肺癌的介入诊疗技术PPT课件.ppt

肺癌的介入诊疗技术,主讲人：,介入肺脏病学概念,20世纪90年代中期开始国外有学者使用Interventional Pulmonology一词；1999年美国的2位学者John FBeamis Jr和Praveen N.Mathur，发表 Interventional Pulmonology一书；2001年新英格兰医学杂志：Danel H.Sterman定义：它是肺脏病学的一个新的领域，是着重将先进的支气管镜和胸膜腔镜技术应用到以气管、支气管狭窄至恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的治疗；2002欧洲呼吸病杂志：EUS/ATS Statement On Interventional Pulmonology ：是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学的专业训练之外，还必须接受更加专业的相关训练，并能做出更加专业的判断。,介入性肺脏病学的诊治范围,复杂气道病变的处理，良恶性病变所致的中央气道的阻塞；胸膜疾病；肺血管病变的诊断和治疗；,介入性肺脏病学的常用技术,无痛支气管镜；硬质支气管镜；超细支气管镜；荧光支气管镜；支气管内超声；经支气管镜肺活检术；（TBLB）；经支气管镜针吸活检术（TBNA）；支气管肺泡灌洗术；内科胸腔镜技术；经皮肺针吸活检术；协助气管插管；气道异物摘除；支气管镜介导腔内介入：包括激光、高频电灼、氩等离子体凝固（APC）、冷冻、气道内支架、支气管内近距离后装放疗、光动力治疗；经皮扩张气管造口术；经气管氧气导管置入术；支气管动脉插管化疗与栓塞治疗；胸部肿瘤经皮穿刺介入治疗：射频、微波，放射性粒子植入；经支气管内肺减容术；气管胸膜瘘封堵术；全麻下全肺灌洗术；,一附院呼吸科已经开展的呼吸介入技术,B超/CT引导经皮肺针吸活检，全麻下全肺支气管肺泡灌洗治疗肺泡蛋白沉积症等新技术，经支气管镜肺活检（TBLB），经支气管镜支气管肺泡灌洗（BALF），无痛支气管镜，经支气管镜纵隔淋巴结及肿块针吸活检（c-TBNA/EBUS-TBNA），经支气管镜气道狭窄球囊扩张/支架置入，经支气管镜微波/氩气刀/电凝/冷冻/放射性粒子等治疗，内科胸腔镜、Ct引导经皮冷循环微波/射频/放射性粒子植入治疗肺癌。,肺癌诊断介入技术,白光支气管镜荧光支气管镜窄谱支气管镜超声支气管镜磁导航技术共聚焦和光相干成像经皮肺穿刺内科胸腔镜,可直接观察支气管内病变，看到肿物及管壁浸润。通过支气管镜可活体组织检查，细胞刷或生理盐水冲洗，提供细胞学、病理学检查的标本。,纤维支气管镜检查,白光纤维支气管镜(white-light bronchoscopy，WLB)检查主要用于中心型肺癌筛查可以获得组织学和细胞学的标本中心型肺癌纤维支气管镜的检出率可达95%以上周围型只有50%的检出率对早期肺癌，尤其是癌前病变和原位癌难以发现,白光纤维支气管镜检查（WLB）,活组织检查,细胞学,经支气管肺活检 TBLB,肺癌纤支镜下改变,自发性荧光支气管镜检查（Autofluorecence Bronchoscopy，AFB）,早在20世纪初就发现在一定波长光线的照射下，人体自身组织能发出微弱的荧光，而且肿瘤组织的荧光特征与正常组织截然不同，有助于鉴别。但由于自发性荧光强度太弱，肉眼难以观测，限制其临床应用。1960年，Mayo Clinic首先发现，肺癌组织能选择性吸收外源性荧光物质HpD（血卟啉衍生物），并能提高荧光强度，有助于肺癌诊断。但HpD光敏反应较重，难以在临床推广应用。随着九十年代图像信息电脑分析处理技术的发展，能观察到肺组织发出的微弱荧光。加拿大学者Lam发现在蓝色激光的照射下，支气管上皮的异型增生、微小浸润癌会产生比正常组织稍弱的红色荧光和更弱的绿色荧光，使病变区呈红棕色，而正常区呈绿色，借助电脑图像处理系统可明确区分病变部位和范围。,AFB镜下产生荧光的机制,实体肿瘤癌前病变的关键环节是血管形成的鳞状异型增生（Agiogenic squamous dysplasia，ASD），其微血管内的Hb会吸收大部分绿色荧光，由此引起癌前病变区呈异常荧光。研究表明，ASD的微血管密度（MVD）与异常荧光有关。免疫组化研究显示，部分癌前病变区过度表达基质金属蛋白酶（MIP），可降解细胞外基质，后者与病变区域自发性荧光强度降低有关。分子生物学研究显示，在LIFE有自发性荧光异常的组织约50%存在细胞基因结构异常，而组织学形态尚未发生明显异常，这提示荧光异常可能源于细胞染色质的变化。据Venmans等随访观察LIFE诊断为阳性而病理为阴性的支气管区域，经833个月后均发展为癌变，所以认为LIFE远期诊断效果远高于病理诊断，对肺癌的早期诊断有重要价值。,自体荧光内窥镜影像系统发展的历史,型号 生产商 生产年份LIFE Xillix 1993SAFE-1000 PENTAX 1994DAFE WOLF 2000D-light Storz 2001SAFE-2000 PENTAX 2002SAFE-3000 PENTAX 2004AFI Olympus 2005,荧光纤维支气管镜(Lung imaging fluorescence bronchoscope, LIFB),Lam 用WLB和LIFB检查233例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性 中重度不典型增生 原位癌 WLB 38.5% 40% LIFB 73.1% 91.4%,WLB,LIFB,荧光成像支气管镜（AFI）,WLB，LIFE，AFI图像对比,窄谱支气管镜（NBI）,2、电磁导航支气管镜(ENB),周围型肺病灶 ：67%。四部分：电磁定位板；导航：向八个方向转动的定位传感探头；外接工作通道：连接探头、毛刷、活检针；计算机软件系统：仿真三维支气管重建。,支气管内超声(EBUS),原理：支气管镜顶端有一个旋转或者线性传感器 ，发现异常声解剖学结构 。应用：SPN，淋巴结活检，原位癌。利于肺癌的早期分期。,超声小探头及导向鞘引导的超声内镜（EBUS-GS）技术,光学相干断层扫描,（英文:Optical coherence tomography，简称OCT）是一种光学信号获取与处理的方式。它可以对光学散射介质如生物组织等进行扫描，获得的三维图像分辨率可以达到微米级。光学相干断层扫描技术利用了光的干涉原理，通常采用近红外光进行拍照。由于选取的光线波长较长，可以穿过扫描介质的一定深度。另一种类似的技术，共焦显微技术，穿过样品的深度不如光学相干断层扫描。,一个肉瘤的光学相干断层扫描图像。,荧光共聚焦显微镜(FCFM),CT引导经皮肺穿刺活检,影像引导穿刺技术革新,ROBIO ex机器人引导，及DYNA/ 十字秀激光引导技术,诊断价值,内科胸腔镜,常用设备：1.硬式镜：一般需要2个切口，一个照明，一个操作，视野及操作较灵活方便；如使用一个孔道，则影响观察及操作。2.软硬结合：由硬质的操作杆及可弯曲的尖端组成，可以与支气管镜使用同一光源，只需一个切口，视野及操作性良好，逐渐在临床推广,胸腔镜的发展史,1910年，Jacobeus首先把膀胱镜技术应用到胸腔治疗空洞型肺结核。1973年，Ben-Isaac成功地将纤维支气管镜应用于胸腔检查，之后出现纵膈镜、关节镜、宫腔镜等代替胸腔镜的报道。九十年代，产生了电视辅助外科胸腔镜 (VATS)。近几年出现尖端可弯曲内科胸腔镜。,内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别,1.完成者及手术地点：内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；2.麻醉方式和切口数：内科胸腔镜采用局部麻醉(或加用静脉镇静)下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受；外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；3.费用：内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，费用明显低于外科胸腔镜；4.治疗用途：内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断、粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。,外科胸腔镜,内科胸腔镜,常用设备：1.硬式镜：一般需要2个切口，一个照明，一个操作，视野及操作较灵活方便；如使用一个孔道，则影响观察及操作。2.软硬结合：由硬质的操作杆及可弯曲的尖端组成，可以与支气管镜使用同一光源，只需一个切口，视野及操作性良好，逐渐在临床推广,支气管镜代胸腔镜,我国一些作者 采用这种方法，可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。与硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小,支气管镜代胸腔镜操作实录,操作过程,1人工气胸及选择切口点： 胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少610 cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够的胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在x线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第48肋间，胸腔积液常选择5-7肋间隙。气胸患者常选择3，4肋间，因为破口常处于肺尖。4、5肋间进入便于整体观察肺叶，便于肺活检,操作过程,2.体位： 通常患者取健侧卧位，手抱头，或放于胸前背部及头部垫枕头，保持一舒适体位。,操作过程,3. 麻醉及镇痛、镇静：穿刺点处给予2利 多卡因520 ml局部麻醉，术前可给予肌内注射杜冷丁/哌替啶镇痛或静脉给予咪达唑仑/芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，必要时给氧，保持患者自主呼吸良好。,操作过程,4观察及活检、治疗：在穿刺点行15 mm左右的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，可疑病变可进行活检，遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松解，或行胸膜粘连术等操作。,操作过程,5.术后处理：术后放置引流管，缝合、固定、包扎，行闭式引流，1-2日后拍片，拔管,适应证,内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为：1.经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液、胸膜占位性病变；2.肺癌的分期；3.对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；4.自发性气胸的诊断局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；5.其他慎用适应证包括：脓胸、血胸的治疗，肺活检，需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。,禁忌证,内科胸腔镜是一项安全的检查。胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查。相对禁忌证包括：1.出血性疾病，凝血功能障碍 ；2.低氧血症；3.严重心血管疾病；4.持续的不能控制的咳嗽；5.极度虚弱者。,并发症及其预防,常见的并发症包括：心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症多能够通过吸氧完全纠正。活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小的持续出血，可以采用电凝固来止血，多数出血不需要外科进行干预。相对少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因 ，需要进行紧急开胸手术止血治疗，多家研究结果显示这一并发症罕见。活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气栓塞，发生率0.1 。胸腔积液吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜下完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。偶见有胸膜反应、剧烈胸痛，多由于肺复张后引流管顶到胸膜所致，尽快拔管可解除。,第一例患者：41岁女性咳嗽、咯痰1月余，胸腔包裹性积液，胸膜粘连严重，,第一例病例,结核性胸腔积液,结核性胸膜炎,57岁男性气逼3个月大量血性胸水，米色结节，及粘连带,结核性胸膜炎,21岁男性，咳嗽半年，可见大量淡黄色胸水及较多粘连带，胸膜可见散在结节，红白相间,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎-胸水减少又增多,结核性胸膜炎？,胸膜转移癌,59岁女性咳嗽,发热6月余胸膜广泛粘连、肥厚，结节隆起，取多处行活检病理转移性腺癌,胸膜转移癌,58岁男性左肩疼痛半年脏层及壁层胸膜见白色大量结节样隆起，表面大量白苔，见少量胸腔积液,胸膜转移性肾细胞癌,中年男性，血性胸水，细胞学染色体（-）,病理：低分化腺癌，肺来源可能,转移性腺癌,胸膜间皮瘤,中年男性，胸痛1个月,肺癌术后胸水-良性,脓胸,肺肉瘤,53岁男性咳嗽、胸痛CT见左侧胸腔积液，左上肺肿块镜下可见血性胸腔积液，人工气胸后肺萎陷良好，左下胸膜可见明显增厚，脏层胸膜呈灰白色，左上肺可见一儿拳大肿块，周围脏层胸膜可见结节样突起肺肿块活检病理：间质性肉瘤,胸膜肥厚粘连,矽肺并结核,咳嗽半年，煤矿井下工作10余年，肺部多发斑片影，不规则抗结核治疗4个月未好转,胸水机化,肺大疱,复发性气胸患者，肺尖可见肺大疱,肝性胸水,肝硬化患者，可见膈肌表面血管扩张,总结,内科胸腔镜是一项呼吸内科医生可操作的安全、有效、微创、经济的诊疗技术，值得推广。对胸腔积液和气胸等胸膜疾病可以快速明确诊断率。通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液，准确率几乎达到100；可以行肺外周肿块活检。可用于顽固性胸水、气胸及脓胸的治疗。进一步的应用有待研究开发。,肺癌的介入治疗技术,经支气管镜介入技术经血管介入技术经皮穿刺介入技术,气道内微波治疗,经支气管镜淋巴纵隔淋巴结/肺肿块穿刺TBNA,经支气管镜放射性粒子置入,经支气管镜球囊扩张术,气道支架置入5年前在X线引导下做现在直接镜下完成,Y型支架置入男性，咳嗽10个月诊断肺癌化疗后复发近期呼吸困难，拟行放疗,冷循环微波消融术治疗肺癌,什么是微波?,微波是位于电磁波普中的一部分，是一种正弦交流变化的电磁波,什么是微波?,微波频率范围300300000MHz，波长1mm1m常用医学频率：2450、915、433MHz因其频率高可向空间辐射传输可直接向人体辐射传输,微波的原理,微波消融主要依靠组织自身的极性分子在微波电场的作用下高速旋转摩擦产生热量导致组织凝固坏死，达到治疗的目的。另一热量生成的机制是在微波电场下，组织自身的极化离子间不断碰撞将动能转化为热能在活体组织内微波主要是通过前者即极性分子的旋转摩擦产热来进行热消融的。,微波的特性,1、具有光的特性，可穿透（除金属外）的 一切物体2、加热快，为内生热3、止血效果好，优于激光、高频刀、冷冻4、能量集中，加热组织的深浅、大小范围 可控制,经皮微波消融治疗肿瘤的优点,微创 疗效好 靶向性强可多种治疗手段联合应用 操作简便 安全,新式冷循环微波天线的优点,1、由于穿刺天线上有水或气微循环系统， 使得天线在消融治疗过程中不发热， 皮肤不会被烫伤，穿刺天线周围组织不 会烧焦。2、能长时间传输较大功率微波，可治疗大 病灶，具有广阔的临床应用前景。,微波双刀叠加并不是两孤立热场之间的 1+1简单线性叠加，而是要两电磁热场相互作用，可形成明显大于等功率、等时间条件下单针凝固范围的球形凝固区域。,冷循环微波刀所用的四项新技术之四冷循环微波刀双刀并用技术,ECO100冷循环微波刀,NANJING ECO MEDICAL INSTRUMENT CO. LTD,微波消融主机,ECO-100C落地式微波,天线及水冷循环系统,离体标本微波消融范围,微波消融治疗肿瘤的机理,1、高温杀灭（烧死） 微波天线释放微波产生高能聚焦热量，使肿瘤中心的温度上升至100-110，边缘部也可达52-60，从而使肿瘤组织凝固、坏死。癌细胞较正常细胞对热损伤更敏感，正常细胞安全温度界限45，而多数肿瘤细胞致死温度的临界点在42.5-43。同时，细胞对热损伤的反应同高温持续时间有关。,微波消融治疗肿瘤的机理,2、破坏肿瘤血管（饿死） 热消融较冷冻更容易破坏肿瘤血管，造成肿瘤细胞缺血性坏死，同时减少肿瘤细胞的血道转移。病理基础是透壁性坏死，血管内混合性血栓形成。,微波消融治疗肿瘤的机理,3、免疫治疗（调节） 微波能增加机体的细胞免疫功能。微波治疗后免疫功能改变的原理：肿瘤负荷减少，使机体免疫功能得到恢复和提高；肿瘤细胞抗原决定簇暴露，使肿瘤细胞的抗原性增加；微波作用后，破坏的肿瘤组织仍留在体内，坏死瘤体组织释放的物质形成抗原，刺激机体免疫系统；局部微波热疗可能破坏或解除了封闭因子对免疫系统的抑制，使机体恢复了对肿瘤的免疫应答。,微波消融治疗肿瘤的适应症,恶性肿瘤： 肝肿瘤 肺肿瘤 腹腔内肿瘤 骨肿瘤 体表肿瘤良性病变： 肝血管瘤 肝局灶性结节性增生 肝囊肿 肝细胞腺瘤 肝脂肪瘤 脾功能亢进 乳腺腺瘤 甲状腺腺瘤 前列腺增生禁忌证：主要为严重心肺功能障碍、凝血功能障碍等。,NANJING ECO MEDICAL INSTRUMENT CO. LTD,经皮微波消融治疗肿瘤的操作方法,部位消毒,扫描定位,局部麻醉,穿刺,插入微波刀,按预定功率和时间输入微波,术中,治疗结束,经皮冷循环微波消融治疗肺癌,适应症： 1、根治性治疗：不适合或不愿手术的病灶局限性肺癌（T14、N0M0），部分病人需要联合其他微创治疗方法。 2、姑息性治疗：作为晚期肺癌原发灶的姑息治疗，特别适合治疗病灶5cm以上者。也可用于肺癌肺外局限性转移病灶的治疗。,ECO-100冷循环微波刀操作的常用参数,病例介绍,病例1 鳞癌-穿刺中,病例1 鳞癌-穿刺后,病例1 鳞癌-消融后,病例1 鳞癌-2月后,病例2 男、75岁，腺癌,病例2 男、75岁，腺癌-消融中,病例2 男、75岁，腺癌,微波消融后1周,病例2 男、75岁，腺癌,微波消融后2个半月,病例2 腺癌,微波消融后五个半月,病例2 男、75岁，腺癌,微波消融后36个月,病例3: 74岁男性，肺腺癌,1个月后,2个月后,6个月后,经皮植入125I粒子治疗肺癌,放疗分类,放疗分类:一、外照射，二、近距离治疗。外照射： 常规放疗； 精确放疗：X刀：三维立体适形（3DCRT） 三维适形调强（Intensity Modulated RT ，IMRT） 伽马刀，陀螺刀；近距离治疗：后装治疗、放射性粒子。放射性粒子:近距离治疗+精确放疗。,放射性粒子组织问近距离治疗肿瘤有100多年的历史,1901年法国科学家居里夫人发现镭 ，1914年法国巴黎镭生物学实验室的Pasteau和Degrais医生首次报道使用镭管经尿道插入治疗前列腺癌，开创了组织间近距离治疗的先河，早期治疗前列腺癌主要使用的放射性核素有226Ra、222Rn和192Ir等， 1975年日本研制生产出198Au粒子，但尿道并发症发生率高，防护颇难处理。1986年美国Theragenies Corporation公司制造出植入粒子125I及103Pd同年获FDA认证并用于治疗实体瘤，在欧美国家对前列腺癌的治疗已取代了前列腺癌根治术和睾丸切除术，使前列腺癌的5年生存率接近100%。在美国西亚图医院每年用此方法治疗400多例。目前美国已有250余家医院使用此疗法。2001年我们自行研制的碘-125粒子并进入临床使用，使放射性粒子治疗得以全面迅速在我国发展 ，2008年6月国内部分专家对放射性粒子治疗现状做了总结，并编写了中国08版粒子治疗指南 。,临床应用的放射性粒子种类,125I（碘）:半衰期为60天，光子能量为27KeV。其最大优势是不需要特殊防护。但是由于其能量低，穿透距离较短，组织内半价层为17cm，临床治疗时非常需要精确的植入粒子，确保剂量分布均匀。同时由于其初始剂量率较低，大约为810cGyh。因此，对于分化较快的肿瘤，其疗效需要进一步探讨。103Pd（钯）:半衰期为l7天，光子能量为21KeV，初始剂量率为20cGyh。临床应用时易于防护和剂量局限。但剂量衰减过快。研究证明，对肿瘤倍增时间小于10天者，103Pd粒子较 I-125粒子更具有优势。169Y(镱) :初始剂量率为125cGyh，光子能量为93Kev。与103Pd粒子和I-125粒子相比，169Y源剂量分布更均匀，周围组织剂量受量更少。但是，不利因素为在300KeV处有一个小的光子峰，这一点明显的影响了临床辐射防护的要求。192Ir（铱）:半衰期为72天,平均能量为400Kev。主要用于前列腺癌短暂插植治疗，高剂量率,需要分次进行。粒子链:单个粒子源植入时的偏差和患者体位的变化,均可以导致粒子在体内位置发生变化。粒子链可以大大的减少因粒子移动而造成的误差。设计的关键是连接粒子之间的可吸收材料。,放射性粒子治疗原理,1.直接作用：射线造成DNA分子链的单双链断裂，使肿瘤细胞失去繁殖能力。2.间接作用：射线对体内水分子的电离，产生自由基。自由基与生物大分子相互作用，夺取氧，引起组织细胞的损伤。,永久粒子种植治疗的优势,1. 三维适形；2. 持续作用：不断杀伤肿瘤细胞，不受肿瘤细胞繁殖周期影响，累计剂量不低于外放射，从而达到更为彻底的疗效；3. 微创：经CT或内镜引导进行粒子植入，创伤小、痛苦少，并发症少。操作简单，适用于体质差患者；4. 化疗互补效应：可同步化疗效果提高疗效；5. 易防护，无污染；6. 不参与机体代谢，对正常组织的损伤小。,肺癌干细胞学说减荷，减症，减转移,蜂王：干细胞,术前准备,粒子治疗计划系统：根据影像学(CT或超声)评估肿瘤体积；决定源的总活度、治疗剂量；决定粒子在肿瘤内的空间分布（三维适形）。手术导行和固定系统：目前粒子手术导引系统比较理想的应用包括颅内肿瘤和前列腺癌的治疗，而其他系统肿瘤目前尚缺乏实用的引导系统。,勾画靶区，制定治疗计划,TPS计划系统,适应症,心肺功能差或高龄不能耐受外科手术者；拒绝行外科手术者；术后复发不能再次手术者；放化疗后肿瘤残留或进展的患者；其他抗肿瘤治疗后进展的患者；功能状态评分（PS）2分，预期生存期3个月。,禁忌症,因为肺恶性肿瘤患者对放射性125I粒子植入治疗具有良好的耐受性，除无法纠正的凝血障碍性疾病以外，肺肿瘤放射性125I粒子植入的绝对禁忌证较少。放射性125I粒子植入治疗肺恶性肿瘤的禁忌证：病灶周围感染性及放射性炎症没有很好控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃。有严重出血倾向、血小板50109/L和凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间18s，凝血酶原活动度40%）。抗凝治疗和（或）血小板药物应在粒子植入前至少停用57d。粒子植入病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（38.5）者。PS评分3分。,粒子剂量和治疗原则,粒子活度：125I粒子0.50.7mCi推荐粒子剂量：（1）单纯粒子治疗（匹配周边剂量 MPD)：90Gy110Gy； （Memorial Sloan-Kettering Caner Cener经验公式粒子数=(长+宽+厚/3)5每棵粒子活度 ，增加20-30%。）（2）联合外照射酌情减量。治疗原则： （1） CT扫描探测肿瘤大小，确定进针方向。（2） CT引导下插植粒子植入导针，间距0.5cm1.5cm，靶区边界以影像学肿瘤边界外放0.5cm1cm。粒子植入导针一次性插植完成。可以使用模板，确保粒子治疗精度。（3） 粒子植入后即刻验证。（4） 必要时补充外照射。（5） 根据肿瘤分期决定是否联合化疗。,125I粒子,粒子植入过程：,Colonias A1, Betler J, Trombetta M,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jan 1;79(1):105-9.,Computed tomography fluoroscopy-guided percutaneous 125I seed implantation for safe, effective and real-time monitoring radiotherapy of inoperable stage T1-3N0M0 NSCLC,评估CTF引导经皮碘125粒子植入术治疗T1-3N0M0非小细胞肺癌的安全性，有效性及术中实时监测性,Li J, Yu M, Xiao Y, et al. Mol Clin Oncol. 2013 Nov;1(6):1019-1024. Epub 2013 Aug 23.,病例1：未接受过化疗的81岁鳞癌患者,Li J, Yu M, Xiao Y, et al. Mol Clin Oncol. 2013 Nov;1(6):1019-1024. Epub 2013 Aug 23.,(A) 治疗前：右上肺癌伴严重肺气肿；(B) 手术完成：病灶内高密度的碘125显示；(C) 术后3个月：病灶显著缩小及部分空洞形成,病例2：未接受过化疗的65岁右上叶肺腺癌患者,(A) 治疗前：右上肺肿块伴偏心性空洞；(B) 治疗6个月后：肿块显著缩小，空洞增大；(C) 治疗后12个月：肿块几乎消失，空洞大小与6个月时相似,Li J, Yu M, Xiao Y, et al. Mol Clin Oncol. 2013 Nov;1(6):1019-1024. Epub 2013 Aug 23.,Li J, Yu M, Xiao Y, et al. Mol Clin Oncol. 2013 Nov;1(6):1019-1024. Epub 2013 Aug 23.,Sequential treatment of superior vena cava syndrome caused by of NSCLC with vascular stenting and iodine-125 implantation,评估血管内支架放置术24h后序贯CT引导下碘125粒子植入术治疗NSCLC引起的上腔静脉压迫综合征（SVCS）的有效性及可行性,Xiao L, Li Z, Wu L,et al. Technol Cancer Res Treat. 2009 Aug;8(4):281-7.,Xiao L, Li Z, Wu L,et al. Technol Cancer Res Treat. 2009 Aug;8(4):281-7.,病例介绍,病例1,男，43岁，咳嗽、咯痰、右侧胸背部疼痛3个月肺穿刺病理：肺鳞状细胞癌，骨扫描：8-10后肋骨转移。,2011-10-10行I-125粒子植入同时GP方案化疗4周期,半月后复查2011-10-27,4月后复查2012-2-22,病例2-女性，50岁，肺腺癌,粒子植入后,1个月后,3个月后,8个月后,病例3：食道鳞癌放疗+6次化疗后未缓解,125I粒子植入术后,2个月后（2月前同时行食道支架）,病例4：男，73岁，右肺鳞癌,1个月后，肺不张,3个月后，肿块缩小，肺复张,6个月后,病例5：男性，61岁，左肺门软组织影，经电子支气管镜活检，病理诊断：低分化癌,粒子植入,1月后复查,4个月后复查,病例6：男性，65岁，左肺小细胞癌,1月后复查,4个月后复查,1年半后,病例7：男性，41岁，小细胞癌侵犯纵膈,CT引导下穿刺,粒子植入术后,2个月后,8个月后,1年2个月后,病例8：食道癌术后转移,2个月后,病例9：,1个月后,半年后,病例10，肺鳞癌，气管狭窄,气管支架植入+放射性粒子植入3个月后,10个月后,病例11，肺鳞癌,1年后,4年后,3D打印模板引导植入,并发症,1.气胸少量气胸，患者无症状时，可继续观察。当肺压缩量超过30%时，患者症状严重时，一般需置放胸腔闭式引流。2.出血肺出血：应用止血药物（垂体后叶素、血凝酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）静推或静脉滴注处理，必要时可行支气管动脉栓塞。血胸：主要原因为穿刺针损伤肋间血管、胸廓内动脉、肺内血管，血液沿针道流入胸腔。如出血量较大（500mL），此时应迅速补充血容量，必要时行动脉造影明确责任血管，栓塞出血动脉，密切注意血压、脉搏变化，同时加快补液速度。3.粒子移位和迁移：粒子在术后可发生移位，迁移至远端细支气管、脱落游离至胸腔，可严密观察。4.感染：及时抗感染治疗。5.局部放射性肺炎及放射性肺纤维化。6.其他少见并发症：如肺栓塞、空气栓塞、针道种植、神经损伤等，需个别特殊处理。,术中注意事项,注意患者舒适体位。植入时插针和粒子植入尽量一次性完成，调整时尽量避免气胸，影响操作。复杂和大病灶要控制插针数量，可分次完成进针，以免影响术中各针位置的影像判断。大血管周围病灶穿刺不追求一次到位。下肺部小病灶注意呼吸控制。退针注意深度均匀。可以全麻或者局麻，局麻药要控制总量。适当使用镇痛镇静药。,125 I 粒子放射源活度小，射程短，易防护，对周围正常组织的损伤小，很少发生放射性食管炎、放射性肺炎等并发症，使之优于普通外照射治疗，联合化疗，可以明显提高患者的治疗缓解率，提高生存质量。,总 结,谢谢,