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    肱骨近端骨折分型及治疗ppt课件.ppt

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    肱骨近端骨折分型及治疗ppt课件.ppt

    1,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折分型及治疗,外二科 韩增高,背景,肱骨近端骨折(PHF)占全身骨折的5%,常见于骨质疏松的老年患者,随着人口老龄化,其发生率有逐渐增加的趋势。多数PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折,约占老年(大于等于65岁)骨折的10% 【Baron,1996】。,2,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端血供特点,3,红河州第四人民医院外二科,肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应,主要从前外侧进入。来自旋肱前动脉发出前外侧 动脉的分支弓形动脉。另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。,肱骨近端解剖特点,4,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折Neer分型,Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端(关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈)相互移位程度分6个基本类型,移位1 cm或成角 45,否则不能认为是移位骨块。,5,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折Neer分型,要素: 部位 骨折关系: 数目 1、2、3、4 距离:1cm 是否移位: 成角:45,6,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折Neer分型,肱骨头,大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位1cm或成角45则定义为一个骨折块。否侧不能认为是移位骨块。,7,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折Neer分型,8,红河州第四人民医院外二科,根据四部分的关系分为: 未移位骨折(一部分骨折) 二部分骨折 三部分骨折:坏死率17% 38% 四部分骨折:坏死率33% 56% 肱骨头劈裂骨折,肱骨近端骨折Neer分型,9,红河州第四人民医院外二科,根据骨折部位分为: 型:未移位骨折 型:解剖颈骨折 型:外科颈骨折 型:大结节骨折 型:小结节移位骨折 型:肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位,肱骨近端骨折Neer分型,10,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折Neer分型,11,红河州第四人民医院外二科,未移位骨折(一部分骨折)肱骨近端骨折多为此类型,只要肱骨近端的骨折块移位1cm或成角 45,无论骨折线是否多个部分,均为一部分骨折,肱骨近端骨折Neer分型,12,红河州第四人民医院外二科,二部分骨折 外科颈骨折 解剖颈骨折 单纯大结节骨折 单纯小结节骨折,肱骨近端骨折Neer分型,13,红河州第四人民医院外二科,三部分骨折外科颈骨折 大结节骨折外科颈骨折 小结节骨折,肱骨近端骨折Neer分型,14,红河州第四人民医院外二科,四部分骨折骨折累及上述四部分,外科颈、大结节骨折、小结节骨折。为肱骨近端骨折的严重类型。Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型:外翻压缩型骨折:其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好,肱骨头的血运破坏相对较少,肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。肱骨头劈裂骨折,肱骨近端骨折AO分型,15,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折治疗,16,红河州第四人民医院外二科,一、保守治疗适用于 1、单纯大结节,移位 1cm或成角 45 2、单纯外科颈骨折,成角 45,易于复位 复位后可以采用人字石膏固定 复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动,肱骨近端骨折治疗,17,红河州第四人民医院外二科,二、手术治疗 适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折内固定手术(微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定)人工关节置换(半肩置换或反肩置换),肱骨近端骨折治疗,18,红河州第四人民医院外二科,二部分骨折(单纯大结节骨折) 1、如大结节移位5mm,可考虑闭合复位后石膏固定; 2、如合并肩关节前脱位,则应手法复位,此中情况下,移位的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位; 如复位不良,多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙,此时手术治疗十分必要。,肱骨近端骨折治疗,19,红河州第四人民医院外二科,二部分骨折(外科颈骨折)如肱骨近端与骨干完全分离,闭合复位不成功应采取手术治疗,肱骨近端骨折治疗,20,红河州第四人民医院外二科,四部分骨折手术治疗预后较其他类型差,远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高肩关节置换,肱骨近端骨折内植物趋势,21,红河州第四人民医院外二科,Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则,手术方式,一、经皮穿针内固定:适应症:此技术相对微创,发生骨坏死的几率相对较小,但稳定性不足,技术要求高,可用于不稳定的两部分外科颈骨折,也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。,22,红河州第四人民医院外二科,该技术一般需要患者具有较好的骨密度,粉碎程度轻,结节完整,内侧壁支撑好,患者具有较好的依从性。并发症:畸形愈合(28%)固定针移位或松动针道感染肱骨头坏死神经血管损伤,23,红河州第四人民医院外二科,二、锁定钢板内固定,24,红河州第四人民医院外二科,手术体位:沙滩椅位,25,红河州第四人民医院外二科,手术入路: 1、胸大肌三角肌入路:入路时需分开三角肌与胸大肌,切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜,将短头拉向内侧,再切开肩胛下肌与关节囊,此入路解剖复杂,须注意保护头静脉、肌皮神经,且对外侧显露困难。-黄强,姜春岩。肱骨近端骨折。见:荣国威,王承武主编.骨折【M】北京:人民卫生出版社,2004.549-563,26,红河州第四人民医院外二科,2、三角肌前内侧入路:三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3,从前、外、后三面覆盖肩关节,远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆,本入路仅涉及三角肌前内侧部分,此处肌纤维相对平行,之间无分隔,很容易纵向钝性分开。-杨铁毅,张岩,刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):402-403,27,红河州第四人民医院外二科,钢板放置理想位置:钢板近端距离大结节定点5-8mm,结节间沟后方4-6mm。,28,红河州第四人民医院外二科,容易犯的错误过分显露骨折端破坏骨折块的血供;肱骨头骨折块复位不佳;钢板位置太高,导致肩峰撞击;钢板位置太靠后,使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合;钢板太偏前,累及旋肱前动脉升支,激肱二头肌长头腱;最初选择的螺钉太长,导致螺钉穿出进入关节;,29,红河州第四人民医院外二科,锁定螺钉太短,对肱骨头骨折块没有足够把持力;在肱骨头内应用自攻自钻螺钉,在骨折愈合过程中,螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质;锁定螺钉位置不佳,导致钢板与螺钉头的锁定失败;没有很好的重建内侧支撑,导致继发性复位丢失或内固定断裂;骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少(仅用3.5mm标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉),导致钢板与肱骨干分离,内固定失效。,30,红河州第四人民医院外二科,三、髓内钉固定优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强,桡神经损伤可能性小,不足之处在于稳定性不够而不能进行早期功能锻炼和理疗。适应症移位以及不稳定的二部分骨折,三部分骨折和四部分骨折;涉及肱骨干的近端骨折。禁忌症稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折;肱骨头劈裂或粉碎性骨折;存在严重基础疾病,局部软组织感染。,31,红河州第四人民医院外二科,Multiloc髓内钉,32,红河州第四人民医院外二科,Nijs教授通过临床研究及结合文献回顾发现, Multiloc髓内钉具有生物力学优势,发生并发症的概率要明显低于使用锁定钢板。,33,红河州第四人民医院外二科,四、肩关节置换适用于:肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂。尤其是严重骨质疏松患者,骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者,及三部分骨折伴脱位。,34,红河州第四人民医院外二科,35,红河州第四人民医院外二科,36,红河州第四人民医院外二科,术后康复,37,红河州第四人民医院外二科,小结,肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展,钢板固定已不是唯一选择;髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视,应用也越来越多;对于新技术的应用,应严格掌握其适应症及禁忌症;综合评估患者具体情况,选择合适的内置物治疗。,38,红河州第四人民医院外二科,谢谢!,39,红河州第四人民医院外二科,

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