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肠内营养简析读危重症患者的营养支持,1.书籍简介,2.概念定义,3.临床应用,4.注意事项,5.参考文献,书籍简介,Synopsis,PARTONE,书籍简介,危重症患者的营养支持是人民卫生出版社2008年2月1日出版的图书，作者是蒋朱明。该书回顾了危重症患者机体代谢的改变，讨论了其营养需要及特殊营养物1，涵盖了危重症患者营养支持各个层面的相关问题，概括了不同生命周期独特的营养需求，并且详述了危重症患者所患疾病本身以及相关并发症的营养问题2。书中还包含各种专业问题，如伦理学和经济学问题，以及大量最新的参考文献、方案、图表和病例报告。,图书介绍,概念定义,Definition,PARTTWO,肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式3。以保证患者能摄入足够蛋白质与热量。使用与否决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能4。 肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管5。原则：当肠胃功能允许时，应首选肠内营养。,定义,优势,全面、均衡，符合生理 提供足够的能量 提供安全平衡完全的营养素和微营养素 提供正常生理所需的多种膳食纤维和谷氨、酰胺 营养物质经门静脉系统吸收，有利于蛋白质合成和代谢调节，避免从体循环释放含氮废弃物6,维护胃肠道功能 维持胃肠道结构与功能的完整 保护肠粘膜屏障，防止细菌易位 维持消化液和消化道激素的分泌，保护肝脏功能 刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能7,保护肝脏功能 营养物质经门静脉系统吸收，维持营养物质正常的代谢过程 维持胆汁的正常排泄，维持正常的肝肠循环 改善肝脏的血供和营养 保护肠黏膜屏障，防止肠源性毒素通过血液进入对肝脏的损害8,优势,提高机体免疫力改善病人营养状况,提高免疫力保护肠黏膜屏障，防止细菌因易位造成的肠源性感染刺激胃肠道分泌免疫球蛋白,降低高分解代谢减轻应激病人肠缺血，降低分解代谢激素和细胞因子水平，缓解高分解代谢促进机体蛋白质的合成改善氮平衡,经济又安全减少临床并发症 降低死亡率缩短病人住院时间，降低医疗费用避免肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管性脓毒症等9,临床应用,Application,PARTTHREE,适应与禁忌,适应症,凡有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持10。包括：1.吞咽和咀嚼困难。2.意识障碍或昏迷致无进食能力。3.消化道适疾病稳定期，如消化道瘘.短肠综合症.炎症性肠病和胰腺炎等。4.高分解代谢状态，如严重感染.手术.创伤及大面积烧伤的病人。5.慢性消耗性疾病，如结核.肿瘤等。,禁忌证,1.肠梗阻。2.消化道活动性出血3.腹腔或肠道感染。4.严重腹泻或吸收不良。5.休克。,分类及选择,非要素膳,非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，可分为均浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳。,特殊膳,特殊应用膳食是指专为莫些特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，所配制的饮食，如婴儿用膳食，肝、肾功能衰竭病人。,不完全膳,组件膳食也称不完全膳，仅以某种或某类营养素为主，它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。,要素膳,要素膳是单体物质氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物值和维生素的混合物11。,治疗方法,一、经鼻胃管常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点：简单易行。缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。12二、经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加。缺点：喂养开始阶段，营养液渗诱压不宜过高。,治疗方法,三、胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压。适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。四、经皮内窥镜引导下胃造口管PEG13指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管。适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。,并发症,（一）胃肠道并发症 腹泻 腹胀、恶心、 呕吐、胃潴留,（二）代谢并发症 水和电解质平衡紊乱 高血糖、低血糖 维生素缺乏 必须脂肪酸缺乏 肝酶谱异常,（三）感染并发症 营养液被污染 滴注容器或管道污染 吸入性肺炎,（四）置管并发症 经鼻置管：鼻翼部烂，咽喉部溃溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等 胃造口：胃内容物漏出，造成腹腔感染，造口处出血 空肠造口：造口管周围渗漏、梗阻,注意事项,Attention,PARTFOUR,防误吸措施,1、鼻饲前应确保胃管位置正确，及时观察有无移位、脱出。2、鼻饲时床头抬高30-45，鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流；有气管切开者，鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔，吸痰管不宜插入过深14。,3、尽量采用连续灌注。4、每4h检查一次胃残液量，文献报道最大残留量为60-150ml，常用的胃残留量为EN流速的1.5-2.0倍。5、对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用鼻空肠置管。6、彻底清理呼吸道。7、适当应用抗生素和皮质激素。,严密监测患者水，电解质变化预防喂养管堵塞经喂养管给药前后应冲洗导管无菌配方，浓度正确营养制剂温度适宜注意观察病人的反应，早期发现早期处理,肠内营养护理,输注管道使用后应冲洗，24h更换一次发现有导管位置改变时，可用X线检查经常评定患者营养状况输注过程中患者取30-45度体位正确调节速度心理护理,参考文献,Documentation,PARTFIVE,1 姚利秀，侯亚红，郭俊玲，危重症患者肠内营养支持治疗的临床护理N ，武警后勤学院学报：医学版， 2016 ,11。2 王中平，王健，王帅，危重症患者的营养支持评定J，中华胃肠外科杂志，2010。3 宋兰兰，肠内营养的护理J ，工企医刊， 2013，2。4 刘鹏，王吉丽，戴春玉，浅谈肠内营养病人的注意事项和护理方法J，哈尔滨医药，2013。5 陈玄，危重病患者肠内营养的并发症原因分析及护理J，临床合理用药杂志，2012。6 侯辉，胃肠术后早期肠内营养支持治疗的临床应用J，中华医药学杂志，2003，04 。7 陈兴爱，危重症患者肠内营养测定胃残留量研究进展J，齐鲁护理杂志，2015。,参考文献,8 鱼晓波，夏强，肝移植术后不同营养方式对肠道细菌易位发生的比较J ，国际移植与血液净化杂志， 2004。9 胥子玮，-3脂肪酸在改善成人肠外营养所致肝损害中的作用Z，南京大学，2010。10 宋兰兰，肠内营养的护理J ，工企医刊， 2013，2。11 张娟娟，重症患者肠内外营养的研究进展J，中国保健营养旬刊，2013。12 刘威荣，“复尔凯”鼻胃管与普通鼻胃管在管饲法上减少食物返流的效果观察J，当代护士(中旬刊)，2005，10。13 刘全芳，马建青，内镜下经胃造口管行空肠营养管置放术J，肠外与肠内营养，1997。14 常美兰，机械通气患者鼻饲时体位改变的比较J，基层医学论坛，2009，32。,参考文献,THANKS,
