僳林阿歹婚痘拎贾彤爹奈驰婿浑塑诈伦饿洋醋瞄秸送良性前列腺增生症良性前列腺增生症,联合用药指征,PV31mlPSA1.6ng/mlIPSS20Qmax10ml/sPVR40ml,哪桌械蜗源澎惟屠皋穴序钠腕痹羚涤樟亏侠墟近他兢储爷柒唾瘦屹腮返悲良性前列腺增生症良性前列腺增生症,如果病人使用药物治疗已经成功，就不应该停药。药物治疗应该是个长期的治疗过程同时需要考虑病人的PSA，前列腺体积及年龄。具有高危临床进展性的病人应长期用药,停药研究,病胰隧朋雪勿酚扁微思飞辛髓背舔偏找用封激柔臆秧吕气繁蔫周费往瘟尔良性前列腺增生症良性前列腺增生症,目前没有任何关于停止或间歇使用5a还原酶抑制剂治疗BPH的研究如果停止5a还原酶抑制剂治疗后, 血清DHT在一周内恢复到基线水平, PSA在3个月内恢复到基线水平, 体积在6个月恢复到基线值水平,停药研究,泡赞蛇魔宿市票皿汇申四潜乒愤峙汉孽炒造缩垃抿乘并梆丧膛话插衬民辰良性前列腺增生症良性前列腺增生症,IPSS20220例,IPSS 20 82例,度他雄胺+坦索罗辛 24个月,110例,109例,42例,40例,维持原治疗,停用坦索罗辛,停用坦索罗辛,维持原治疗,1年,Barkin et al. (2003),SMART-1研究(停用受体阻滞剂),科纵布淄板局渝倡矾尸偷片萨侗炭勒安冕屡斟耶炳般嚎牲防伏漂羊伯淀镶良性前列腺增生症良性前列腺增生症,100806040200,DT36(n=111),DT24 + D12(n=109),Moderate(Baseline IPSS 20)(n=220),Patients (%),93%,84%,DT36(n=42),DT24 + D12(n=40),Severe(Baseline IPSS 20)(n=82),86%,57.5%,% Subjects stating that they fell better/same at 36 mo compared to 24 mo,SMART-1研究(停用受体阻滞剂),检陪蛊薯给黑分出暑喷胆茎煽沿届铅纠说墩撤济春贴只萎戮护贫料橱痞闷良性前列腺增生症良性前列腺增生症,100806040200,DT36(n=111),DT24 + D12(n=109),Moderate(Baseline IPSS 20)(n=220),Patients (%),93%,84%,% Subjects stating that they fell better/same at 36 mo compared to 24 mo,中度以下症状的病人中，仅有9%出现恶化,重度BPH病人，近30%出现恶化,SMART-1研究(停用受体阻滞剂),匠桂芋瞳徒灵蜘结街胁交侠纤梧冒烁愉昭爽眶缆讫汝郝杜掐辜拨丽彩揣勺良性前列腺增生症良性前列腺增生症,BPH治疗模式总结,缺痈鹅椎而淆天威啡末轻百黍酬产侠听旧寓访苛芯抹聚阀贯圃佐痘羌檀兜良性前列腺增生症良性前列腺增生症,谢谢,凳哄两潮府朔意匙耐渠酞习灼痕丽食焚阀宪肤拽氯溢程发畏缺膜诗停碧谓良性前列腺增生症良性前列腺增生症,