脑小血管病与认知障碍PPT课件.pptx
脑小血管疾病与认知障碍,单纯脑白质病变,临床中，经常遇到下面的情况吗？,单纯腔隙性梗死,复杂腔隙性梗死,腔隙性梗死伴随脑白质病变,病例报告,脑微出血,临床中，您经常遇到下面的情况吗？,临床表现,一过性症状：,头晕、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等,皮层功能受损情感改变：,记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降 抑郁、焦虑不安等,这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊,世界卒中日宣言第六届世界卒中联合大会,Recognize, treat and prevent vascular cognitive impairment.Subclinical (silent) strokes occur fives times as often as clinical (obvious) strokes and may affect thinking, mood and personality亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害,中国卒中杂志. 2006;1(11):757.,World Stroke Day 2008“Little Strokes, Big Trouble”,Vladimir Hachinski, MD, DSc, Editor-in-Chief,2008年世界卒中日主题：“小卒中，大麻烦”,Stroke主编 Hachinski教授,一个不能忽略的问题全球关注度日益增加,6,提 纲,CSV指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40-20m）、毛细血管及小静脉CSV构成了脑组织血供基本单位CSV占脑血管绝大部分,随人口老龄化加速及脑血管疾病危险因素高发，CSVD发病日益增多,脑小血管占脑血管绝大部分,脑小血管病诊治专家共识组. 中华内科杂志.2013,10;52(10):893-896.,CSV， Cerebral small vessels，脑小血管；CSVD，Cerebral small vessel disease，脑小血管疾病,脑小血管临床定义及分型,临床定义：指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉 和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征临床分型：腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死,中华医学会神经病学分会, 等. 中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.,脑小血管病的危险因素,stergaard L, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2016 Feb;36(2): 302-25.,年龄、高血压和高Hcy是众多研究公认的脑小血管病的危险因素,年龄增长,脑小静脉减少或胶原变性、脑小动脉迂曲变形，脑血流量减少,高血压,长期高血压可引起脑内微小动脉透明变性、微动脉瘤和动脉中层退变,高Hcy,可导致血管内皮功能障碍，从而促使CSVD形成,动脉硬化,可能与CSVD的机制之一，血管内皮细胞功能紊乱相关,高Hcy，Hyperhomocysteinemia，高同型半胱氨酸血症,其他因素,性别差异、糖尿病、血脂、尿酸、碱性磷酸酶、遗传因素及吸烟等,脑小血管病发病率随年龄增长而升高,Smith EE, et al. Ann Neurol. 2015 Feb;77(2):251-61.,PURE研究二次分析：研究对PURE研究纳入的803例40-75岁人群的无症状性脑梗死和脑微出血发病率，脑白质体积、步态及认知功能进行评估。,MoCA，Montreal Cognitive Assessment，蒙特利尔认知评估量表（MoCA26为认知正常）,年龄（岁）,腔隙性脑梗死占首发卒中患者42.3%卒中复发是其主要死亡风险因素,Wu B, et al. Cerebrovasc Dis. 2010 Jan;29(2):181-7.,前瞻性随访研究：纳入3905例1个月内首发卒中的中国患者，分别在30、90、180天及1年时随访，评估其卒中病因、风险因素、死亡率。,LI，lacunar infarction，腔隙性脑梗死；NLI，non lacunar infarction，非腔隙性脑梗死 ；NIHSS，National Institute of Health stroke scale，卒中量表,脑微出血明显增加卒中风险93%,Akoudad S, et al. Circulation. 2015 Aug 11;132(6):509-16.,队列研究：纳入4759例参与者，通过MRI检测CMB，评估CMB对卒中发生的影响。,CMB，Cerebral Microbleeds，脑微出血；CAA，cerebral amyloid angiopathy，大脑淀粉样血管病变,HR,CMB明显增加卒中风险93%且非CAA-CMB增加超过3倍卒中风险,p0.001,P=0.004,RUN DMC研究：脑小血管病发生明显增加全因死亡率,van der Holst HM, et al. JAMA Neurol. 2016 Apr;73(4)402-9.,RUN DMC研究（The RadboudUniversity Nijmegen Diffusion tensor and Magnetic resonance imaging Cohort）：前瞻性单中心队列研究纳入503例CVSD患者（50-85岁），首要终点为8年全因死亡率，旨在评估CSVD患者的死亡率与死亡风险因素。,脑小血管病占全球卒中病因20%是认知障碍与痴呆的常见病因,脑小血管病病也是认知障碍与痴呆的最常见病因（如VaD和AD）,Cai Z, et al. Clin Interv Aging. 2015 Oct 23;10:1695-704.,全球平均每5例卒中患者，就有1例是脑小血管病所致,AD， alzheimersdisease，阿兹海默症,脑小血管病诊治专家共识组. 中华内科杂志.2013,10;52(10):893-896.,腔隙性脑梗死复发易导致认知障碍多次复发认知障碍患者比例更高,Arboix A, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Dec;78(12):1392-4.,系列病例分析：纳入733例首发LI患者，对患者LI复发率、MMSE评分进行评估，探究LI复发以及对认知功能的影响。,MMSE，the Mini-Mental State Examination，简易精神量表,随访3年，13.8%患者出现首次复发2.7%出现多次复发,MMSE 24的患者比例（%）,40%多次复发患者和16%首次复发患者MMSE24，出现认知障碍,脑小血管病导致患者执行功能与情景记忆明显下降,11.Lawrence AJ, et al. PLoS One. 2015 Aug 14;10(8):e0135523.,前瞻性SCANS研究（St Georges Cognition And Neuroimaging in Stroke study）：纳入121例发生过腔隙性脑梗死或脑白质疏松的患者，并进行36个月随访，评估患者基线及终点时的工作记忆、长时记忆（情景记忆）、加工速度及执行能力。,CSVD患者较基线时卒中预后不佳，执行功能、情景记忆明显下降，认知功能受损,脑小血管病的发病机制,4.Pantoni L. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):689-701.,（散发性）,（遗传性）,病因,血管损伤,脑实质损伤,18,提 纲,Pantoni L. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):689-701.,脑小血管病各时期的临床表现,中国脑小血管病诊治共识：诊断,影像学检查头颅CTMRI彩色眼底照相血压与脑血流检查升高的动脉收缩压和舒张压均是CSVD发生发展的独立危险因素,2.中华医学会神经病学分会, 等. 中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.,头颅CT & 彩色眼底照相,彩色眼底照相：视网膜中央动脉是唯一可直接观察到的脑小动脉视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角，可了解CSV硬化病情对CSVD患者进行常规视网膜动脉评价具有重要意义,头颅CT：CT检査对闹小血管病的诊断敏感性和特异性均低，故不推荐作为首选检査,2.中华医学会神经病学分会, 等. 中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.,血压与脑血流检查,每次就诊均应进行血压检查但目前尚无理想的血压波动范围控制收缩压和舒张压控制访视间血压变异，血压变异性增大是CMB的独立危险因素,脑血流自动调节能力直立倾斜试验是 目前国内外最常用的方法之一检查设备：可由平卧位自由升降至700倾斜角度的平台可连续记录每搏血压及心率的血压监测仪可连续监测双侧MCA血流速度的TCD设备,2.中华医学会神经病学分会, 等. 中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.,MRI是目前检测脑小血管病最重要的工具,MRI ,尤其是白质高信号（WMH）和弥散张量成像（DTI）是敏感度最高的探测信号，较认知功能检测更明显，可用于探测SVD的进展,中华医学会神经病学分会, 等. 中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.,Wardlaw JM, et al. Lancet Neurol 2013;12:822-38.,腔隙（Lacune of presumed vascular origin）3-15mm直径的，圆形或卵圆形，皮层下，充满液体的小洞（信号接近脑脊液信号），源于既往的穿动脉分布区急性皮层下小梗死或出血,脑小血管病影像改变的名称及定义,新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct）影像发现近期位于穿动脉分布区的小梗死（20mm），影像或临床症状提示病变于过去数周发生,脑白质高信号（White matter hyperintensity of presumed vascular origin）是指T2上显示为高信号，并且T1上为等信号或低信号（但并不与脑脊液信号相同）,血管周围间隙（Perivascular space）一个充满液体的腔围绕在穿支血管周围，与脑脊液信号相同，在平行于血管走行的平面呈现线样，图像平面垂直于血管时，呈现圆形或卵圆形，直径通常小于3mm,脑微出血（Cerebral microbleed）在T2*或SWI序列上可见的圆形或卵圆形小灶信号丢失（通常直径在2-5mm，也可大至10mm），病灶在CT，FLAIR，T1和T2序列上均不可见,脑萎缩（Brain atrophy）与肉眼可见的局灶损伤如外伤和梗死不相关的脑容量的减少,脑小血管病的影像学特征,腔隙及腔隙性卒中,微出血,脑白质疏松,扩大的血管周围间隙,2.中华医学会神经病学分会, 等. 中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.,MRI 表现,Wardlaw JM, et al. Lancet Neurol 2013;12:822-38.,高信号 低信号 等信号,新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct）,定义为显示穿支动脉供血区的新发腔隙性梗死，引起相关临床症状轴位切面显示急性期梗死直径小于20mm，冠状位或矢状位可超过20mm。DWI对很小的病变也非常敏感，病灶直径没有下限,2.中华医学会神经病学分会, 等. 中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.,脑白质高信号（White matter hyperintensity ）,脑室旁PVWMH,深部DWMH,大片融合confluent,Zhu YC, et al. J Neurol. 2012 Mar;259(3):530-6.,脑白质高信号（White matter hyperintensity ）,在病理上是多种病理改变的混合胶质增生，脱髓鞘，轴索丢失，小灶的完全性梗死及不完全性梗死，扩张的血管周围间隙推测为缺血性病变且与小血管病相关老年人群中发生率很高90% （60岁）严重程度差异极大大量的WMH的研究与年龄和血管病危险因素相关（HTN）在AD患者中发生率高与认知功能减退相关,Maillard P, et al. Stroke. 2011 Jul;42(7):1917-22.,Gray F, et al. J Neuropathol Exp Neurol. 2007 Jul;66(7):597-607.,扩大的血管周围间隙（dilated Virchow-Robin space）,血管周围间隙（Perivascular space）,边界光滑血管形态结构或囊样的结构具有血管形态的延伸,2.中华医学会神经病学分会, 等. 中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.,脑小血管病的MRI表现,Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.,B,脑小血管病的影像学特征,4.Pantoni L. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):689-701.,(A)梯度回波MRI,患者皮层出现多发微出血(小低密度病灶) 可能合并脑淀粉样血管梯度回波MRI,(B) CT 扫描 急性血肿,脑小血管病的影像学特征,4.Pantoni L. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):689-701.,(C) 白质病变或MRI(FLAIR)高密度,(D)右侧丘脑腔梗（TI加权MRI,35,提 纲,脑小血管病导致认知功能损伤的机制,脑实质损伤,认知功能受损的临床症状,Pantoni L. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):689-701.,CSVD是血管性认知障碍的重要原因之一,赵培秀, 等. 国际脑血管病志,2014,22(1):28-32.Grysiewicz R, et al. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012 Dec;12(6):703-8.,脑白质病变与认知功能下降显著相关,脑白质病变越严重，认知功能下降越快,Stroke 2005;36;56-61.,脑白质恶化级别,无,1级,2级及以上,初次MRI,随后的MRI,年,改良后的MMSE评分,9594939291908988878685,4 5 6 7 8 9 10 11,认知功能损害（MMSE27）,脑微出血发生率（%）,20%,30%,10%,40%,0%,Stroke. 2002;33:21-25.,正常（MMSE27）,脑微出血与认知功能损害相关,存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显高于无认知功能损害患者,（P0.001）,脑微小血管病变导致缺血性脑损害的病理机制,脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害两种途径的终末期对应腔隙状态和Binswanger综合征,腔隙状态,Binswanger综合征,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,腔隙状态,1例72岁老年男性基底前脑处的“腔隙状态”,腔隙状态下，脑组织和血管间的联系明显丢失,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,腔隙状态导致的认知功能损害/痴呆,腔隙状态机制下单一动脉阻塞导致散在的腔隙性梗死，皮层下灰质和白质易受损腔隙性梗死病灶75%位于额叶-皮层下环路部位，导致认知损害甚至痴呆,额叶白质（35%）壳核（16%）丘脑（8%）尾状核（8%）桥脑（9%）,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,其他（25%）,额叶-皮层下环路部位（75%）,Binswanger综合征导致的认知功能损害/痴呆,Binswanger综合征机制下，狭窄和低灌注同时影响多支血管，两个或者多个动脉边缘带缺血，脑室旁和深部白质最易受损，不仅破坏额叶-皮层下环路，也破坏对认知和情绪有重要作用的传导束，导致认知损害甚至痴呆,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,深部白质损伤,Binswanger综合征下脑白质病变,VCI的机制1,VCI的病因2,与其他疾病所致血管性认知障碍相比，小血管病性血管认知障碍具有以下特点：发病率最高，约50%的血管性认知障碍因小血管病所致不同患者间，临床表现和影像改变具有高度同质性认知障碍随着小血管病的进展而逐步加重,1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713.2.贾建平.血管性认知障碍诊治指南. 中华神经科杂志 2011; 44(2) : 142-147,常用认知和日常生活能力量表可用于评估脑小血管病患者,病例对照研究：纳入184例CSVD患者和299例健康人，旨在探究是否可用简易记忆与执行量表（BMET）评分来评估CSVD患者日常生活能力和生活质量,Hollocks MJ, et al. JInt Neuropsychol Soc. 2016 May;22(5):561-9.,BADL，basic activities of daily living，基本生活活动能力； BMET，Brief Memory and Executive Test简易记忆与执行量表；IADL，instrumental activities of daily living工具性日常生活活动能力；MoCA，Montreal Cognitive Assessment;蒙特利尔认知评估量表；SS-QoL，Stroke Specific-Quality of Life Scale，脑卒中专用生活质量量表；EF/PS，执行能力/加工速度；O/M，方向与记忆,多项量表评估结果发现，脑小血管病患者与健康对照组均具有显著差异，可用于脑小血管病病患者的认知功能与日常生活能力评估,提 纲,脑小血管病的治疗,针对危险因素：,年龄高血压：高血压史是最重要的危险因素，严格控制血压高血脂症：保护性？危险因素？糖尿病,针对临床表现：,缺血性卒中的治疗：平衡出血与缺血风险急性期按国内外卒中指南治疗（易出血，但非溶栓禁忌症！）二级预防按卒中预防指南（降压、抗栓、他汀等）降压：可有效预防卒中复发及认知功能减退抗栓：以单用阿司匹林为主，双抗可增加出血风险他汀：降脂、改善内皮功能、抗炎及神经保护作用认知和情感障碍治疗：尼莫地平、胆碱酯酶抑制剂、美金刚治疗VCI和VaD胆碱酯酶抑制剂、美金刚改善精神症状；5-羟色胺在摄取抑制剂可能有效；三环类不宜用（抗胆碱作用）；非典型抗精神药不宜长期使用WML和CMB治疗：尚无有效药物治疗证据步态异常：多巴类药物其他：改善生活习惯、控制危险因素不推荐益智、活血化瘀、营养神经、改善微循环及抗氧化剂治疗,中华医学会神经病学分会, 中华神经科杂志,2015,48(10):838-844.,多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30. Epub 2003 Sep 11.,多中心、随机双盲RCT，纳入603例NINDS-AIREN可能VaD患者，随机接受多奈哌齐5mg/d（n=198）、多奈哌齐10mg/d（前4周接受5mg/d，n=206）或安慰剂（n=199）治疗24周，评估多奈哌齐缓解痴呆症状的疗效与安全性。,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30. Epub 2003 Sep 11.,ADFACS（Alzheimers disease functional assessment and change scale）：AD功能评定和变化量表，评价日常生活能力。,多奈哌齐显著改善VaD患者日常生活能力,国内外指南：推荐多奈哌齐改善VaD患者认知功能,贾建平, 等. 中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015 年版). 人民卫生出版社, 第二版: 48.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011Sep;42(9):2672-713.,2011 AHA/ASA2,2015 CMA1,重视小卒中， 早期干预 让脑小血管病患者远离认知功能损害,
