肺癌的影像学诊断ppt课件.ppt

肺癌的影像学诊断,邓宝忠辽宁省中医院医学影像诊断中心,肺癌的定义：,肺癌是发生于多种上皮组织的恶性肿瘤，分为原发和继发。,原发肺癌的分型：,原发的按生长部位又分为中央型、周围型及细支气管肺泡癌。,按原发肺癌的原发部位分型：,中央型肺癌原发于主支气管（三级支气管以内），以肺门区形成肿块，伴支气管阻塞为特征。 周围型肺癌原发于小支气管（三级支气管以外），以肺实质内形成肿块、结节，呈实质性、浸润性生长。 细支气管肺泡癌原发于呼吸性细支气管及肺泡上皮，以单发结节、多发结节及渗出性病变方式生长。,中央型肺癌,中央型肺癌 原发于主支气管（三级支气管以内），在肺门区形成肿块。,病理,中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。,病理,按生长类型分为：1.管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。2.管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。3.管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。,临床表现,1、咳嗽：以刺激性干咳多见。2、血痰：多为血丝痰，间断性，也可咯血。3、胸痛：一般较轻。4、发热：热度多不高，为癌组织坏死、毒 素吸收所致。,临床表现,5、转移症状： 转移部位不同，临床症状也不同，如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压症状等。,X线表现：,癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。,X线表现：,癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌出现典型横“S”征。,右中央型肺癌伴右肺上叶肺不张横“S”征象。,右上叶肺不张横“S”征象,右肺中叶肺不张：,左肺以斜裂为界分上叶和下叶,左上叶肺不张时表现为左上叶肺收缩和下叶代偿性肺气肿,不张的上叶向前、向上和向内移位，下叶背段可达肺尖区。,左侧全肺不张： 显示左肺野完全不透亮呈毛玻璃样改变，左侧胸廓内陷，左侧主支气管截断，为管内癌肿阻塞所致。,各个大叶性肺不张示意图,X线表现：,癌组织主要向支气管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠 规则。右侧者可示肺门角消失。,右肺中央型肺癌显示右肺门区圆形肿块阴影，边缘呈分叶状。病理：腺癌,X线表现：,支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。,左侧中央型肺癌-支气管体层片、显示左主支气管壁增厚、管腔变窄（黑箭头）。,X线表现：,支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。,支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损（黑箭头）。,CT表现：,肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。,肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性肺炎。,右肺门肿块影边缘不规则，其间见钙化影。,CT表现：,肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。,肿块与不张肺相连，形成反“S”状边缘。,中央型肺癌伴右肺下叶肺不张体积缩小、密度增高并向脊肋部贴近。,右肺中央型肺癌伴右肺上叶不张，右肺上叶体积变小、密度增高的帆影征。,右肺下叶次全不张其内见通气支气管（箭头）。,CT表现：,中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。,增强显示肿块略有强化，密度不均，强化程度明显低于邻近的左肺动脉。术后病理为低分化鳞癌。,肿瘤形成较大左肺门肿块，增强后明显血管强化而肿块不完全强化。,左肺门肿块、纵隔淋巴结肿大，增强后明显。,纵隔淋巴结肿大，增强后明显的对比。,纵隔淋巴结肿大的标准： 文献上大多数认为15mm为肿大，临床一般把超过12mm 定为淋巴结肿大标准。 （正常时淋巴结CT扫描片上不显示！）,纵隔内多数淋巴结肿大。,MRI检查：,MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似 ，在某些方面优于CT。但有些方面又不如CT。 如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（5mm）方面又远不如薄层CT。 在钙化灶显示方面也很困难，且MRI易受呼吸伪影干扰，一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带入磁场。 因此，病情危重或严重呼吸困难者，一般不宜选用MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁忌证。,MRI检查只适用如下几种情：,1、临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；2、疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；3、了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。,MRI表现：,受累支气管呈鼠尾状狭窄，甚至完全闭塞。正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。,MRI表现：,肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于CT。MRI检查易于发现纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像清楚显示隆突下、主-肺动脉窗等处肿大淋巴结。与CT相同，MRI判断淋巴结增大的标准为大于15cm，同样也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大。,右肺中央型肺癌MRI横断面T1加权显示右肺门肿块呈等信号。,MRI冠状面T1加权显示隆突下肿大淋巴结显示清。,鉴别诊断,中央型肺癌形成较大肺门肿块，合并肺不张、阻塞性肺炎或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时，诊断并不困难。但当肿瘤较小，沿支气管壁生长时，难与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查。,周围型肺癌,周围型肺癌解剖图及X线平片显是肺内肿块。,病理,周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见。,临床表现,可有咳嗽、咯痰带血丝表现。,X线表现：,癌瘤早期、瘤体较小，可呈小片状密度增高影，密度不均匀，边缘不清，易误诊。癌瘤早期，瘤体较小，亦可呈小结节状。此阶段难以确认。若随访结节进行性增大有可能识别。,X线表现：,瘤体直径达12cm者，边缘多清楚，分叶可不明显，甚至部分边缘欠清。瘤体直径大于3cm者则呈边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，呈分叶状。分叶征虽非肺癌独有，但仍不失为有价值之征象。,右肺周围型肺癌胸片显示右肺中上野一个边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，分叶状。,左肺周围型肺癌，胸片显示左肺中野一肿块阴影，外边缘与侧胸壁相连接。（手术证实）,X线表现：,瘤体边缘可出现细小毛刺，使其呈毛糙状，以腺癌多见。空洞以偏心性，壁厚而不规则，无或少有气液平面为特征。但也可见壁薄似囊肿。,X线表现：,周围型肺癌晚期可发生肺门、纵隔淋巴结转移及膈神经受累等。双原发肺癌少见。同时发生的双原发者更为少见。可以同型，亦可不同型。,CT表现：,1、孤立性结节及肿块： 周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。,肺窗显示左肺上叶圆形肿块影，边缘分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。,右肺周围型肺癌-CT平扫肺窗显示肿块周边有不规则分叶状改变，与侧胸壁胸膜相连。,周围型肺癌，肺窗显示肿块明显呈分叶状、周边毛刺状改变。,肺透明化软件处理显示肺内肿瘤,周围型肺癌三维制作显示分叶肿块及周边毛刺状改变。,周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块,周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块,周围型肺癌三维显示分叶状肿块改变。,CT表现：,2、形态欠规则： 由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。 肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶。,肺内结节内小泡征 。,肿瘤边缘呈分叶状。,肺内肿瘤边缘呈分叶状。,CT表现：,3、边缘欠光滑： 主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的。,CT表现：,4、“肺血管集束征” 周围型肺癌有丰富的供血滋养血管，常见有一支、数支血管与肿块相连。,肿块近心侧可见与肿块相连的“肺血管集束征”。,肿块近心侧见与肿块相连的“肺血管集束征”,肿块近心侧可见与肿块相连的“肺血管集束征”,CT表现：,5、胸膜凹陷征： 表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形。,连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形，为胸膜凹陷征。,连接肿块外缘与胸膜间的线状影。,CT表现：,6、肿块密度及增强： 平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度，CT值3050Hu之间，增强后大多数明显强化，CT值差30Hu。 肿块内有厚壁空洞，空洞内壁有结节阴影向腔内凸出。,周围型肺癌，纵隔窗显示软组织密度肿块。CT值37.29Hu,周围型肺癌（手术证实） 显示肿块与胸壁呈锐角相接。显示肿瘤供血管入口。,肿块内有厚壁空洞，空洞内壁结节状向腔内凸出。,肿块内有厚壁空洞，空洞内壁结节状向腔内凸出。,周围型肺癌X线模式图,分叶状、棘状突起、凹脐征、短毛刺、小泡征、癌性空洞、胸膜凹陷征等。,MRI表现：,MRI检查对肺内小结节的显示不及CT，仅能发现直径约1.0cm以上的结节。较大周围型肺癌常呈分叶状肿块，T1加权像为中等信号，强度等于或略高于肌肉，而在T2加权和质子密度像上，信号强度增加，且内部信号常不均匀。较大肿瘤中心常有坏死、液化，其T1和T2值均延长。,MRI表现：,对于肿块边缘毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征、细支气管征等细节的显示，MRI检查不及CT。由于叶间裂、肺段确定困难，故MRI对于肿块的定位诊断也不如CT。肺门和纵隔淋巴结转移时，MRI检查易于发现肺门、纵隔淋巴结增大。当肿瘤侵犯胸壁时，尽管MRI检查对肋骨破坏显示有一定限度，但由于肿块、肌肉、脂肪信号不同而易于发现胸壁受侵。,左周围型肺癌MRI横断面T1加权肿块呈等信号。,左肺周围型肺癌MRI冠状面T1加权示左上肺后方软组织肿块，其信号均匀，高于肌肉组织。,左肺下叶肺癌T1加权肿块等信号，T2加权肿块略高信号。,右肺上叶肺癌T1加权肿块等信号，T2加权肿块略高信号。,鉴别诊断 需与结核瘤、炎性假瘤、肺错构瘤、寄生虫病、肺隔离症等进行鉴别。,胸片示左锁骨下直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜所环绕，上端包膜有粘连的现象，周围有卫星病灶。,左上肺结核瘤,胸片示右下肺野肿块影，密度均匀，轮廓清楚光滑。,右肺炎性假瘤,肺窗显示右肺上叶见4.0 x3.0cm卵圆形肿块阴影，其边缘模糊、呈锯齿状。,炎性假瘤,同一病例纵隔窗显示肿块中心呈低密度，其CT值14.1Hu，周边呈软组织密度，没有壁结节。,爆米花征是肺错构瘤的特征性表现，但不多见而且不是肺错构瘤所独有。,局部点片示右下肺有一团块阴影，中间密度较高，边缘淡而模糊，痰内找到肺吸虫卵。,肺吸虫病,CT示左下叶后基底段团块状影，密度较均匀，边界清楚。团块灶有不均匀强化，中心有不规则低密度区，并可见一线状强化血管影自主动脉前壁伸至病灶。,（同一病例） 支气管造影显示支气管树不与病灶相通。,左下肺隔离症,细支气管肺泡癌,病理 细支气管肺泡癌系起自于呼吸性细支气管及肺泡上皮的恶性肿瘤。,临床表现 可有咳嗽、咯痰带血丝等临床表现。,X线表现：,单发结节，多难与周围型肺癌区别。CT检查、断层检查发现“空泡征”，有诊断价值。,肺内单发结节内发现“空泡征”。术后病理证实：细支气管肺泡癌(腺癌)。,体层摄影显示肿块边缘呈细小毛刺，密度不均，其间见多个小的透亮区。病理证实为细支气管肺泡癌，肿瘤内部都为结节状的癌组织聚集而成。,X线表现：,多发结节（广泛型），其结节多较粟粒结节为大，分布可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐渐蔓延至全肺。,细支气管肺泡癌（广泛型）两肺广泛分布的粟粒性结节阴影，右肺病变较为密集融合改变。,细支气管肺泡癌广泛型）两肺广泛分布的粟粒性结节阴影。,X线表现：,渗出性病变，单一照片确诊较难。上肺野者误诊为肺结核；下肺野者误诊为肺炎。但抗炎或抗结核治疗均不能控制临床症状的发展及X线病灶的进展。,细支气管肺泡癌（结节型）显示右上肺第二前肋间病变阴影淡，轮廓模糊。,CT表现：,多灶型表现两肺、一侧肺或某一叶多发病灶，大小不一，呈弥漫结节、团块状或片状影。,肺窗显示双肺散在粟粒结节状、斑片状高密度阴影。,细支气管肺泡癌（广泛型）肺窗示两肺弥漫分布结节状、斑片状高密度阴影。,CT表现：,单发结节型，常位于肺外围或胸膜下，呈结节状或不规则形，其内有“含气细支气管征”或“空泡征”，病变周边可有“肿瘤供血管进入”。,左肺上叶后段区（肺窗）见一不规则结节状阴影，分叶状边缘，近心侧见肿瘤供血管进入。,同一病例结节状病灶内见“空泡征”，纵隔内见淋巴结肿大、融合，但密度均匀。,CT表现：,病变也可累及整个叶、段。其内有多发大小不等含气空腔；也可呈均一实变，内有“含气支气管征”，管壁不规整，僵硬和扭曲。,纵隔内见淋巴结增大，部分肺结节内含有小的空腔。痰检证实为细支气管肺泡癌。,CT表现：,以上各型均可合并有肺门和纵隔淋巴结增大。,右肺门增大，呈多结节融合状改变。,纵隔内多组淋巴结肿大，且有融合状改变。,鉴别诊断,单发结节型细支气管肺泡癌诊断困难，难与其他孤立性肺结节病变如结核瘤和其他良性肺肿瘤鉴别；,鉴别诊断,多发结节型应与其他多发结节性病变如尘肺、血行播散性肺结核鉴别，痰检和临床症状有助鉴别。,矽肺CT平扫肺窗显示两肺散在大小较为一致的小结节影，密度较高。边界清楚。,急性血行播散型肺结核胸片显示两肺野布满密集的粟粒样致密阴影，肺纹理全被掩盖。 CT平扫肺窗示双侧中下肺野密布粟粒样病灶。大小、密度、分布均匀。,鉴别诊断,当病变局限某一肺叶或肺段时，如有多发空腔，需与纤维空洞型肺结核鉴别。,慢性纤维空洞型肺结核胸片显示右上肺叶部分萎缩，夹杂大量索条状纤维阴影，不规则空洞和结节状病灶。左上肺叶明显萎缩，呈纤维不张现象。两侧中下肺野代偿性肺气肿。两肺门上移，右下方肺纹理垂柳状改变。,鉴别诊断,若为均一实变，应鉴别病变包括肺炎，肺梗塞等。,右上大叶性肺炎实变期胸片正位显示实变区下缘为水平裂。侧位显示实变区呈扇形。,肺梗塞胸片显示右下肺外带楔状增密阴影，基底与胸膜面邻接，尖端指向肺门，边缘不甚清楚。,肺继发（转移性）癌,转移癌按其来源途径分为：,一、血行播散；二、淋巴道转移；三、邻近器官直接侵犯。,病理 很多部位的恶性肿瘤在晚期多可转移到肺部，按其来源途径分为：血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯等。 以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。,临床表现 肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。 大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。,X线表现：,一、血行转移 依发生机率依次为绒癌、乳癌、骨肉瘤、胃癌、肾癌及其他恶性肿瘤。,X线表现：,单发结节及肿块，边缘清楚，密度均匀。与原发肺癌鉴别困难。多发结节，直径几毫米至数厘米不等。边缘多清楚、密度均匀。多发片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。多发粟粒结节，其大小往往比粟粒结核之结节要大，约3-5mm。少数转移瘤可发生空洞。除上述表现外，尚可累及胸膜出现胸水或骨质破坏等。,两肺血行性转移癌-原发灶来自肾上腺，胸片显示两侧肺野分布多个大小不等的结节状阴影，边界清晰。,两肺血行性转移癌-原发灶来自结肠，胸片显示两侧肺野分布多个大小不等的结节状阴影，边界清晰。,两肺内转移癌显示两肺野分布多个大小不等的片块状阴影，边界木模糊不清。,CT表现：,肺转移癌通常位于肺野周围部， 67%见于胸膜下， 25%发生在肺野外1/3。多数肺转移癌呈结节状，可自粟粒大小至直径5cm。多发是肺转移癌特征，在多发肺结节中，转移癌占70%80%。,左下肺转移癌平扫肺窗显示左下肺边缘肺野一小结节状高密度阴影。,肺转移癌双肺内多发高密度大小不等结节阴影。,肺转移癌双肺内多发高密度大小不等肿块阴影。,肺转移癌双肺内多发高密度大小不等片块状阴影。,CT表现：,转移瘤密度均一，呈软组织密度，有5%转移瘤发生坏死而密度不均匀，甚至形成空洞。偶见转移瘤钙化，多为骨肉瘤、软骨肉瘤或粘液性结肠癌转移。肺小叶间隔不规则增厚，呈结节状或串珠状，见于肺野外1/3。,MRI表现：,对肺周围部及胸膜下小转移结节的显示MRI检查不及CT，但对肺门附近之结节，由于流空效应，MRI检查易于显示。T1加权像，表现为肺内单发或多发结节状肿块，信号强度近于或高于肌肉。T2加权像，其信号强度有所增高。,左上纵隔淋巴结转移癌-原发灶为鼻咽癌。MRI冠状面T1加权像显示左上纵隔主动脉旁软组织肿块，信号均匀高于肌肉组织。,X线表现：,二、淋巴转移 淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结肿大为特征。多见于胃癌和乳腺癌。 淋巴结增大轻微者识别困难。此外，若肺部或其他部位恶性肿瘤，合并淋巴结炎症性病变者，虽能确定淋巴结增大，但定性困难。,X线表现：,癌性淋巴管炎为肿瘤在淋巴管内生长，而肺内淋巴管主要位于小叶中心、小叶间隔。自肺门向外呈放射状不规则索条状阴影，沿索条影可见细微的小串珠状致密阴影。,两肺淋巴性转移癌显示双侧肺门淋巴结肿大，肺纹理增强，伴有大量的细条影及小点结节阴影。,CT表现：,支气管血管束不规则或结节状增厚，呈串珠状改变。小叶间隔不规则增厚，呈多边形表现，小叶中心有点状致密影。可并有肺门淋巴结增大，以单侧为主。,X线表现： 三、邻近肿瘤直接侵犯1.纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。2.CT和MRI可以显示肺内转移灶与原发灶的关系和肋骨及胸膜的侵犯情况。,鉴别诊断,肺转移癌的主要鉴别点是： 变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。有时可缩小或消失。,鉴别诊断,癌性淋巴管炎需与结节病鉴别。前者多为单侧性病变或限于某一叶、段，而结节病通常为双侧性。小叶间隔不规则增厚也主要见于癌性淋巴管炎。,谢 谢 ！,