胸椎旁阻滞技术治疗带状疱疹ppt课件.ppt
胸椎旁阻滞技术 治疗带状疱疹相关疼痛,温州医科大学附属第一医院 疼痛科 林 海 WZMU The First Hosptal Hai,Lin MD,带状疱疹相关性疼痛,带状疱疹引起的疼痛带状疱疹后遗神经痛,带状疱疹（Herpes zoster）,定义：是潜伏在感觉神经节的水痘带状疱疹病毒（varicella zoster virus,VZV)经激活引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经相应节段引起皮肤疱疹，并伴严重疼痛。HZ的急性痛也称带状疱疹性疼痛,分期,出疹1月3月,出疹30天内,持续疼痛超过3个月,急性期：,亚急性期,慢性期（PHN）：,1994年，Dworkin和Portenoy将带状疱疹相关性疼痛分为3个阶段,最近观点： HZ经疱疹结痂脱落、皮损仍遗留或重新出现剧烈的持续或发作性疼痛为PHN,好发部位,胸部50颈部1020头面部3 20双侧发病：1复发1 8,影响PHN发病率的主要因素,年龄带状疱疹痛的强度皮损的严重程度急性期皮损区感觉功能变化体液及细胞免疫水平出疹前先兆疼痛与急性期体温出疹部位治疗干预,PHN的发生和年龄呈正相关,40岁以下带状疱疹患者几乎不发生PHN60岁以上患者PHN发生率6570岁以上发生率为75，50患者疼痛持续1年以上80岁以上，95发生带状疱疹后遗神经痛,神经阻滞在带状疱疹治疗中的应用,大量文献报道早期神经阻滞可以预防带状疱疹后神经痛的发生，尤其在带状疱疹阶段Winnie and Hartwell回顾性研究表明在带状疱疹起病2周内进行交感神经阻滞或肋间神经阻滞，100病人可以获得完全缓解；2周至1月内进行阻滞，92病人获得完全缓解；12月内则为80；如果是26个月，6月1年，或者1年后则成功率分别降为18，21，4The effects of early nerve blocks for prevention of postherpetic neuralgia and analysis of prognostic factors. Masui.2009 Feb;58(2):153-9Relationship between time of treatment of acute herpes zoster with sympathetic blockade and prevention of post-herpetic neuralgia: clinical support for a new theory of the mechanism by which sympathetic blockade provides therapeutic benefit. Reg Anesth. 1993;18:277282.,胸背部带状疱疹神经阻滞方法,均存在一定局限性,硬膜外阻滞,肋间神经 阻滞,局部浸润阻滞,交感神经阻滞用于解除血管痉挛，而后者 可能是疼痛和神经损伤的原因证据表明带状疱疹急性期进行交感神经阻滞能 迅速缓解疼痛，并防止带状疱疹后神经痛的发生,随着带状疱疹发病机制研究深入，今年来治疗的关注点转向交感神经,因此，我们采用胸椎旁神经阻滞（Thoracic Paravertebral Block） 治疗带状疱疹相关性疼痛（zoster associated pain),历史,应用解剖,胸椎旁阻滞技术,禁忌征和并发症,4,1,2,3,5,药物扩散,6,临床应用评价,历史,最近Sabanathan, Richardson and Lnnqvist大量报道该技术应用,应用解剖（立体）,底部椎体椎间孔椎间盘,后边肋间和肋横突上韧带沿上横突下缘横穿到下肋骨的上缘,前边胸膜,椎旁的锲形间隙，左侧宽于右侧胸椎旁间隙内包含脂肪组织、脊神经、神经后支、肋间神经血管、交通支、交感链,胸椎旁间隙,应用解剖,底边,前边,后边,应用解剖,胸椎旁间隙特点,前方胸膜紧附于肋骨前面，后方肋横突上韧带沿上横突下缘横跨到下肋骨的上缘向前走行，由此将上部和下部间隙封闭,胸椎旁间隙间无直接相通,1,2,接近三角形底部为疏松组织，注射药液，可沿此间隙上下扩散,胸椎旁间隙交通,胸椎旁阻滞技术,横突入路阻滞技术（Eason法）,椎板入路阻滞技术,压力测试技术,椎旁硬膜周围阻滞技术,4,1,2,3,5,超声引导技术,横突入路阻滞技术(Eason法),进针深度,T4 T8:取决于BMI、年龄、性别较难预测,T9 T12旁开距离(mm)10.20.12kg,皮肤至TPVS距离(mm)21.2 0.53kg,进针深度,(mm),椎板入路阻滞技术,椎板入路,1.5-2cm,压力测试技术,吸气时压力呼气时压力,吸气时的压力呼气时压力称之压力逆转,吸气压力压力和呼气均为负压,竖脊肌内的压力,椎旁间隙,胸膜内,椎旁硬膜周围阻滞技术,paravertebralperidural block,中线旁开34cm，45度向中线方向进针，触及椎板,退针至皮下，逐渐向外侧调整进针方向，直至针尖跨过椎板外侧进入椎旁，此时阻力消失,超声引导胸椎旁阻滞技术,实际上肋间内膜是肋横突韧带往外侧的延续,药物扩散,药物扩散,单点单次增加注射容量增加双侧阻滞的可能性,单点注射,多点注射,多点bupivacaine, 0.5% 34ml,单侧阻滞平面5节段通过多节段注射,单次注射bupivacain0.3750.5% 1520 ml,禁忌征,1,2,3,4,感染,脓胸,过敏,肿瘤占位,凝血功能障碍，抗凝治疗为相对禁忌征,并发症,相当低，文献报道为2.6-5%，无相关死亡报道,Casati A. Prospective. Eur J Anaesthesiol 2006;23:9991004.Scarci M. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:926.,临床应用,132例病人，带状疱疹后7天内，随机分为两组分别采用标准组抗病毒复合镇痛药物治疗治疗组采用椎旁阻滞治疗一周观察1，3，6，12个月的疗效,结果,113例病人完成1年的随访治疗后1月，椎旁阻滞组带状疱疹相关疼痛发生为13，标准组为453，6月后，椎旁阻滞组疼痛发生率均显著低于标准组1年后，椎旁阻滞组带状疱疹相关疼痛发生为2，标准组为16椎旁阻滞组镇痛药物减少70，标准组20,超声引导下疼痛治疗,超声引导下神经阻滞治疗各种神经病理性疼痛超声引导软组织疼痛治疗（肌肉损伤，腱鞘炎）超声引导下肩部疼痛治疗（肩周炎针刀治疗，肱二头肌长头肌腱炎治疗）超声引导下膝骨关节炎治疗超声引导下选择性颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病超声引导下腰脊神经后支阻滞治疗腰痛超声引导下腰交感神经阻滞治疗闭塞性脉管炎超声引导癌痛治疗,Thank You!,
